李彩彩

（汝陽縣人民醫(yī)院輸血科，河南 汝陽 471200）

肝纖維化通常是慢性肝病進(jìn)展至肝硬化的關(guān)鍵階段，是肝內(nèi)結(jié)締組織因肝臟損傷而修復(fù)愈合這一過程中出現(xiàn)病理性異常增生的過程，早期并無明顯異常表現(xiàn)，但伴隨病情加重，肝臟負(fù)擔(dān)增加，會逐漸間歇性出現(xiàn)癥狀，甚至發(fā)展成為肝硬化，嚴(yán)重危及患者健康與安全。肝纖維化在未進(jìn)一步發(fā)展前予以積極治療，在組織學(xué)上其病變大多可逆，而進(jìn)一步發(fā)展后不僅逆轉(zhuǎn)非常困難，患者即便接受治療其預(yù)后也相對較差[1]。因此，及時有效診斷肝纖維化并在進(jìn)一步發(fā)展至肝硬化前積極逆轉(zhuǎn)患者病情，是改善慢性肝病患者預(yù)后的重要前提條件。肝穿刺活檢是目前臨床明確診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但這一檢查操作不僅有創(chuàng)，患者所需承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力也相對較大，并不受多數(shù)患者所青睞，這也造成這一檢查方法在臨床實(shí)踐中并未普及應(yīng)用[2]。近年來，隨肝纖維化血清標(biāo)志物的檢測技術(shù)及儀器的不斷革新，肝纖四項檢查在肝病診斷及病情評估中得到了廣泛應(yīng)用[3]。不過肝纖四項檢查在肝纖維化的診斷靈敏度及特異度方面尚有欠缺，為提高其診斷效果，臨床提出聯(lián)合與這一檢查方法存在一定相關(guān)性的血小板計數(shù)（Platelet count，PLT）對肝纖維化患者病情進(jìn)行診斷。由于肝臟病變后機(jī)體造血系統(tǒng)也會受到負(fù)性影響，因此肝纖維化時患者血小板往往會出現(xiàn)明顯異常表達(dá)。有研究更是明確提出，血小板計數(shù)在預(yù)測肝纖維化程度方面具有較高應(yīng)用價值。

基于此，本研究分析了肝纖維化診斷中肝纖四項聯(lián)合血小板檢測的應(yīng)用價值，從而為提高臨床肝纖維化的診斷效率提高參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021 年11 月至2023 年6 月期間收治的疑似肝纖維化患者80 例作為研究對象，納入研究組，研究組男57 例，女23 例，平均年齡48.43±9.26歲，平均體質(zhì)量指數(shù)22.71±1.21 kg·m-2，受教育程度：初中及以下52 例，高中及以上28 例；另選取80 例同期體檢健康人員，并納入對照組，對照組男56 例，女24 例，年齡27-71 歲，平均49.03±9.19 歲，體質(zhì)量指數(shù)22-24 kg·m-2，平均22.69±1.18kg·m-2，受教育程度：初中及以下50 例，高中及以上30 例；兩組一般資料比較，P＞0.05，組間具備可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組肝纖維化符合2000 年修訂版病毒性肝炎防治方案[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；均接受肝穿刺病理性檢查且對該項檢查操作耐受；具備基本理解溝通能力；知情且自愿參與研究；對照組肝功能正常；肝活組織檢查無肝纖維化病變；語言交流能力良好；知情且自愿參與研究，簽訂醫(yī)患同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：研究組合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或長期酗酒史；有肝臟損害藥物應(yīng)用史；膽汁淤積性肝炎；精神狀態(tài)極差；治療依從性差。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：長期酗酒史或有肝臟損害副作用的藥物應(yīng)用史；有肝活組織檢查禁忌癥；拒絕參與研究或無法正常與他人進(jìn)行溝通交流；肝功能異常疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 樣品采集

兩組均取5 mL 患者空腹外周肘靜脈血，采用離心機(jī)以轉(zhuǎn)速3000 r·min-1，半徑20 cm，離心10 min后，靜置，待血樣分層基本穩(wěn)定后，采用抗凝管取上層清液，放置在低溫（-20℃）環(huán)境下保存待檢。

1.2.2 血小板檢測

采用SYSTEM XN 20 全自動模塊式血液體液分析儀及配套試劑盒（SYSMEX EUROPE GMBH，國械注進(jìn)20162220778）對血樣進(jìn)行檢測，以PLT 為主要觀察指標(biāo)，其參考范圍為100-300×109·L-1。

1.2.3 肝組織學(xué)檢查

采用邁瑞DC-35Pro 型彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20212060374）引導(dǎo)美國巴德MG15-22 型全自動活檢穿刺槍（巴德外周血管股份有限公司，國械注進(jìn)20172140925）Magnum 活檢針取肝活組織，并將1.5-2.5cm 肝活組織固定置于10%中性福爾馬林液中，并依次完成脫水、石蠟包埋、切片（大小約4μm）及染色（染色依次選擇蘇木素-伊紅、Masson、嗜銀網(wǎng)狀纖維）處理，其后采用泰立瑞數(shù)字病理圖像管理系統(tǒng)（洛陽和華科技有限公司，豫械注準(zhǔn)20172700905）進(jìn)行讀片。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較研究組與對照組的檢測結(jié)果，采用廠家安圖全自動化學(xué)發(fā)光測定儀AutoLumo A2000 Plus及配套試劑盒（鄭州安圖生物工程股份有限公司，豫械注準(zhǔn)20192220577）對血樣進(jìn)行檢測，以Ⅳ型膠原（collage typeⅣ,col Ⅳ）、Ⅲ型前膠原N 端肽N 端肽（Ⅲ procollagen amino-terminal peptide，PⅢNP）、層粘連蛋白（Laminin，LN）、透明質(zhì)酸酶（Hyaluronidase，HA）為主要觀察指標(biāo)。col Ⅳ參考范圍＜95 ng·mL-1，PⅢNP 參考范圍＜15 ng·mL-1，LN 參考范圍為＜130 ng·mL-1，HA 參考范圍＜120 ng·mL-1。。（2）對比不同肝纖維化程度患者的檢測結(jié)果，肝纖維化程度評估采用Ishak 法。（3）以肝穿刺活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肝纖四項及血小板檢測對肝纖維化診斷的效能，其中準(zhǔn)確性為真陽性與真陰性例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比值，敏感性為真陽性例數(shù)和真陽性與假陰性例數(shù)之和的百分比值，特異性為真陰性例數(shù)和真陰性與假陽性例數(shù)之和的百分比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組檢測結(jié)果

研究組血清col Ⅳ、PⅢNP、LN、HA 水平均明顯高于對照組，PLT 水平則明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組檢測結(jié)果對比(±SD)

表1 兩組檢測結(jié)果對比(±SD)

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 比較不同肝纖維化程度患者的檢測結(jié)果

本研究80 例疑似肝纖維化患者中，肝穿刺活檢確診為肝纖維化患者61 例，其中輕度35 例，中度26例。中度肝纖維化患者血清col Ⅳ、PⅢNP、LN、HA水平均明顯高于輕度肝纖維化患者，PLT 水平低于輕度肝纖維化患者，P＜0.05。見表2。

表2 不同肝纖維化程度患者的檢測結(jié)果對比(±SD)

表2 不同肝纖維化程度患者的檢測結(jié)果對比(±SD)

注：與輕度肝纖維化相比，*P＜0.05。

2.3 不同診斷方式與肝穿刺活檢結(jié)果的一致性分析

肝纖四項檢查診斷肝纖維化陽性53 例，陰性27例，與肝穿刺活檢診斷相符的陽性50 例，陰性16 例，分析這一診斷結(jié)果與肝穿刺活檢結(jié)果的一致性，Kappa=0.578，提示肝纖四項檢查與肝穿刺活檢之間僅有中等強(qiáng)度的一致性。

PLT 檢測診斷肝纖維化陽性42 例，陰性38 例，其中真陽性33 例，真陰性10 例，診斷準(zhǔn)確性為52.50%，一致性分析Kappa=0.050，提示PLT 檢測與肝穿刺活檢之間僅有極低強(qiáng)度一致性；肝纖四項聯(lián)合PLT 檢測診斷為真陽性58 例，真陰性19 例，肝纖四項聯(lián)合PLT 檢測與肝穿刺活檢之間具有高度一致性（Kappa=0.902）。具體見表3。

表3 不同診斷方式的效能對比(±SD)

表3 不同診斷方式的效能對比(±SD)

表4 不同診斷方式對肝纖維化的診斷效能

2.4 不同診斷方式對肝纖維化的診斷效能比較

肝纖四項聯(lián)合PLT 檢測診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及與肝穿刺活檢結(jié)果的一致性強(qiáng)度均明顯高于肝纖四項檢查及PLT 檢測，且肝纖四項檢查診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及與肝穿刺活檢結(jié)果的一致性強(qiáng)度均明顯高于PLT 檢測，P＜0.05。

圖1 不同方式診斷肝纖維化的ROC 曲線

3 討論

肝纖維化是一種與慢性肝臟疾病有密切關(guān)系的病理現(xiàn)象，其預(yù)后取決于是否能逆轉(zhuǎn)或阻滯患者病情進(jìn)展至肝硬化階段。肝纖維化作為肝硬化的前期病理過程，是可逆的[5]?；颊邞?yīng)及時就診并定期復(fù)查，以助早期及時發(fā)現(xiàn)肝纖維化，并采取對應(yīng)措施逆轉(zhuǎn)病情，改善患者預(yù)后。

臨床診斷肝纖維化的手段較多，肝穿刺活檢是肝病明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)，多數(shù)患者在有選擇的情況下并不青睞這一檢查方式。且由于取樣存在誤差風(fēng)險，也可能存在誤診或漏診[6]。

肝纖四項是臨床醫(yī)師了解肝纖維化進(jìn)程的重要血清學(xué)指標(biāo)[7]。在病情發(fā)展過程中，膠原、糖蛋白、蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)大量合成并沉積于肝臟是肝纖維化形成的關(guān)鍵，而細(xì)胞外基質(zhì)的合成與肝星狀細(xì)胞激活后大量增生、轉(zhuǎn)化、分解密切相關(guān)[8]。有研究報道，肝纖四項（col Ⅳ、PⅢNP、LN、HA）檢查在肝纖維化早期診斷中具有較高應(yīng)用價值，但這一檢查方式的診斷效果仍有較大提升空間[9]。

本研究分析疑似肝纖維化患者接受肝纖四項聯(lián)合血小板檢測的診斷結(jié)果，可知肝纖維化患者的血清col Ⅳ、PⅢNP、LN、HA 水平均顯著高于非肝纖維化患者，PLT 水平則顯著低于非肝纖維化患者。這主要在于肝纖維化形成過程中肝星狀細(xì)胞會被激活，并被誘導(dǎo)為肌纖維母細(xì)胞樣表型參與肝纖維形成，而肝星狀細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)化及分解會合成大量以HA 等物質(zhì)為主要成分的細(xì)胞外基質(zhì)，因此伴隨肝纖維化出現(xiàn)，HA等物質(zhì)在血清中的含量會出現(xiàn)相應(yīng)變化；再有，肝纖維化會影響肝臟正常分泌血小板生成因子，纖維化越嚴(yán)重，血小板生成因子分泌量越少，血小板降低程度也會越明顯；這提示檢測肝纖四項及合血小板血清含量均可為臨床判斷肝纖維化程度提供參考依據(jù)。

進(jìn)一步分析不同肝纖維化程度患者的檢測結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，中度肝纖維化患者血清col Ⅳ、PⅢNP、LN、HA 水平均顯著高于輕度肝纖維化患者，PLT 水平則顯著低于輕度肝纖維化，證實(shí)肝纖四項聯(lián)合血小板檢測可有效預(yù)測肝纖維化嚴(yán)重程度。張楊武等[10]在類似研究中也表示，肝纖四項聯(lián)合血小板檢測可準(zhǔn)確診斷早期肝纖維化，并有效預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，肝纖四項聯(lián)合PLT 檢測診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及與肝穿刺活檢結(jié)果的一致性強(qiáng)度均顯著高于肝纖四項或血小板檢測單獨(dú)診斷，也表明本研究診斷方案在肝纖維化診斷中具有較高應(yīng)用價值。

綜上所述，在肝纖維化診斷中采用肝纖四項聯(lián)合血小板檢測這一診斷方案其臨床應(yīng)用價值較高，尤其在提高該疾病早期檢出率及病情嚴(yán)重程度預(yù)測方面效果突出。