張瑞芳

（安陽市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 安陽 455000）

糖尿病腎病是指糖尿病患者長期高血糖引發(fā)的慢性微血管并發(fā)癥[1]，常見于老年群體，該病進(jìn)展慢、起病隱匿，臨床多表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、腎小球肥大、系膜擴(kuò)張、持續(xù)性尿蛋白及腎小球?yàn)V過率低等，逐漸發(fā)展為腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致終末期腎功能衰竭[2]。并隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)微血管、大血管并發(fā)癥，如神經(jīng)病變、心血管病變、視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病等，對患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3-4]。

度拉糖肽屬新型長效胰高糖素樣多肽-1（Glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動(dòng)劑，具有較好的降糖效果，不僅能提升胰島β 細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，還能改善胰島素抵抗，促使胰島素分泌，調(diào)控胰島細(xì)胞凋亡、增殖，雖可一定程度緩解病情，但易引起低血糖或胃腸不適，故聯(lián)合用藥以勢在必行[5-6]。卡格列凈是鈉-葡萄糖協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑，具有降低尿酸、血糖、抗氧化等作用，此外，不僅通過抑制腎小管對濾過葡萄糖的重吸收，提高尿糖排泄速率，降低對胰島素依賴性，還可緩解腎內(nèi)氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，保護(hù)腎臟[7-8]。

基于此本研究選取我院82 例老年糖尿病腎病患者，旨在從血糖水平、腎功能等層面探究上述聯(lián)合方案應(yīng)用價(jià)值，探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2021 年1 月至2022 年8 月收治的82例老年糖尿病腎病患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組（n=41）。其中觀察組男21 例，女20例，年齡60～80 歲，平均年齡70.32±4.28 歲；病程2～16 y，平均病程8.48±2.73 y；對照組男23 例，女18 例，年齡61～77 歲，平均69.13±3.84 歲；病程1～17 y，平均病程7.99±2.47 y。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》[9]中糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)；合并肝、腎、心、肺功能障礙；伴有其他原因繼發(fā)的腎病或明確原發(fā)性腎病史者；伴有急性糖尿病并發(fā)癥者；感染性疾病者；認(rèn)知功能障礙、精神疾病史；凝血功能障礙；免疫系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)；依從性差。

1.2 方法

兩組患者入院后均予以高纖維、少食多餐、少鹽、無糖、清淡飲食及控制食物總熱量攝入等常規(guī)干預(yù)。

對照組患者皮下注射度拉糖肽（德國禮來制藥有限公司，S20190022）治療，1.5 mg·次-1，1 次·w-1。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服卡格列凈（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213675）治療，100 mg·次-1，Qd。兩組持續(xù)治療3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

比較兩組治療治療3 m 后臨床療效。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：治療3 m 后患者24h 尿蛋白含量減少＞60%，血肌酐（Serum creatinine，Scr）、尿素氮（Urea nitrogen，BUN）減少＞25%為顯效；治療3 m 后患者24 h 尿蛋白定量減少30%～60%，SCr、BUN 減少＜25%為有效；治療3 m 后患者血糖、臨床癥狀、腎功能未明顯改善，甚至加重為無效。將顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.3.2 血糖水平

分別于治療前、治療3 m 后采集空腹8 h 后的外周靜脈血6 mL，室溫凝固，3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm）分離血清，以葡萄糖氧化酶法檢檢測空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h 血糖（Postprandial blood glucose 2 hour，2hPBG）水平。

1.3.3 腎功能指標(biāo)

分別于治療前、治療3 m 后留取次日清晨07:00至第2 d 07:00 時(shí)間段24 h 尿液，記錄24 h 尿液總量，充分混勻后取出樣本10 mL，以比濁法檢測24 h尿蛋白；以全自動(dòng)生化分析儀（北京海富達(dá)科技有限公司，WPHTPH-KQF-300/300A）檢測Scr、BUN 水平。

1.3.4 血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Recombinant transforming growth factor beta 1，TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、長正五聚蛋白3（Pentraxin 3，Ptx3）、α-klotho 蛋白

分別于治療前、治療3 m 后取另1 份血清以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測檢測TGF-β1、Ptx3、α-klotho蛋白水平；以放射免疫分析法測定TNF-α 水平，采用試劑盒購自上海酶聯(lián)免疫生物提供。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

記錄并比較兩組低血糖、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組臨床療效

觀察組臨床總有效率為97.56%，高于對照組80.49%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n（%），n=41）

2.2 對比兩組血糖水平

與治療前相比，各治療組2hPG、FPG 均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 治療前、后兩組患者血糖水平比較（±SD，n=41）

表2 治療前、后兩組患者血糖水平比較（±SD，n=41）

注：與治療前相比，P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 對比兩組腎功能指標(biāo)

與治療前相比，各治療組24 h 尿蛋白、SCr、BUN均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 治療前、后兩組腎功能指標(biāo)比較（±SD，n=41）

表3 治療前、后兩組腎功能指標(biāo)比較（±SD，n=41）

注：與治療前相比，P＜0.05，與對照組相比，*P＜0.05。

2.4 對比兩組血清TGF-β1、TNF-α、Ptx3、α-klotho 蛋白水平

與治療前相比，各治療組血清TGF-β1、TNF-α、Ptx3 均明顯降低，α-klotho 蛋白水平均明顯升高（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、后兩組血清TGF-β1、TNF-α、Ptx3、α-klotho 蛋白水平比較（±SD，n=41）

表4 治療前、后兩組血清TGF-β1、TNF-α、Ptx3、α-klotho 蛋白水平比較（±SD，n=41）

注：與治療前相比，P＜0.05，與對照組相比，*P＜0.05。

2.5 對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率7.32%與對照組4.88%相比（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n（%），n=41）

3 討論

度拉糖肽屬新型降糖藥物，可通過激活GLP-1 受體，提升胰腺β 細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，促進(jìn)胰島素及抑制胰高血糖素分泌，降低血糖，并且還可抵抗二肽基肽酶-4 的降解，還具有延緩胃排空作用，但臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，單一用藥無法達(dá)到理想預(yù)期，故需聯(lián)合用藥提高療效[10]。卡格列凈可選擇性抑制腎臟鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞葡萄糖重吸收降低，避免腎小球高濾過，增加尿糖排泄，降低血糖水平，還能降低對胰島素的依懶性[11-12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療3 m 后觀察組臨床總有效率高于對照組，2hPG、FPG、24 h 尿蛋白、SCr、BUN水平低于對照組，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明，在度拉糖肽治療老年糖尿病腎病患者基礎(chǔ)上，加入卡格列凈可進(jìn)一步提升療效，有效調(diào)節(jié)血糖，改善腎功能。分析原因?yàn)?，卡格列凈?jīng)口服進(jìn)入機(jī)體可通過促進(jìn)尿糖排泄，提升胰高血糖素水平，從而改善胰島β 細(xì)胞組織受損，提升胰島功能并有效控制血糖，此外，還可通過抑制鈉離子重吸收，降低腎小球動(dòng)脈壓，改善機(jī)體高濾過狀態(tài)，從而改善腎功能。另有研究指出，血清TGF-β1、TNF-α、Ptx3、α-klotho 蛋白與糖尿病腎病病理密切相關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果還是顯示，治療3 m 后觀察組血清TGF-β1、TNF-α、Ptx3 水平低于對照組，α-klotho 蛋白水平高于對照組。血清TGF-β1可通過刺激細(xì)胞外間質(zhì)成分的產(chǎn)生及抑制細(xì)胞外降解酶的活性，調(diào)節(jié)腎小球細(xì)胞外間質(zhì)的降解及合成，同時(shí)抑制組織細(xì)胞蛋白水解酶mRNA 的表達(dá)、分泌及合成，從而促進(jìn)腎小球硬化，加重病情。血清TNF-α 可提升T 淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性，還可通過細(xì)胞壞死、凋亡和腎損傷釋放腎臟細(xì)胞毒性，其水平可反映腎小球血液流變學(xué)及腎功能受損。血清Ptx3 是長鏈正五聚體蛋白，由腎臟、肝臟細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞等表達(dá)，可通過增加糖尿病腎病患者腎小球?yàn)V過率、尿蛋白排泄水平直接影響腎功能，其水平可反映糖尿病患者腎臟損傷。血清αklotho 蛋白是α-klotho 基因編碼的跨膜蛋白，主要由腎臟、心、腦等組織表達(dá)，不僅具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1 途徑等信號通路作用，還可以保護(hù)β 細(xì)胞功能，使胰島素分泌降低血糖，其水平可反映腎功能受損嚴(yán)重程度。

由此說明，在度拉糖肽治療老年糖尿病腎病患者基礎(chǔ)上，加入卡格列凈可有效調(diào)節(jié)血清TGF-β1、TNFα、Ptx3、α-klotho 蛋白水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析原因?yàn)椋ǜ窳袃艚?jīng)口服進(jìn)入機(jī)體通過降低腎小球?yàn)V過速度，減輕腎臟組織肥大，增加腎血管流量，從而延緩腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化的病理進(jìn)程，進(jìn)而保護(hù)腎臟延緩病情的進(jìn)展。

綜上，卡格列凈輔助治療老年糖尿病腎病可進(jìn)一步提升療效，有效控制血糖，改善腎功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得推廣。