謝文飛 周志英 高佑松

（于都縣第二人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 342323）

髖部骨折（Hip fracture，HF）是常見的骨折類型，發(fā)病率高居老年骨折患者首位[1]。老年患者的機體靈活度、反應(yīng)度及柔韌度明顯降低，伴有不同程度骨質(zhì)疏松或遭受外部能量沖擊時，極易發(fā)生髖部骨折。流行病學調(diào)查顯示，我國老年髖部骨折發(fā)病率隨著社會人口老齡化而不斷增加，增長率約為20%，且至2050年，全球髖部骨折患者約為630 萬[2]。髖部骨折所致的劇烈疼痛會引起焦慮、睡眠及精神障礙等不良反應(yīng)，影響患者身心健康。

手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療老年髖部骨折的重要手段，而手術(shù)創(chuàng)傷易導致應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，存在一定的圍術(shù)期風險。老年患者的身體機能逐漸衰退，器官功能存在不同程度的衰竭，加之部分患者合并不同類型慢性基礎(chǔ)疾病，導致麻醉難度明顯增加，存在較高的手術(shù)及麻醉風險[3]。因此，臨床需采取有效的麻醉方法進行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛，并緩解機體應(yīng)激反應(yīng)。髂筋膜間隙阻滯（Fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）具有易操作、可靠及安全等特點而成為老年HF患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的常用手段。臨床研究顯示，F(xiàn)ICB 通過髂筋膜間隙將麻醉藥物擴散股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)，從而實現(xiàn)區(qū)域鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。

本研究在老年HF 患者術(shù)前分別予以單次、連續(xù)FICB，觀察作用效果，分析對阻滯起效情況、疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為老年HF 鎮(zhèn)痛提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。選取2020 年5 月～2022 年12 月于都縣第二人民醫(yī)院收治的80 例老年HF 患者作為研究對象。納入標準：滿足《骨與關(guān)節(jié)損傷》中HF 標準[5]，且經(jīng)影像學檢查確診；年齡≥65 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；具備基本交流及表達能力；思維正常，能配合完成研究。排除標準：造血、凝血、認知及視聽功能損傷者；穿刺部位處的皮膚存在感染或潰爛者；對本研究藥物過敏或不耐受者；精神疾病、心智障礙者；腦、心等功能障礙者；長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或HF 發(fā)病前存在慢性疼痛者；臨床資料不完整者。所有患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。其中對照組男性16 例，女性24 例；年齡65～82歲，平均74.21±3.86 歲；ASA 分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級17 例；骨折部位：股骨頸17 例，股骨粗隆23 例；術(shù)式：置換術(shù)25 例，內(nèi)固定術(shù)15 例；骨折發(fā)生至鎮(zhèn)痛干預時間2～8 h，平均5.14±1.37 h。觀察組男性14例，女性26 例；年齡65～84 歲，平均73.90±4.27 歲；ASA 分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級15 例；骨折部位：股骨頸20 例，股骨粗隆20 例；術(shù)式：置換術(shù)21 例，內(nèi)固定術(shù)19 例；骨折發(fā)生至鎮(zhèn)痛干預時間2～8 h，平均4.98±1.13 h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受FICB，患者在消毒鋪巾后取仰臥位，將超聲探頭平行放于腹股溝韌帶，獲得股動脈橫截面超聲圖像及闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌回聲區(qū)，使用導管針由內(nèi)至外刺破闊筋膜和髂筋膜，緩慢進針，隨后注射生理鹽水5 mL，穿刺成功定義為髂腰肌及髂筋膜間隙明顯擴張，若失敗則退針重新穿刺，直至穿刺成功。對照組術(shù)前單次FICB：回抽無血后，注入羅哌卡因(規(guī)格：10mL:100mg，齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20153780)20mL，每注射5 mL 回抽1 次以判斷是否注入血管。觀察組術(shù)前連續(xù)FICB：將持續(xù)神經(jīng)阻滯導管置入髂筋膜間隙，置管深度約5 cm，作皮下隧道，3M 敷貼固定導管，注入利多卡因(規(guī)格：5 mL:0.1 g，西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號：H50020038)5 mL，無異常情況后注入羅哌卡因20 mL。兩組完成FICB 后均觀察30min，確定阻滯有效且無嚴重不良反應(yīng)后進行手術(shù)。術(shù)畢，對照組連接靜脈鎮(zhèn)痛泵容量180mL，格拉司瓊(規(guī)格：3 mL:3 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20054797)2.7 μg·kg-1·h-1、曲馬多(規(guī)格：2mL:50mg，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字號：H20023536)0.3 mg·kg-1·h-1，背景輸注速率2 mL·h-1，自控單次劑量0.5 mL·次-1，間隔時間15 min。觀察組硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因5 mL·h-1，每15 min 追加鎖定劑量5 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 阻滯起效情況

記錄兩組股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)感覺阻滯有效率及起效時間，阻滯有效標準：從阻滯開始到股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚針刺痛覺消失。

1.3.2 疼痛程度

在阻滯前（T0）、阻滯后30 min（T1）、麻醉誘導前（T2）、術(shù)后6 h（T3）等時間點，采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）對疼痛程度進行評估，VAS 評分分值為0～10 分，得分越高，疼痛越強烈。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標

于手術(shù)前、手術(shù)后1 d，采集3 mL 空腹靜脈血，3500 rpm 離心10 min 后取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）及白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄患者治療期間的不良反應(yīng)，包括：嗜睡、頭暈、惡心及嘔吐，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.00 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯起效情況比較

兩組股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)感覺阻滯有效率無明顯差異（P＞0.05）。觀察組股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)感覺阻滯起效時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組阻滯起效情況比較（n=40）

2.2 兩組不同時間點疼痛程度比較

兩組T1、T2、T3時VAS 評分均低于T0時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛程度比較(±SD)

表2 兩組不同時間點疼痛程度比較(±SD)

注：與T0 時比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較

兩組術(shù)后血清CRP、COR 及IL-6 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較(±SD，n=40)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段臨床常采用內(nèi)固定術(shù)及置換術(shù)治療老年HF，受老年患者特殊性影響，麻醉及手術(shù)風險遠高于青壯年。有效的麻醉阻滯手段對降低圍術(shù)期風險尤為重要。FICB 能阻滯交感神經(jīng)，擴張阻滯區(qū)域血管，促進血液流速加快，且麻醉藥物可以抑制凝血酶，從而影響凝血功能，避免術(shù)后深靜脈血栓形成[6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組感覺阻滯有效率比較無明顯差異，表明術(shù)前單次、連續(xù)FICB 均具有良好的麻醉阻滯效果。神經(jīng)傳導阻滯作為阻滯神經(jīng)傳導功能的局部麻醉方式，是現(xiàn)階段臨床常用的鎮(zhèn)痛手段。髂筋膜間隙是存在于髂腰肌外膜及髂筋膜間的三角形間隙，其前為髂筋膜，其后位髂肌及骨盆。FICB 在超聲引導下可將麻藥注射于髂筋膜間隙，從而阻滯股神經(jīng)及外側(cè)皮神經(jīng)，具有操作簡單、起效快及效果好等優(yōu)點。FICB 在超聲引導下進行穿刺，可以明確神經(jīng)及血管等組織分布情況，避免阻滯過程中盲目進針影響神經(jīng)及血管功能，從而提高阻滯有效率。既往研究顯示，F(xiàn)ICB 在髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果確切，不僅能有效縮短患者住院時間，提高生活質(zhì)量，還能減少中樞性鎮(zhèn)痛藥所致的循環(huán)抑制、呼吸抑制及嘔吐等不良反應(yīng)，且不會增加跌倒風險[7]。本研究顯示，觀察組感覺阻滯起效時間均短于對照組，提示術(shù)前連續(xù)FICB 能有效縮短感覺阻滯起效時間。老年HF患者受機能減退、合并多種慢性病等因素影響，對傷害性刺激的耐受度較低。因此，及時予以鎮(zhèn)痛管理對順利完成手術(shù)具有重要的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組T1、T2、T3時VAS 評分均低于對照組，提示術(shù)前連續(xù)FICB 能改善老年HF 患者術(shù)后疼痛感。究其原因：術(shù)前連續(xù)FICB 通過持續(xù)輸注能分離感覺運動的麻醉藥物，有效阻斷刺激傳導，從而改善患者疼痛感。

HF 會引起強烈疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷會加重疼痛感，疼痛作為刺激源會導致釋放大量兒茶酚胺，從而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使促炎因子釋放量增加[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRP、COR 及IL-6 水平與老年HF 患者病情有關(guān)，可用于評估治療效果及預測預后[9]。有報道顯示老年HF患者血清COR 水平顯著升高[10]。本研究中觀察組術(shù)后血清CRP、COR 及IL-6 低于對照組，表明術(shù)前連續(xù)FICB 能緩解老年HF 患者機體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為：術(shù)前連續(xù)FICB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次FICB，其通過持續(xù)性鎮(zhèn)痛能有效抑制外周及中樞神經(jīng)痛覺過敏，對機體促炎因子合成及釋放產(chǎn)生抑制，緩解炎性損傷，降低應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響。為探尋安全性，本研究對比不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)兩組無明顯差異，可見術(shù)前單次、連續(xù)FICB 均具有良好的安全性。

綜上所述，術(shù)前連續(xù)FICB 能縮短老年HF 患者股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)感覺阻滯起效時間，緩解術(shù)后疼痛，改善機體應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。