張婉竹,余培琳,余夢婷,米潔

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,重慶 400016)

機械通氣作為危重患者的重要救治手段,在重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit,ICU)的使用率高達73%[1]。但長期臥床的有創(chuàng)機械通氣患者通常會出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2],包括ICU獲得性衰弱、肌肉萎縮、墜積性肺炎等[3],降低了患者治療依從性及舒適度[4],嚴重者還可能出現(xiàn)幻覺及譫妄,延長患者住院時間,增加死亡率。離床活動作為改善患者生存質(zhì)量的措施之一,已被證實是安全可行的[5]。據(jù)報道[6],離床活動可促進患者神經(jīng)肌肉功能恢復,改善出院后的功能獨立性,還能使患者譫妄發(fā)生率降低50%,對患者預(yù)后具有重要意義。然而據(jù)調(diào)查[7]顯示,ICU離床活動開展率僅為19.2%,護士較少對有創(chuàng)機械通氣患者進行及時、有效的評估是其主要原因之一。本研究旨在探討ICU護士對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動評估的障礙因素,為保障患者活動安全,提高離床活動開展率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2023年5月,采用目的抽樣法選取某醫(yī)院不同性別、年齡、學歷、職稱、工齡以及外院工作經(jīng)歷的ICU護士為研究對象,樣本量的選取以信息資料達到飽和為原則。納入標準:(1)知情同意,自愿參與調(diào)查;(2)具有護士執(zhí)業(yè)資格證書;(3)在職在崗的護士;(4)有≥3年外院工作經(jīng)歷且本院ICU工作時間≥1年的護士。排除標準:因病假、事假或外出學習等無法參與調(diào)查者。共納入11名ICU護士。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 基于廣泛的文獻回顧,結(jié)合經(jīng)驗豐富的ICU護士意見,并咨詢重癥醫(yī)療、護理、康復及呼吸治療相關(guān)領(lǐng)域的專家,圍繞“有創(chuàng)機械通氣患者離床活動評估的障礙因素”,經(jīng)小組討論后形成訪談提綱。內(nèi)容如下:(1)您覺得對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動進行評估有必要嗎?為什么?(2)您知道有創(chuàng)機械通氣患者離床活動評估的標準和流程嗎?(3)您為有創(chuàng)機械通氣患者離床活動實施過評估嗎?您是如何實施的?(4)影響您對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動評估的因素有哪些?您是如何克服的?(5)您在評估過程中希望得到哪些幫助?這些幫助對您有什么影響?(6)您對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的評估有什么建議或意見?

1.2.2 資料收集 訪談前與受訪者溝通,向受訪者介紹研究目的及保密原則,以取得受訪者的信任和配合。獲得訪談對象同意后進行錄音,觀察并記錄受訪對象的情感和表情變化。訪談過程中,不對受訪對象施加任何誘導或干預(yù),對受訪對象的任何語言予以尊重,不加評判,根據(jù)受訪者的回答調(diào)整提問策略,每次訪談約20～40 min,地點選擇在交談方便、不受干擾的會議室。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對訪談內(nèi)容進行轉(zhuǎn)錄。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后將錄音資料轉(zhuǎn)為文字,采用 Colaizzi的現(xiàn)象學7步分析法[8]進行分析:(1)仔細閱讀所有記錄;(2)析出重要意義的陳述;(3)對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼;(4)將編碼后的觀點匯集;(5)寫出詳細、無遺漏的描述;(6)辨別出相似觀點;(7)返回受訪者處求證。由兩名研究者對研究內(nèi)容進行反復分析、對比、核實、形成兩份報告,對兩份報告中不一致的內(nèi)容進行討論,當意見出現(xiàn)分歧時,由第3名研究者核對原始材料并討論確定最終編碼和主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 為保證本研究的可信度和提綱的科學性及合理性,采用以下質(zhì)量控制措施:(1)經(jīng)文獻回顧、咨詢重癥醫(yī)療、護理、康復及呼吸治療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜倚纬稍L談提綱;(2)正式訪談前選擇兩名符合納入標準的ICU護士進行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談效果調(diào)整提綱;(3)訪談過程中,收集研究對象的非語言資料,提升研究結(jié)果的可信度;(4)訪談過程中收集研究對象的非語言資料,提升研究結(jié)果的可信度;(5)資料分析時,保持中立態(tài)度,不添加個人主觀色彩。

2 結(jié)果

2.1 主題一:評估面臨客觀障礙

2.1.1 缺乏標準化的評估工具 目前,臨床上還沒有針對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的安全評估工具[8]。我國對離床活動的研究少、起步晚[9]。大多數(shù)依靠國外的評估工具,由于文化背景和醫(yī)院環(huán)境不同導致其普適性較差;而本土化的評估工具大多也未經(jīng)過嚴格修訂,臨床適用性不強[10]。N2:“要是有這么一套工具就好了,最好精確到概率,評分為多少分有創(chuàng)機械通氣患者是可以離床活動的,多少分是不能離床活動,這樣就可以依據(jù)相應(yīng)分值判斷出患者到底能不能離床活動。”N6:“我希望有一個具體的指南或量表可以幫助我評估,像現(xiàn)在的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估量表、疼痛評估量表這些,都有一個明確的指標,以便我能夠準確地判斷離床指征?！?/p>

2.1.2 缺乏多學科團隊的支持 國內(nèi)外文獻[11-12]表明,離床活動的開展主要以管理團隊的形式進行,一般需要醫(yī)生、護士、物理治療師、呼吸治療師、心理治療師等共同參與。相對于國外的多學科團隊,我國還尚未形成多學科協(xié)作的思維與工作方式[13]。N5:“對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的評估一般都是我們護士來做,如果有康復師的支持或指導,那肯定會開展得更好?！盢10:“評估最好不止護士一個人,最好有醫(yī)生、康復師、呼吸治療師在……醫(yī)生站在病情角度評估,康復師從他的肢體功能、肌力等方面評估,呼吸治療師從呼吸力學、氣道管理等方面評估,這樣更加完善?！?/p>

2.1.3 人力資源配備不足 我國ICU護士面臨編配不足、工作量大等問題[14],尤其是針對有創(chuàng)機械通氣的患者,其各種生命支持設(shè)備的廣泛使用增加了ICU護士的工作量[15],一定程度上限制了評估的實施。N4:“原來我們科室的人員太少了,沒有足夠的人手去實施評估幫助患者離床活動?！盢6:“就算我們評估后患者是可以離床活動的,但是我們也沒有足夠的人手協(xié)助患者離床活動,有時候忙起來護工阿姨都會來幫忙,更沒有人手去實施評估了。”

2.1.4 開展相關(guān)培訓不足 通過訪談發(fā)現(xiàn),多數(shù)訪談對象較少實施評估的原因與科室較少開展系統(tǒng)化培訓有關(guān)[16],護士缺乏相關(guān)理論來指導實踐[17]。N3:“我對評估的流程不是很了解,雖然我們科室開展過培訓,但是不多……”N5:“我外出學習時參加過培訓,對離床活動的評估了解一些,但是我們科室沒有類似的培訓,沒真正掌握評估的方法?！?/p>

2.2 主題二:評估的意識及經(jīng)驗欠缺

2.2.1 重視程度不夠 傳統(tǒng)觀念上,醫(yī)生和護士被認為是不同角色的承擔者,醫(yī)生主要負責評估和決策,而護士主要負責執(zhí)行[18]。該研究就有護士認為評估是醫(yī)生的事情,忽視了評估的重要性,導致評估執(zhí)行情況不佳。N1:“評估是康復師在做,我覺得他們做的還是比較到位的,就不需要我們護士再去評估了?！盢10:“有創(chuàng)機械通氣的患者病情那么重,評估主要還是醫(yī)生的事情,不需要我們護士再去了?！?/p>

2.2.2 評估經(jīng)驗不足 ICU護士對評估的作用雖然持肯定態(tài)度,但由于其經(jīng)驗不足,不清楚評估是否到位,在一定程度上阻礙了評估的實施[19]。并且護士在評估中往往帶有主觀性[20],以經(jīng)驗判斷為主,缺乏專業(yè)判斷。N1:“我們醫(yī)院有專門康復科……他們每天都會到ICU對患者進行評估、制訂方案,我們康復科是一個比較完整的體系,經(jīng)驗比我們護士豐富……”N11:“我在ICU工作才一年,對評估沒有什么經(jīng)驗,不知道怎么去評估、評估哪些內(nèi)容?！?/p>

2.3 主題三:離床活動可能引發(fā)的不良后果阻礙護士實施評估

2.3.1 離床活動易引發(fā)護理不良事件 由于有創(chuàng)機械通氣患者病情危重,在治療過程中需要相關(guān)醫(yī)療器械及管路輔助治療。因此,離床活動的風險更大。N1:“我們在護理上最怕的就是發(fā)生不良事件……我們之前就有患者在評估過程中突然發(fā)生了心律失常。”N9:“患者安全肯定是第一位的,如果我們評估為可以離床活動,但在活動時發(fā)生了意外,算不算不良事件?”

2.3.2 離床活動易發(fā)生醫(yī)療糾紛 嚴峻的醫(yī)療環(huán)境是醫(yī)護人員開展工作的最常見顧慮。大多數(shù)ICU護士對有創(chuàng)機械通氣患者在離床活動中的安全問題表示擔憂,害怕由此引起的醫(yī)療糾紛,從而較少評估患者是否能進行離床活動。N1:“要是評估不到位,患者在活動過程中出現(xiàn)任何不良事件,肯定會導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。”N9:“由于評估不到位導致患者發(fā)生意外,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛麻煩就大了?！?/p>

3 討論

3.1 有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的評估是護理的一項挑戰(zhàn) 安全是一個永恒的醫(yī)療話題,評估的準確性是保障有創(chuàng)機械通氣患者離床活動安全的前提,也是醫(yī)護人員考量的首要問題[21]。由于離床活動的安全標準尚未統(tǒng)一,不同評估工具的側(cè)重點不同,導致評估效果缺乏特異性與針對性。目前,最常用的評估工具是紅綠燈安全評估表,但也由于其中部分指標尚存爭議,導致臨床應(yīng)用效果不佳。因此,對ICU有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的評估主要還是依賴護士的主觀經(jīng)驗,尚無標準化、可直接利用的評估工具。在未來的研究中,建議研制針對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的、敏感度高、特異性強的評估工具,還可以進一步借助互聯(lián)網(wǎng)平臺,依托大數(shù)據(jù)便利、精準的優(yōu)勢,實現(xiàn)評估與信息化相融合,提高評估效率。

3.2 提高多學科團隊協(xié)作評估能力 多學科團隊協(xié)作是提高評估執(zhí)行率、保證評估準確性的有效方法。多學科模式下團隊共同參與評估的效果已被證實。有調(diào)查[22]顯示,臨床上主要以護士為主導實施評估,醫(yī)生角色弱化,康復師及呼吸治療師也缺乏相應(yīng)的協(xié)作和交流。本研究受訪者普遍認為,醫(yī)護聯(lián)合康復師和呼吸治療師共同評估對開展患者離床活動具有重要作用。多學科團隊參與評估,不僅可以緩解ICU護士不足的問題,還能夠提高評估的準確性和完整性,有利于更好地制訂患者離床活動方案。

3.3 增加人力資源補給 本研究顯示,ICU護士工作繁忙是導致評估重要性被忽略的原因之一。我國ICU大多數(shù)實施封閉式管理,患者生活也由護士照料,導致護士工作負荷重。尤其是我國西部地區(qū)的三級醫(yī)院綜合ICU的醫(yī)患比與護患比均低于《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》[23]要求的0.8∶1與3∶1,人力資源配置不足。在此條件下實施評估顯然增加了ICU護士的工作量,導致其無法全身心投入到評估中去。因此,優(yōu)化人員配置、減輕護士工作負擔尤為重要。

3.4 開展相關(guān)知識技能培訓,提高護士重視程度 有報道[24-25]指出,醫(yī)院對員工缺乏相關(guān)培訓,導致護士對評估的知識、態(tài)度和行為能力不足。而有創(chuàng)機械通氣患者進行離床活動的風險較高,所以對ICU護士的專業(yè)知識和技能提出更高要求。盡管本研究大多數(shù)受訪者對評估的實施都有較高的意愿,但也有個別護士認為“評估是醫(yī)生的事情”或“護士在評估中的作用不大”。因此,管理部門應(yīng)開展多種形式的知識技能培訓,如專題講座、視頻演示、床旁示范、發(fā)放資料等,使其掌握評估的重點內(nèi)容、方法等;管理者需要加強對低學歷、低年資護士的教育,提升護士對評估的重視程度;同時,支持和鼓勵將離床活動開展率納入科室考核,進而促進臨床實踐。

3.5 制訂應(yīng)急預(yù)案以保障有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的安全實施 由于有創(chuàng)機械通氣患者病情重、生命體征不穩(wěn)定,無法確?；颊咴陔x床活動過程中不發(fā)生意外。訪談對象中,除了3位年資較高的ICU護士知道有創(chuàng)機械通氣患者在離床活動中突發(fā)意外的應(yīng)急處理,其余護士均是“不知道”或“不太清楚”。由此可知,盡管有的科室制訂了離床活動的標準和流程,但是缺少對突發(fā)意外的處理措施。因此,亟待形成一套標準化的應(yīng)急預(yù)案,結(jié)合患者自身情況,根據(jù)活動方式、時間,前瞻性地預(yù)測可能發(fā)生的風險;并且及時追蹤處理效果、調(diào)整應(yīng)急方案、定期總結(jié)分析、持續(xù)質(zhì)量改進,對于預(yù)防不良事件發(fā)生具有重要意義。

4 小結(jié)

ICU護士對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動評估的障礙表現(xiàn)為評估面臨客觀障礙、評估的專業(yè)知識和技能不足、離床活動可能引發(fā)的不良后果評估3個方面。在未來的研究中,應(yīng)積極研發(fā)針對有創(chuàng)機械通氣患者離床活動的評估工具,增強臨床適用性,為護士協(xié)助患者離床活動提供參考依據(jù);同時,科室還要開展相關(guān)培訓,強化ICU護士對評估的意識和重視程度,提升相應(yīng)的知識和技能;此外,倡導多學科團隊共同協(xié)作,為評估的開展提供多學科指導與幫助,更好地保障患者離床活動安全。