侯俊飛 柴衛(wèi)芳 黃娜

（鄭州市第一人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000）

急性肺栓塞（APE）是由于各種不同來(lái)源的栓子進(jìn)入到肺部循環(huán)而引發(fā)的肺動(dòng)脈或者是其分支阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能衰竭的一種疾病[1-2]。急性肺栓塞的臨床誤診率較高，缺乏特異性的臨床特征與實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，死亡的患者中僅僅有7%的患者在死亡前確診，約30%的患者在死亡前未經(jīng)治療[3]。

目前急性肺栓塞的臨床診斷中約85%的確診采用計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影術(shù)（CTPA），然而其檢出率僅僅約8%，此外CTPA 檢查存在費(fèi)用高、易導(dǎo)致射線相關(guān)疾病以及造影劑易引發(fā)的腎臟疾病等諸多局限性[4-5]。為了進(jìn)一步提升急性肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性與快速性，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了較多的肺栓塞評(píng)分系統(tǒng)[6]。

根據(jù)指南最新版報(bào)道，修正版Geneva 評(píng)分可以根據(jù)患者的臨床癥狀、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)分，預(yù)測(cè)急性肺栓塞的發(fā)生可能性，臨床有效性與實(shí)用性均較高，但缺乏動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果[7-8]。有研究顯示，急性肺栓塞患者進(jìn)行動(dòng)脈血血?dú)夥治鰰r(shí)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）降低的現(xiàn)象[9-10]。本研究旨在分析PaCO2聯(lián)合修正版Geneva 評(píng)分對(duì)急性肺栓塞的聯(lián)合預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2022 年12 月于我院進(jìn)行治療的疑似急性肺栓塞患者的臨床資料265 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似急性肺栓塞[7]；初次發(fā)病；進(jìn)行CPTA檢查；進(jìn)行動(dòng)脈血血?dú)夥治觥Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：病歷信息不全；經(jīng)過(guò)抗凝治療。根據(jù)CPTA 檢查結(jié)果將265 例患者分為APE 組（CPTA 陽(yáng)性）與Non-APE 組（CPTA陰性），其中APE 組138 例，Non-APE 組127 例。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集并對(duì)比兩組患者的臨床資料，具體包括：年齡、性別、臨床特征、伴隨基礎(chǔ)疾病病史、疑似靜脈血栓危險(xiǎn)因素以及入院24 h 內(nèi)未吸氧狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（動(dòng)脈血血?dú)夥治?、D-二聚體、心臟彩超以及下肢血管彩超等），并對(duì)入組患者進(jìn)行修正版Geneva 評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±SD 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2或Fisher’s 精確檢驗(yàn)；建立PaCO2、修正版Geneva 評(píng)分及二者聯(lián)用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC），對(duì)比其曲線下面積，靈敏度與特異度；靈敏度=真APE 例數(shù)/（真APE 例數(shù)＋假Non-APE 例數(shù)）*100%，特異度=真Non-APE 例數(shù)/（真Non-APE 例數(shù)＋假APE 例數(shù)）*100%。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料

APE 組患者呼吸困難發(fā)生率為71.0%，咳血發(fā)生率為4.3%，暈厥發(fā)生率為8.7%，胸痛發(fā)生率為21.7%；而Non-APE 組患者呼吸困難發(fā)生率為72.4%，咳血發(fā)生率為3.1%，暈厥發(fā)生率為10.2%，胸痛發(fā)生率為18.9%；APE 組與Non-APE 組患者的各癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，APE 組與Non-APE 組患者的年齡、性別及伴隨基礎(chǔ)疾病差異均不顯著，見表1。

表1 APE 組與Non-APE 組的臨床資料比較（±SD 或n(%)）

表1 APE 組與Non-APE 組的臨床資料比較（±SD 或n(%)）

2.2 兩組PaCO2、修正版Geneva 評(píng)分

APE 組PaCO2＜35 mmHg 的患者占80.4%，明顯高于Non-APE 組的44.1%（P＜0.05）；經(jīng)修正版Geneva 評(píng)分結(jié)果顯示，APE 組患者修正版Geneva 評(píng)分4～11 分的占58.0%，而Non-APE 組經(jīng)過(guò)修正版Geneva 評(píng)分顯示88.2%患者評(píng)分＜4 分，APE 組明顯高于Non-APE 組（P＜0.01）；見表2。

表2 APE 組與Non-APE 組患者之間的PaCO2、修正版Geneva 評(píng)分比較（n(%)）

2.3 PaCO2、修正版Geneva 評(píng)分以及PaCO2 聯(lián)合修正版Geneva 評(píng)分對(duì)APE 的預(yù)測(cè)效能

PaCO2下降對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)的AUC 為0.685，95%CI 為0.661～0.713，敏感度為80.36%，特異度為56.18%；修正版Geneva 評(píng)分對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)的AUC 為0.802，95%CI 為0.776～0.828，敏感度為62.83%，特異度為89.05%；PaCO2下降聯(lián)合修正版Geneva 評(píng)分對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)的AUC為0.858，95%CI 為0.837～0.879，敏感度為75.11%，特異度為78.19%；見表3。

表3 PaCO2、修正版Geneva 評(píng)分以及PaCO2聯(lián)合修正版Geneva 評(píng)分對(duì)APE 的預(yù)測(cè)效能

3 討論

急性肺栓塞是臨床上常見的肺部血管疾病，每年的發(fā)病數(shù)量達(dá)100～200/10 萬(wàn)，其死亡率排致死性血管疾病中的第3 位[11-12]。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳血、暈厥、胸痛等，無(wú)明顯典型的臨床表現(xiàn)，因而誤診率相對(duì)較高[13-14]。在本研究中，APE 組與Non-APE 組患者的呼吸困難、咳血、暈厥、胸痛癥狀分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與較新的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[15-17]。目前CTPA是急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽(yáng)性檢出率較低，且造影劑的應(yīng)用對(duì)腎臟造成了一定的損傷，且伴有輻射傷害，所以無(wú)法作為常規(guī)的篩查手段[18-19]。修正版Geneva 評(píng)分是臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)，據(jù)報(bào)道，對(duì)于急性肺栓塞的診斷而言，修正版 Geneva 評(píng)分預(yù)測(cè)效能優(yōu)于Wells 評(píng)分[20-21]。本研究中修正版Geneva 評(píng)分對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)的AUC 為0.802，95%CI 為0.776～0.828，敏感度為62.83%，特異度為89.05%。該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[22]。

當(dāng)患者發(fā)生急性肺栓塞時(shí)，患者肺泡表層的活性因子會(huì)比正常肺泡降低，導(dǎo)致肺泡萎縮塌陷，降低了肺部的順應(yīng)性，而活性因子的降低另一方面會(huì)增強(qiáng)了肺泡的通透性，引發(fā)肺部局部水腫，引發(fā)彌散能力降低，導(dǎo)致PaCO2降低[23-24]。當(dāng)發(fā)生急性肺栓塞時(shí)，通氣與血流的比值明顯失衡，發(fā)生肺部栓塞處的血流量顯著降低，導(dǎo)致低血流量高通氣量發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致氧分壓顯著升高，又由于CO2與O2解離曲線的特點(diǎn)，導(dǎo)致氧分壓無(wú)明顯變化而PaCO2顯著降低[25]。因而PaCO2水平下降對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)具有一定提示意義。本研究結(jié)果顯示，PaCO2下降對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)的AUC 為0.685，95%CI 為0.661～0.713，敏感度為80.36%，特異度為56.18%，其敏感度甚至優(yōu)于修正版Geneva 評(píng)分。目前對(duì)于PaCO2聯(lián)合修正版Geneva 評(píng)分預(yù)測(cè)急性肺栓塞的研究較為罕見。本研究結(jié)果顯示PaCO2下降聯(lián)合修正版Geneva 評(píng)分對(duì)于急性肺栓塞的預(yù)測(cè)的AUC 為0.858，95%CI 為0.837～0.879，敏感度為75.11%，顯著優(yōu)于單獨(dú)修正版Geneva 評(píng)分系統(tǒng)。綜上所述，PaCO2降低聯(lián)合合修正版Geneva 評(píng)分預(yù)測(cè)急性肺栓塞的曲線下面積顯著高于單一指標(biāo)，其敏感度顯著優(yōu)于單獨(dú)修正版Geneva評(píng)分系統(tǒng)，特異度優(yōu)于PaCO2，這對(duì)于急性肺栓塞的早期診斷有重要價(jià)值。