劉懌

（瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江西 瑞昌 332200）

膽結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病，在我國具有較高的發(fā)病率，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CWCC）的發(fā)病率約占30%，是常見的結(jié)石疾病。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹脹、隱痛、肝區(qū)不適等，部分患者會存在食欲下降的癥狀。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是引發(fā)急性胰腺炎的危險因素，大體積的結(jié)石會阻塞膽管，引起黃疸、膽管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會危害肝功能[1]。臨床手術(shù)是消除結(jié)石，保障膽流暢通的有效治療方式。手術(shù)是目前治療膽石癥的主要方式,其中傳統(tǒng)取石手術(shù)治療效果確切，因此在臨床上沿用至今；但因有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等缺陷，尤其對高齡患者或身體基本情況較差者，臨床應(yīng)用受到一定限制，會增加患者的住院時間和術(shù)后恢復(fù)時間[2]。隨著腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)在臨床手術(shù)上的應(yīng)用，結(jié)石消除手術(shù)可以在不破壞膽總管完整性的前提下進(jìn)行[3]。其中鈥激光碎石術(shù)在結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。鈥激光屬于脈沖式碎石方式，能夠?qū)⒐饫w末端與結(jié)石之間的水分汽化，并將能量傳導(dǎo)至結(jié)石上，以達(dá)到碎石的目的。與常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，鈥激光的安全性及適用性更高。鈥激光的能量能夠被水吸收，對結(jié)石周圍組織的傷害性較小，且鈥激光對人體的穿透性較小，具有較高的安全性[4]。

本研究將探究CWCC 患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年1 月～2023 年6 月我院收治的70 例CWCC 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合超聲檢查結(jié)果，符合相關(guān)治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為CWCC；②年齡≥18 歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級在I～I(xiàn)I 級[6]；④膽總管直徑＜2 cm，膽囊管直徑＞0.4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)條件；②近期接受過膽道手術(shù)；③合并原發(fā)性肝臟疾病；④合并多器官功能衰竭。所有患者均已簽署知情同意書并通過了本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

使用數(shù)字隨機(jī)法分為激光碎石組和常規(guī)取石組，兩組各35 例。激光碎石組有男17 例，女18 例；年齡41～78 歲，平均（58.47±5.62）歲；病程3 個月～4 y，平均（1.86±0.74）y；結(jié)石最平均大直徑（1.38±0.24）cm。常規(guī)取石組有男17 例，女18 例；年齡42～78 歲，平均（57.27±5.31）歲；病程4 m～4 y，平均（1.96±0.64）y；結(jié)石最平均大直徑（1.37±0.26）cm。兩組患者基線資料差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 治療方法

常規(guī)取石組患者手術(shù)方案：患者取左側(cè)臥、頭高腳底位。待全身麻醉后，于右肋緣下切口。膽囊三角處行常規(guī)解剖，暴露膽總管，結(jié)扎膽囊動脈血管，夾閉膽囊頸端的膽囊管，使用電凝鉤沿膽囊管縱向切開，由膽囊管切口處置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行膽道取石。取石完成后置引流管，縫合切口。

激光碎石組手術(shù)方案：患者取頭高腳低位，身體略微向左傾斜，全身麻醉、氣管插管；使用4 孔法操作，于患者臍下置入腹腔鏡為觀察孔，探查腹腔，確認(rèn)其它臟器狀態(tài)；游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈，切開膽囊管前壁1/2，使用分離鉗擴(kuò)張管腔，沿膽囊管向膽總管導(dǎo)入膽道鏡，經(jīng)膽道鏡導(dǎo)入鈥激光光導(dǎo)纖維，設(shè)置激光輸出功率為10 w，脈沖頻率為10 脈沖·s-1，沖擊能量為1.5J/P，參數(shù)以術(shù)中具體情況進(jìn)行調(diào)整；擊碎結(jié)石后使用生理鹽水沖洗，撤出膽道鏡和腹腔鏡，置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)：記錄并對比兩組患者手術(shù)時間、住院時間和肛門排期時間。②臨床指標(biāo)：分別于手術(shù)前和術(shù)后72 h 采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的上肢靜脈血5 mL，使用3500 rpm 離心10 min，分離上層血清，使用全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，吉械注準(zhǔn)20192220203）檢測患者總膽紅素(TBIL)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、結(jié)石殘留、胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)與臨床指標(biāo)采用±SD 表示，采用t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比

激光碎石組患者在手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間均指標(biāo)均短于常規(guī)取石組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比（±SD）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比（±SD）

2.2 兩組患者TBIL、AST、ALT 水平對比

手術(shù)后72h，激光碎石組患者在AST、TBIL、ALP水平對比上均低于常規(guī)取石組患者指標(biāo)（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者TBIL、AST、ALT 水平對比（±SD）

表2 兩組患者TBIL、AST、ALT 水平對比（±SD）

注：a 為與術(shù)前相比，P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

術(shù)后統(tǒng)計，激光碎石組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.71%，大大低于常規(guī)取石組患者的22.86%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

CWCC 是臨床上常見的結(jié)石疾病，具有病程短、癥狀反映強(qiáng)烈的特點。膽總管結(jié)石會影響患者的血液，使血液伴隨膽汁出現(xiàn)異常變化，引發(fā)肝毒性，損害肝功能。當(dāng)病情發(fā)展到一定階段時，患者可能會出現(xiàn)膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，危及患者的生命[7]。臨床上常采用傳統(tǒng)開腹取石的方式治療CWCC，其治療效果已得到臨床證實。但開腹取石的手術(shù)切口較大，對患者造成的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，會延長患者住院時間，增加治療費用。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床手術(shù)領(lǐng)域的占比越來越大，腹腔鏡和膽道鏡等內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍也越來越廣。兩鏡聯(lián)合使用，可借由膽囊管這一天然通道直達(dá)結(jié)石處，能有效降低手術(shù)的切口面積[8]。鈥激光碎石術(shù)也屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，是通過軟光纖進(jìn)入人體內(nèi)部，在內(nèi)鏡的幫助下直達(dá)病灶，并使用激光脈沖擊碎結(jié)石的手術(shù)方式。本研究使用經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)并聯(lián)合聯(lián)合腹腔鏡和膽囊鏡治療CWCC。結(jié)果顯示：激光碎石組患者手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間均短于常規(guī)取石組，說明激光碎石組方案對患者造成的損傷較小。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡能夠精確探查腹腔組織，確認(rèn)鈥激光纖維路徑，可以使鈥激光纖維精準(zhǔn)到達(dá)結(jié)石部位。鈥激光無法穿透人體組織，且脈沖能量的持續(xù)時間不長。因此，手術(shù)期間鈥激光的能量沖擊基本不會損傷接受周圍組織。鈥激光的能量能夠被水吸收，而人體體液與水的相似度較高，所以結(jié)石表面液體會和鈥激光產(chǎn)生高熱量共振，將能量傳達(dá)到結(jié)石，使結(jié)石碎裂[9]。

通過對患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)的檢查結(jié)果顯示，激光碎石組患者AST、TBIL、ALP 水平均低于常規(guī)取石組，說明鈥激光碎石術(shù)對肝臟、膽、胰臟的損傷較小，有利于術(shù)后恢復(fù)。AST、TBIL 和ALP 的水平能夠反應(yīng)肝臟、膽和胰臟的損傷程度[10]。常規(guī)取石術(shù)在手術(shù)過程中對結(jié)石周圍組織的刺激性較大，容易損傷肝臟和胰臟，引起AST、TBIL 和ALP 的水平上升。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡能夠直觀地顯示患者膽囊管及周圍組織的狀態(tài)，有利于選取合適的導(dǎo)入路徑，避免在手術(shù)過程中損傷周圍組織。鈥激光在釋放脈沖的過程中不會產(chǎn)生電流，多于的能量也會被結(jié)石周圍的體液吸收，所以，手術(shù)過程對患者造成的傷害較小，能夠保護(hù)肝臟、胰臟等重要器官不受傷害[11]。激光碎石組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于常規(guī)取石組的22.86%。說明該方案的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性更高，能夠適用于臨床治療。

綜上所述，兩鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)能夠有效降低CWCC 患者的手術(shù)時間和住院時間、改善患者預(yù)后、恢復(fù)肝功能水平，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的安全性。