嚴(yán)曉強(qiáng) 王小偉 程國芳

（三門峽骨科醫(yī)院，河南 三門峽 472131）

骨折多發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年群體，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%左右老年骨折患者為股骨粗隆間骨折（ITF），近年來隨著我國老齡化趨勢(shì)發(fā)展，老年ITF 發(fā)病率明顯增長[1]。ITF 主要表現(xiàn)為粗隆間疼痛、腫脹，老年患者長期臥床易引發(fā)感染、下肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻等合并癥，導(dǎo)致致殘致死率高、預(yù)后差[2]。目前臨床主要采用手術(shù)治療，常用手術(shù)方法為內(nèi)固定動(dòng)力螺旋釘，但該術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者恢復(fù)效果欠佳。

隨著內(nèi)固定裝置發(fā)展進(jìn)步，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)得到廣泛應(yīng)用。PFNA 具有較好的固定強(qiáng)度、穩(wěn)定性，屬于微創(chuàng)治療手術(shù)，可保護(hù)骨折端微生物環(huán)境，緩解患者疼痛，但無法明顯改善術(shù)后恢復(fù)問題[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ITF 屬于“骨斷傷筋”“骨痹”等范疇，瘀血阻滯是其基本病機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒》有載“今之正骨科，即古跌打損傷之癥也……必先除去瘀血，和榮止痛”。故治療時(shí)應(yīng)以破瘀、止痛、消腫、通絡(luò)為治療原則[4]。復(fù)元活血湯劑最早載于《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，方中包含骨碎補(bǔ)、桃仁、大黃、紅花等多種中藥材，具有強(qiáng)筋骨、活血破瘀、消腫鎮(zhèn)痛之效[5]。本研究選取我院96例老年ITF 患者分組探討，以研究復(fù)元活血湯劑輔助手術(shù)的效果及對(duì)炎癥反應(yīng)、凝血功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院收治的96 例（2019 年4 月至2022 年4 月）老年ITF 患者分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各48 例。對(duì)照組女21 例，男27 例；年齡61-80 歲，平均年齡70.35±3.02 歲；ITF 的Evans 分型：18 例I 型、14 例II 型、9 例III 型、5 例IV 型、2 例V 型。試驗(yàn)組女19 例，男29 例；年齡60-79 歲，平均年齡69.47±2.96 歲；Evans 分型：17 例I 型、15 例II 型、10 例III 型、4 例IV 型、2 例V 型。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。且兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)中ITF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合中醫(yī)瘀血阻滯證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥：疼痛如刺，腫脹伴瘀，患肢縮短，活動(dòng)受限，外旋畸形；次癥：舌質(zhì)淡，脈沉或細(xì)弱，面色慘白；骨折前無行走、肢體功能障礙；年齡60-80 歲；患者及家屬均知情，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法接受手術(shù)治療；局部感染；認(rèn)知能力障礙；凝血功能異常；存在藥物禁忌；惡性腫瘤；全身重要臟器功能障礙；合并有其他部位骨折；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬锊荒褪堋?/p>

1.2 方法

術(shù)后，兩組均采用抗感染、鎮(zhèn)痛、抗血栓藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組

采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。取平臥位全麻手術(shù)，常規(guī)消毒，于股骨大粗隆頂點(diǎn)處做縱向切口，長度5 cm，完全暴露骨折端，選取頂點(diǎn)部位作為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針插入髓腔，后使用空心鉆擴(kuò)髓，置入主針，確保主針位置精確后推出主針，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下鎖緊螺釘，檢查復(fù)位情況，止血，后沖洗切口，縫合。

1.2.2 試驗(yàn)組

在PFNA 內(nèi)固定術(shù)后給予復(fù)元活血湯劑治療，藥方組成：紅花5 g，當(dāng)歸10 g，穿山甲10 g，桂枝6 g，甘草5 g，骨碎補(bǔ)20 g，大黃10 g，柴胡10 g，桃仁15 g，牛膝6 g，瓜蔞根10 g，姜黃10 g，天花粉15 g，水煮取汁400 mL·劑-1，200 mL·次-1，早晚溫服，持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均于治療前、治療7 d 后（以下簡稱治療后）檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 臨床療效評(píng)估

采用髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris hip score，Harris）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[8]，對(duì)比兩組優(yōu)良率。量表包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能、疼痛、畸形等4 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低髖關(guān)節(jié)功能越差。①優(yōu)：分值≥90；②良：90＞分值≥80；③中：80＞分值≥70；④差：分值＜70。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況記錄

記錄兩組術(shù)后負(fù)重、骨痂生成、住院、骨折愈合等時(shí)間。

1.3.3 疼痛、腫脹程評(píng)估

采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)兩組治療前后疼痛程度[9]，根據(jù)疼痛程度劃分為無痛（0 分）、輕度疼痛（1-3 分）、中度疼痛（4-6 分）、重度疼痛（7-10 分），分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈；采用卷尺測(cè)量患者治療前后患肢、健肢周徑，計(jì)算周徑差（患肢周徑－健肢周徑）作為腫脹值。

1.3.4 凝血功能檢測(cè)

于治療前后分別采集患者5 mL 空腹靜脈血，以3000 r·min-1、半徑10 cm、離心分離10 min，取血清，采用博科BK-280 全自動(dòng)生化分析儀（山東盈凱醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)患者D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。

1.3.5 骨代謝指標(biāo)檢測(cè)

取上述血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者治療前后堿性磷酸酶（Bone Alkaline Phosphatase，BALP）、骨鈣素（Bone Gla-protein，BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（Propeptide of type Ⅰ procollagen，PICP）水平。

1.3.6 炎性因子檢測(cè)

取上述血清，采用ELISA 檢測(cè)患者治療前后腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±SD 表示，t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

試驗(yàn)組優(yōu)良率為93.22%，高于對(duì)照組77.97%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n（%）,總例數(shù)=48）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

與對(duì)照組相比，治療后試驗(yàn)組骨痂生成時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±SD，n=48）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±SD，n=48）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.3 治療前后兩組疼痛、腫脹程度

治療后試驗(yàn)組腫脹值、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組疼痛、腫脹程度比較（±SD，n=48）

表3 治療前后兩組疼痛、腫脹程度比較（±SD，n=48）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.4 治療前后兩組凝血功能比較

治療后試驗(yàn)組DD、FIB 降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組凝血功能比較（±SD，n=48）

表4 治療前后兩組凝血功能比較（±SD，n=48）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.5 治療前后兩組骨代謝指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，治療后試驗(yàn)組PICP、BGP、BALP較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

見表5。

表5 治療前后兩組骨代謝指標(biāo)比較（±SD，μg·L-1，n=48）

表5 治療前后兩組骨代謝指標(biāo)比較（±SD，μg·L-1，n=48）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.6 兩組炎性因子比較

與對(duì)照組相比，治療后試驗(yàn)組IL-1、TNF-α、IL-6 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組炎性因子比較（±SD，n=48）

表6 兩組炎性因子比較（±SD，n=48）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

3 討論

老年ITF 多為跌倒所致，PFNA 內(nèi)固定術(shù)切口小，易操作，但老年群體體質(zhì)較差，淤血久臥，導(dǎo)致術(shù)后不易恢復(fù)，中醫(yī)可標(biāo)本根治，有效改善預(yù)后[10-11]。

骨折損脈斷筋，血?dú)鈸p傷，氣行不暢，血不能行，聚積不散，瘀阻不通，加之久臥，致瘀血阻滯，愈腫愈痛?！抖刺鞀W旨·跌打損傷創(chuàng)》有云“跌打損傷，皆淤血在內(nèi)而不散也……”。故應(yīng)以活血破瘀之法治療。復(fù)元活血湯劑中當(dāng)歸、紅花、桃仁有活血散瘀、消腫鎮(zhèn)痛之功；牛膝、骨碎補(bǔ)可強(qiáng)筋續(xù)骨、活血生?。淮┥郊?、瓜蔞根、柴胡有祛瘀、散結(jié)、理氣之效；大黃、天花粉可清熱消腫、解毒化膿；桂枝可溫經(jīng)通脈、平?jīng)_降氣；甘草有定痛、益氣之功，諸藥共用，共奏益氣活血、化瘀消腫、鎮(zhèn)痛強(qiáng)筋之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，復(fù)元活血湯劑具有抗炎、抗凝血、消腫止痛、改善血液流變學(xué)等作用[12]。本研究采取復(fù)元活血湯劑輔助手術(shù)治療老年ITF 患者，結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨痂生成時(shí)間短于對(duì)照組，腫脹值、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明復(fù)元活血湯劑輔助手術(shù)治療老年ITF 療效確切，有助于緩解疼痛，降低腫脹程度，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

研究表明，骨折受傷后會(huì)引起局部應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生炎性因子，導(dǎo)致疼痛、腫脹，延遲骨愈合，此外手術(shù)期間血管損傷會(huì)激活血小板活性，發(fā)生高凝、淤血等反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組DD、FIB、IL-1、TNF-α、IL-6 低于對(duì)照組，提示復(fù)元活血湯劑可調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)。原因在于復(fù)元活血湯劑中桃仁、紅花具有抗炎、抗凝血、改善血流等作用。骨代謝功能是判斷骨愈合的重要指標(biāo)[15]。牛膝、骨碎補(bǔ)可接骨強(qiáng)筋，提高機(jī)體血鈣水平，加速骨細(xì)胞生長，促進(jìn)鈣吸收，幫助骨愈合。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組t-PINP水平低于對(duì)照組，BGP、PICP、BALP 水平高于對(duì)照組，表明復(fù)元活血湯劑可改善骨代謝。

綜上可知，復(fù)元活血湯劑輔助手術(shù)治療老年ITF患者效果顯著，可減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛、腫脹程度，調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，改善骨代謝，加速術(shù)后恢復(fù)。