郭學(xué)玲 鄭玉霞 崔風(fēng)云 王曉曉

（汝州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 汝州 467500）

創(chuàng)傷性手術(shù)是導(dǎo)致瘢痕子宮發(fā)生的主要原因，剖宮產(chǎn)后女性發(fā)生瘢痕子宮妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致患者發(fā)生子宮破裂、大出血等癥狀[1]。宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)清宮術(shù)對(duì)CSP的治療獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，直接清宮術(shù)臨床無(wú)法取得明顯效果，可能引起大出血、子宮切除等并發(fā)癥，臨床常對(duì)孕囊組織預(yù)處理后再實(shí)施清宮術(shù)[2]。高強(qiáng)度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）是近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展下的一種新型無(wú)創(chuàng)治療手段，利用HIFU 技術(shù)能夠聚集超聲能量，可瞬間滅活孕囊及周圍組織，在殺死胚胎的同時(shí)，凝固型壞死孕囊周邊植入性組織，為后期宮腔鏡微創(chuàng)清宮術(shù)的實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)[3]。而甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是目前應(yīng)用較為廣泛的異位妊娠治療藥物，清宮術(shù)前肌內(nèi)注射MTX 能加快胚胎及周圍植入組織的剝離，以便后期直接將孕囊引出，防止大出血、子宮切除等的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。孕囊處理目前常用HIFU、MTX、米非司酮等方式，HIFU 是物理沖擊波，穿透皮膚直接作用于孕囊，破壞孕囊的同時(shí)不損傷皮膚，可加快孕囊組織液化，易于被吸收，甲氨蝶呤可抑制胚胎活性，加快胚胎自然死亡和脫落[4]。CSP 患者的子宮瘢痕肌層薄弱，瘢痕處有絨毛組織牢牢扎根，若直接實(shí)施清宮術(shù)不利于絨毛組織的剝離，還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中血管開(kāi)放無(wú)法閉合，導(dǎo)致術(shù)中大出血，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)法保證術(shù)后患者的生育功能康復(fù)。因此需要使用預(yù)處理藥物，降低患者清宮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究認(rèn)為MTX 輔助HIFU 可獲得更加理想的治療效果，為進(jìn)一步分析聯(lián)合方案的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)以90 例CSP 患者為對(duì)象，展開(kāi)下述相關(guān)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選本院2021 年2 月至2022 年4 月90 例CSP 患者，均采用宮腔鏡微創(chuàng)清宮術(shù)治療，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組、觀察組各45 例。對(duì)照組：平均年齡33.15±1.24歲，平均孕周 5.12±1.03 w，平均產(chǎn)次1.50±0.12 次，距上次剖宮產(chǎn)平均時(shí)間 3.25±0.12 y，瘢痕超聲子宮診斷分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型各20 例、20 例、5 例；觀察組：平均年齡33.12±1.20 歲，平均孕周 5.15±1.01 w，平均產(chǎn)次1.48±0.13 次，距上次剖宮產(chǎn)平均時(shí)間3.23±0.15 y，瘢痕超聲子宮診斷分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型各22 例、21 例、2 例；患者資料齊全，兩組數(shù)據(jù)差異甚微（P＞0.05），可對(duì)比。研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)。患者知情同意，簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血HCG 檢測(cè)明確妊娠；③患者存在下腹疼痛、陰道不規(guī)則流血、停經(jīng)等癥狀；④患者精神癥狀正常，積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者；②對(duì)本次使用藥物過(guò)敏的患者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；④合并精神分裂、焦慮癥等精神類疾病的患者；⑤依從性差難以全程配合本研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組：?jiǎn)我籋IFU 預(yù)處理?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)檢查，包括血清β-HCG、血常規(guī)等項(xiàng)目，確定患者符合宮腔鏡微創(chuàng)清宮術(shù)，叮囑患者大量飲水憋尿；調(diào)整患者為舒適俯臥位，本次以JC-200D1 型HIFU 為預(yù)處理設(shè)備，干預(yù)前靜脈注射枸櫞酸芬太尼與咪達(dá)唑侖混合液，枸櫞酸芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）0.1 mL，咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）3 mL，鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮后進(jìn)行HIFU 處理；參數(shù)設(shè)置為0.85 Hz，輸出功率控制到300-400 W，定點(diǎn)2 S 干預(yù)，然后間隔4 S 干預(yù)，持續(xù)定點(diǎn)干預(yù)30 S，治療次數(shù)每天1 次；每次HIFU 干預(yù)完成后，監(jiān)測(cè)患者β-HCG 水平，給予患者彩超檢查，當(dāng)孕囊血流分級(jí)為0-I 級(jí)，提示處理完成，可進(jìn)行手術(shù)。觀察組：HIFU+MTX 預(yù)處理，HIFU 處理操作同對(duì)照組，MTX 處理早于HIFU，HIFU 前3 d給予患者M(jìn)TX 肌內(nèi)注射，劑量控制為15-20 g·kg-1，持續(xù)處理3 d，再行HIFU 處理。

所有CSP 患者預(yù)處理完成后，擇期（處理后2-3 d）進(jìn)行宮腔鏡微創(chuàng)清宮術(shù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成手術(shù)且均為同組醫(yī)生，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的恢復(fù)情況和妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者圍術(shù)期的臨床指標(biāo)，主要包含出血量、血HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、病灶消失時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。時(shí)間指標(biāo)越短，出血量越少提示患者恢復(fù)情況越理想。

（2）生活質(zhì)量量表（Quality of Life Rating，SF-36）：評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度，每個(gè)維度總分100 分，評(píng)分高低與患者生活質(zhì)量成正比。

（3）記錄患者妊娠結(jié)局與妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況，妊娠結(jié)局包括未孕、流產(chǎn)、再次瘢痕妊娠等。統(tǒng)計(jì)患者宮內(nèi)妊娠結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生情況。宮內(nèi)妊娠結(jié)局包括足月分娩和早產(chǎn)，對(duì)二者的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)*100%，并發(fā)癥發(fā)生率越低則治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例/率(n（%）)表示，兩組采用χ2檢驗(yàn)，多組采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

兩組出血量相比，觀察組較少（P＜0.05）；觀察組恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=45）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=45）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 SF-36 評(píng)分

兩組同組術(shù)前與術(shù)后6 m 相比，差異不明顯（P＞0.05）；術(shù)前兩組SF-36 評(píng)分相比無(wú)差異（P＞0.05），術(shù)后6 m，觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異較大（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比（±SD，n=45）

表2 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比（±SD，n=45）

注：與對(duì)照組相比，*#P＜0.05，與術(shù)前相比，#P＜0.05。

2.3 兩組妊娠結(jié)局與妊娠并發(fā)癥情況

兩組未孕、流產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠等發(fā)生率相比，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。觀察組妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局與妊娠并發(fā)癥情況（n（%），n=45）

3 討論

CSP 是臨床常見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未明確，創(chuàng)傷性手術(shù)損傷子宮壁，是導(dǎo)致CSP 發(fā)生的主要原因[5]。確診為CSP 時(shí)，考慮到患者的健康，需及時(shí)終止治療，殺死胚胎并快速清除宮腔內(nèi)部殘留物，是治療CSP 的關(guān)鍵，若患者需保留自身的生育功能，需要使用綜合治療方案[6-7]。本研究得到，觀察組出血量低于對(duì)照組，恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示HIFU+MTX 可有效減少CSP 患者的術(shù)中出血量，縮短患者的治療時(shí)間和住院時(shí)間。觀察組術(shù)后半年的SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，提示宮腔鏡微創(chuàng)清宮術(shù)前給予CSP 患者HIFU 聯(lián)合MTX，有利于術(shù)后患者恢復(fù)到正常生活。分析原因：無(wú)創(chuàng)高強(qiáng)度聚焦超聲的基礎(chǔ)上，應(yīng)用MTX，可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[8-9]。MTX 是葉酸拮抗劑，具有抗代謝作用，具有一定的細(xì)胞毒性，藥物進(jìn)入人體后會(huì)作用于細(xì)胞分裂S 期[10-11]。MTX 具有競(jìng)爭(zhēng)性，能夠?qū)Χ淙~酸還原酶活性進(jìn)行抑制，二氫葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)換過(guò)程受到阻礙。MTX 在抑制四氫葉酸生成的同時(shí)，還能抑制葉酸衍生物的生成，降低葉酸衍生物，能夠有效抑制C1 單位傳遞，長(zhǎng)期應(yīng)用MTX可發(fā)揮良好的細(xì)胞毒性作用。MTX 注射后，可在1 h內(nèi)達(dá)到血藥峰值，具有較高的血漿蛋白結(jié)合率。此外，本次還得到，兩組未孕、再次瘢痕妊娠等發(fā)生率相比無(wú)差異，宮內(nèi)足月分娩、早產(chǎn)率也無(wú)差異，提示MTX輔助HIFU 的安全性較高，對(duì)患者妊娠結(jié)局影響不大。但觀察組患者的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)MTX 輔助HIFU 可有效降低患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)椋篐IFU 能夠利用沖擊波，瞬間提高局部孕囊溫度，促使孕囊組織出現(xiàn)凝固性壞死，加快瘢痕處孕囊組織的脫落，同時(shí)能避免對(duì)直腸、膀胱等周圍鄰近組織的損傷，不對(duì)卵巢功能產(chǎn)生不良影響。而MTX 預(yù)處理能夠滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，加快孕囊組織的壞死和剝離，降低胎兒畸形率、自然流產(chǎn)率，安全性較高。

綜上所述，MTX 輔助HIFU 用于CSP 患者宮腔鏡微創(chuàng)清宮術(shù)中，能夠有效減少手術(shù)出血，縮短治療時(shí)間，提高患者術(shù)后半年的生活質(zhì)量，不影響患者的妊娠結(jié)局，有效減少妊娠并發(fā)癥。