蔡麗娜,李嘉琪,鄭恒宇,左俊燾,孫蜓,謝業(yè)花,徐瑤,葉向紅

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 普通外科,江蘇 南京 210002;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院 研究生院,安徽 蚌埠 233030)

口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements,ONS)是指經(jīng)口攝入碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、各種微量元素等,作為日常飲食的額外營養(yǎng)補(bǔ)充[1],廣泛應(yīng)用于各類急性、慢性疾病患者[2]。依從性是指個(gè)人服藥、遵循飲食和/或執(zhí)行生活方式等行為,與衛(wèi)生保健提供者的建議相一致的程度[3]。儲(chǔ)亞琴等[4]對結(jié)腸癌患者術(shù)后ONS攝入量進(jìn)行評估,36.07%的患者未達(dá)到目標(biāo)攝入量的50%。Lidoriki等[5]研究顯示,僅35.9%的上消化道腫瘤術(shù)后患者服用了所有規(guī)定的補(bǔ)充劑。ONS依從性是ONS治療效果的重要影響因素,ONS依從性差會(huì)導(dǎo)致體重降低、肌肉質(zhì)量損失、感染、壓力性損傷、傷口和骨折愈合慢等[6-7]。因此,提高ONS依從性,達(dá)到營養(yǎng)治療效果至關(guān)重要。本研究通過總結(jié)歸納患者ONS依從性管理的相關(guān)證據(jù),為醫(yī)療衛(wèi)生保健人員提高患者ONS依從性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心PIPOST工具提出循證問題。目標(biāo)人群(P):住院患者;干預(yù)措施(I):提高ONS依從性的干預(yù)措施;專業(yè)人員(P):醫(yī)護(hù)人員、患者及其照護(hù)者;結(jié)局(O):住院患者ONS的依從性、營養(yǎng)狀態(tài)的改善情況;場所(S):綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等;類型(T):指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)JBI證據(jù)總結(jié)注冊平臺(tái)注冊(ES20232404)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型[8],檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2024年1月。以“口服營養(yǎng)補(bǔ)充/口服營養(yǎng)支持/口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑/口服營養(yǎng)/依從性”為中文檢索詞;以“oral nutritional supplements/oral nutrition supplementation/oral nutrition supplement/oral nutrition support/ONS/compliance/adherence”為英文檢索詞,在美國國立指南庫、國際指南網(wǎng)、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):住院患者且年齡≥18歲;提高ONS依從性的研究;研究類型為指南、臨床實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià);中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):會(huì)議論文、學(xué)位論文、信息不全、無法獲得全文的文獻(xiàn);文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為C級。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[9]對指南進(jìn)行評價(jià);專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià)和隨機(jī)對照試驗(yàn)分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章、系統(tǒng)評價(jià)評價(jià)工具[10]進(jìn)行評價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 由2名接受過循證培訓(xùn)的研究者根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)專家共識(shí)和系統(tǒng)評價(jià),4名研究者評價(jià)指南。研究者間獨(dú)立評價(jià),當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí),則由第3名研究者評判,決定最終是否納入。若納入的證據(jù)相互沖突矛盾,則遵循最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)、高質(zhì)量、循證證據(jù)優(yōu)先的原則,納入最佳證據(jù)。

1.6 證據(jù)匯總及分級 由2名研究者逐篇閱讀納入文獻(xiàn)全文,圍繞口服營養(yǎng)補(bǔ)充依從性管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行證據(jù)提取,其他研究者共同參與文獻(xiàn)的翻譯、討論。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[11]對納入的證據(jù)進(jìn)行分級,共5個(gè)等級(Level1～Level5),級別越高研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn),證據(jù)的質(zhì)量越高。證據(jù)推薦級別包括A級推薦和B級推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 初步檢索共獲得文獻(xiàn)1231篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)355篇,閱讀題目和摘要進(jìn)一步剔除827篇,剔除研究類型不符、無全文、主題不符文獻(xiàn)后,最終納入14篇,包括指南3篇[2,12-13],專家共識(shí)5篇[1,14-17],系統(tǒng)評價(jià)6篇[18-23]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南評價(jià)結(jié)果 共納入3篇指南,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,見表2。

表2 指南評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)評價(jià)結(jié)果 共納入5篇專家共識(shí),4篇[1,14,16-17]在條目6的評價(jià)為“否”,1篇[15]均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)評價(jià)結(jié)果 共納入6篇系統(tǒng)評價(jià),5篇[18-20,22-23]在條目9的評價(jià)上為“否”,1篇[21]均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)匯總 見表3。

表3 證據(jù)匯總表

3 討論

3.1 評估ONS依從性 證據(jù)1～5為評估ONS依從性相關(guān)內(nèi)容。ONS依從性受多種因素的影響,醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施ONS治療過程中需全面、動(dòng)態(tài)評估。評估ONS患者是否達(dá)標(biāo),需綜合考慮食物和ONS制劑的總攝入量,食物頻率調(diào)查問卷[24]能夠計(jì)算各類膳食攝入量。目前較多研究評估ONS依從性的方法為實(shí)際攝入ONS的量(體積、熱量、份數(shù))/醫(yī)生開具的處方量(體積、熱量、份數(shù))×100%[18-19],也有研究[25]以量表的方式評估患者ONS依從性,但尚未得到廣泛應(yīng)用,今后需要大樣本的臨床驗(yàn)證檢驗(yàn)其科學(xué)性和實(shí)用性。不同年齡的患者應(yīng)采取不同的評估方式,老年患者記憶力差,以日記形式記錄ONS攝入量有利于醫(yī)護(hù)人員跟蹤隨訪[26]。

3.2 建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì),管理癥狀和疾病 證據(jù)6闡述了由醫(yī)師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士等組成的多學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)能夠在營養(yǎng)治療中發(fā)揮重要作用。喬慧等[27]研究顯示,通過建立多學(xué)科的營養(yǎng)支持小組能夠顯著提高ONS依從性,改善患者生活質(zhì)量。證據(jù)7～11可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癥狀或疾病管理,以保證ONS治療的順利進(jìn)行。存在口腔黏膜炎會(huì)因疼痛而導(dǎo)致經(jīng)口攝入量減少,使用表面麻醉劑能夠減少疼痛,增加經(jīng)口攝入量。惡心嘔吐癥狀影響ONS攝入,穴位按摩、聽音樂等非藥物干預(yù)有助于緩解癥狀[28]。因此,除藥物干預(yù)外,可進(jìn)一步探索非藥物干預(yù)對伴有惡心嘔吐的ONS患者的有效性。吞咽障礙的患者在進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)嗆咳甚至誤吸,進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食量的減少甚至中斷[14],在ONS制劑中加入增稠劑有利于順利吞咽,減少因誤吸導(dǎo)致的攝入量減少。

3.3 加強(qiáng)服用過程管理 證據(jù)12～14為ONS服用過程管理內(nèi)容。一項(xiàng)混合研究[29]的結(jié)果顯示,ONS制劑不符合患者口味時(shí),患者的依從性會(huì)降低。因此,開具ONS處方時(shí),應(yīng)充分考慮患者的口味與需求。能量密度≥2 kcal/ml時(shí),患者服用的ONS體積較小,因此依從性較高[18]。國內(nèi)推薦“3+3模式”[1-2]更多考慮避免進(jìn)食影響ONS服用,國外推薦與藥物輪次一同發(fā)放[22],ONS劑量小,更加容易服用。未來可在臨床工作中比較兩種管理模式的效果?；颊邎?bào)告在服用ONS時(shí),會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀[26],有研究[30]采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表評估ONS耐受性,但此表多用于管飼患者的耐受性評估。

3.4 提高社會(huì)支持,加強(qiáng)健康教育 證據(jù)15～16闡述了來自醫(yī)護(hù)人員和家屬的社會(huì)支持。在ONS治療過程中,醫(yī)護(hù)人員的悉心指導(dǎo)、監(jiān)督,家屬的鼓勵(lì),有利于ONS治療的順利進(jìn)行。證據(jù)17～18闡述了醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行健康教育時(shí),內(nèi)容須全面、完整。健康教育方式呈多元化,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對不同的患者采取合適的健康教育方式,以提高患者認(rèn)知,使其主動(dòng)參與ONS治療管理,提高患者ONS自我管理能力。