楊影

（汝南縣人民醫(yī)院超聲科，河南 駐馬店 463300）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，是因患者心肌功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生異常引起的心臟舒縮功能障礙，并導(dǎo)致患者呼吸困難、乏力、液體潴留等不良癥狀，多發(fā)于老年群體，對(duì)患者身心健康和生命安全造成極大威脅。因此，準(zhǔn)確評(píng)估CHF 患者病情及明確患者治療情況，CHF病情發(fā)展過程是心臟泵血功能下降、機(jī)械舒縮紊亂的過程，而心室間和左心室收縮不同步是心衰進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)。因此，快速、準(zhǔn)確識(shí)別左心室收縮同步情況，對(duì)評(píng)估CHF 病情尤為重要。

目前，臨床多采用超聲心動(dòng)圖（Ultrasound Cardiogram，UCG）評(píng)估CHF 病情嚴(yán)重程度，可有效評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能變化情況；但由于患者基礎(chǔ)疾病、聲窗條件差等因素影響，導(dǎo)致UCG 圖像質(zhì)量不佳[1]。因此，輔助其他適宜的檢測(cè)方法尤為重要。三維超聲左心室造影（Three-dimensional contrastenhanced，3D-CE）是通過定量評(píng)價(jià)心室整體與節(jié)段的時(shí)間-容積變化，評(píng)估心功能的檢測(cè)方法。3D-CE 檢查通過注入對(duì)比劑，增加二次諧波量，促使無明顯回聲反射的心腔內(nèi)血流得到顯像，可清晰觀察心內(nèi)膜邊界，消除對(duì)幾何建模的需求及使用縮略圖造成的誤差，準(zhǔn)確評(píng)估左心室運(yùn)動(dòng)同步性。考慮其應(yīng)用于CHF患者可獲益[2]。

UCG 是一種可全面提供心臟功能的檢測(cè)方式，可明確判斷心臟各房室內(nèi)徑大小、室壁整體運(yùn)動(dòng)、階段性運(yùn)動(dòng)；其獲得的左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）參數(shù)是反映左心室收縮功能的指標(biāo)，左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）參數(shù)是反映心室重構(gòu)程度的指標(biāo)。且臨床對(duì)于3D-CE 聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 病情嚴(yán)重程度的報(bào)道較少。

鑒于此，本研究旨在探討3D-CE 相關(guān)參數(shù)聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 患者病情程度，以期能夠?yàn)榕R床早期CHF 病情評(píng)估及治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者簽署知情同意書。選取2021 年5 月至2022 年10 月期間本院收治的78 例CHF 患者作為研究對(duì)象。其中男45例，女33 例；年齡50～76 歲，平均62.95±3.46 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無3D-CE、UCG 檢查禁忌證；美國紐約心臟協(xié)會(huì)（The New York Heart Association，NYHA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；既往有大型手術(shù)心功能嚴(yán)重受損者；合并肝腎等重要器官功能障礙者；嚴(yán)重心律失常者；患有精神疾病者。

1.2 方法

采用NYHA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，比較不同NYHA 分級(jí)的CHF 患者 3D-CE及UCG 檢測(cè)各參數(shù)水平差異，繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating curve，ROC）分析3D-CE 相關(guān)參數(shù)聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 患者病情程度的價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者的疾病嚴(yán)重程度

采用NYHA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。

1.3.2 患者3D-CE 參數(shù)及UCG

3D-CE：采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號(hào)：Philips 7C 型），選擇X5-1 型探頭，設(shè)置探頭頻率為2～3.5 MHz，且兼?zhèn)涠S、三維超聲成像模式。檢查前，患者行心電圖、常規(guī)二維超聲檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸同步連接胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，在右肘正中靜脈建立靜脈通道，緩慢注入超聲造影劑（59 mg 六氟化硫微泡粉末混合5 mL 生理鹽水振蕩形成的混懸液），隨后繼續(xù)推注5mL 生理鹽水，造影劑注入后35s，保證左心室腔造影劑充填完整，在心尖四腔心采集左心室全容積切面，并采集圖像。后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，選擇三維全容積圖像，顯示左心室心尖四腔、兩腔觀、左心室短軸觀切面。分別選擇舒張末期R 波頂點(diǎn)、收縮末期T 波結(jié)束放置左心室側(cè)壁、后間隔、前壁、下壁二尖瓣、心尖部5 個(gè)點(diǎn)進(jìn)行取樣，獲得左心室第16 節(jié)段、第12 節(jié)段達(dá)最小收縮末容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Time to minimum systolic volume，Tmsv），即Tmsv16-SD、Tmsv12-SD。UCG：選擇彩色超聲診斷儀（飛利浦，型號(hào)：HD15），設(shè)置頻率2-4 MHz。患者取左側(cè)臥位，測(cè)量患者LVEF、LVEDD 水平。比較不同病情程度的CHF 患者各參數(shù)水平差異。

1.3.2 3D-CE 聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 患者病情程度的價(jià)值

以患者心功能分級(jí)為因變量（1=Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，0=Ⅱ級(jí)），Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、LVEF、LVEDD 為自變量，繪制ROC 曲線，并通過計(jì)算曲線下面積（Area under curve，AUC）分析3D-CE 參數(shù)聯(lián)合UCG 參數(shù)對(duì)CHF 患者病情程度評(píng)估的價(jià)值、敏感性、特異性。當(dāng)AUC≤0.50，無診斷價(jià)值；0.50＜AUC≤0.70，診斷價(jià)值較低；0.70＜AUC≤0.90，診斷價(jià)值中等；AUC＞0.90，診斷價(jià)值較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，多組間采用單因素方差檢驗(yàn)分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級(jí)情況

所有CHF 患者中，NYHA Ⅱ級(jí)28 例、Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)19 例。

2.2 3D-CE 參數(shù)、UCG 檢查結(jié)果

Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、LVEDD 值均明顯高于Ⅱ級(jí)；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)LVEF 值均明顯低于Ⅱ級(jí)（P＜0.05）。見表1。

表1 CHF 患者3D-CE 參數(shù)、UCG 檢查結(jié)果比較（±SD）

表1 CHF 患者3D-CE 參數(shù)、UCG 檢查結(jié)果比較（±SD）

注：與Ⅱ級(jí)比較，aP＜0.05。

2.3 3D-CE 聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 患者病情程度的價(jià)值分析

通過繪制ROC 曲線（見圖1）得知，3D-CE、UCG 單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估CHF 病情程度的AUC 分別為0.825、0.820、0.841、0.784、0.871。

圖1 3D-CE 聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 患者病情程度的ROC 曲線圖

以聯(lián)合評(píng)估價(jià)值最高，聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為0.900、0.679，約登指數(shù)為0.579。

3 討論

CHF 病情發(fā)展過程是心臟泵血功能下降、機(jī)械舒縮紊亂的過程，而心室間和左心室收縮不同步是心衰進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)。因此，快速、準(zhǔn)確識(shí)別左心室收縮同步情況，對(duì)評(píng)估CHF 病情尤為重要。因此，本研究就3D-CE 相關(guān)參數(shù)聯(lián)合UCG 評(píng)估慢性心力衰竭患者病情程度展開觀察，以期能夠?yàn)榕R床早期CHF 病情評(píng)估及治療提供參考依據(jù)。

本研究中，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)CHF 患者Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、LVEDD 水平高于Ⅱ級(jí)CHF 患者，LVEF水平低于Ⅱ級(jí)，可見3D-CE、UCG 在CHF 不同嚴(yán)重程度患者評(píng)估中表現(xiàn)出明顯差異。UCG 是一種可全面提供心臟功能的檢測(cè)方式，可明確判斷心臟各房室內(nèi)徑大小、室壁整體運(yùn)動(dòng)、階段性運(yùn)動(dòng)；其獲得的LVEF、LVEDD 參數(shù)分別是反映左心室收縮功能及心室重構(gòu)程度的指標(biāo)[4]。CHF 患者心肌細(xì)胞形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致左心室收縮不同步，使得心肌無法在同一時(shí)間點(diǎn)有效向心收縮，且出現(xiàn)階段性室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，提早激動(dòng)心肌收縮力較弱，而延遲激動(dòng)心肌仍在舒張狀態(tài)，導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)紊亂，心室內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致心排量降低，射血量下降，LVEF 也呈下降趨勢(shì)；同時(shí)心功能受損越嚴(yán)重，可能會(huì)加重左心室擴(kuò)大，加重心室重構(gòu)，導(dǎo)致LVEDD 增加[5]。而3DCE 是三維超聲心動(dòng)圖與左心聲學(xué)造影相結(jié)合的檢測(cè)方式，通過注入對(duì)比劑，增加二次諧波量，促使無明顯回聲反射的心腔內(nèi)血流得到顯像，可清晰觀察心內(nèi)膜邊界，消除對(duì)幾何建模的需求及使用縮略圖造成的誤差，準(zhǔn)確評(píng)估左心室運(yùn)動(dòng)同步性；其所檢查得到的參數(shù)Tmsv16-SD、Tmsv12-SD 是反映左心室收縮同步性參數(shù)的指標(biāo)，其水平升高，提示左心室收縮同步性較差[4]。CHF 患者病情越加重，其心臟收縮做功不足，各個(gè)方向上的心肌應(yīng)變降低，左心室收縮由整體的變成節(jié)段有限，由同步的變成離散的，影響心室壁活動(dòng)，導(dǎo)致收縮延遲，心室收縮同步性更差，Tmsv16-SD、Tmsv12-SD 水平升高[7]。為證實(shí)上述結(jié)論，本研究通過繪制ROC 曲線，進(jìn)一步證實(shí)，3D-CE、UCG單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估CHF 病情程度的AUC 均＞0.7，且聯(lián)合檢測(cè)AUC 最高，可見3D-CE 聯(lián)合UCG 評(píng)估CHF 病情的價(jià)值較高。

綜上所述，3D-CE 聯(lián)合UCG 在評(píng)估CHF 患者病情程度中具有較高價(jià)值，可為臨床早期CHF 病情評(píng)估及治療提供參考依據(jù)。