袁思佳 張相冉 王延武

（1.鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院門(mén)診眼科，河南 鄭州 450000；2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科，河南 濮陽(yáng) 457000；3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

新生血管型青光眼(NVG)是一種視網(wǎng)膜缺氧、缺血、炎癥等因素所致的臨床常見(jiàn)眼科疾病。NVG 以眼壓高、眼球充血、疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，常作為視網(wǎng)膜循環(huán)受阻、視網(wǎng)膜缺血缺氧等疾病的繼發(fā)疾病出現(xiàn)[1]，治療難度較大。眼部組織缺氧將使細(xì)胞將產(chǎn)生大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，該因子通過(guò)彌散作用到達(dá)到眼球前部后，可對(duì)虹膜產(chǎn)生刺激，使新生血管在視網(wǎng)膜內(nèi)形成，眼底血管將出現(xiàn)水腫、出血，引起眼壓急劇升高，對(duì)視力造成不可逆損傷，加重病情。玻璃體切除術(shù)是一種通過(guò)手術(shù)操作，對(duì)視網(wǎng)膜的病變進(jìn)行直接清除的NVG 治療術(shù)，能阻礙新生血管的生長(zhǎng)，有效清除患者視網(wǎng)膜內(nèi)的血腫、增殖部分，可有效促進(jìn)視網(wǎng)膜的復(fù)位，以此改善患者的眼部狀況，已在臨床治療中應(yīng)用廣泛[2]。但其對(duì)新生血管形成的控制作用不強(qiáng)，不能夠完全阻止病情的發(fā)展。

雷珠單抗是一種重組單克隆抗體片段經(jīng)人源化的產(chǎn)物，具有抑制新生血管形成的作用[3]，能夠?qū)ρ蹆?nèi)血液循環(huán)情況進(jìn)行改善，使視網(wǎng)膜缺血部分得到再灌注，有利于缺氧缺血情況的改善。已在黃斑水腫、高度近視患者的治療中廣泛應(yīng)用，療效較好[4,5]，但用于NVG 患者的研究相對(duì)較少。本研究對(duì)NVG 玻璃體切除術(shù)患者進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年6 月期間就診于我院眼科且擬行玻璃體切除術(shù)的NVG 患者86 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=43 人)、觀察組(n=43 人)。對(duì)照組女25 例(58.14%)，男18 例(41.86%)；年齡20～59 歲，平均年齡48.33±9.06 歲；患病側(cè)別：左眼23 例(53.49%)，右眼20 例(46.51%)；NVG 臨床分期：Ⅱ期 19 例(44.19%)，Ⅲ期 24 例(55.81%)；視力：視力＜0.02 者21 例（48.84%）；視力0.02～0.1 者15 例（34.88%）；視力＞0.1 者7 例（16.28%）。觀察組女24 例(55.81%)，男19 例(44.19%)；年齡21～60 歲，平均年齡47.93±9.21 歲；患病側(cè)別：左眼25 例(58.14%)，右眼18 例(41.86%)；NVG 臨床分期：Ⅱ期 17 例(39.53%)，Ⅲ期26 例(60.47%)；視力：視力＜0.02 者23 例（53.49%）；視力0.02～0.1 者14 例（32.56%）；視力＞0.1 者6 例（13.95%）。上述一般資料均衡可比(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照同仁眼科手冊(cè)中NVG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者本人及家屬知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批；均為單眼患病且一年內(nèi)未做過(guò)其他眼部手術(shù)；治療前使用兩種及以上青光眼藥物治療后眼壓仍大于30 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)雷珠單抗注射液過(guò)敏；合并嚴(yán)重肝腎功能異常；合并其他類(lèi)型青光眼或眼部炎癥性疾??；合并腫瘤或心血管疾病。

1.2 方法

對(duì)照組：完善術(shù)前檢查后進(jìn)行玻璃體切除術(shù)治療，按常規(guī)進(jìn)行局部麻醉，選用上海伊沐醫(yī)療器械生產(chǎn)的高速玻璃體切割器(型號(hào)：YD7C)從前往后切除患眼玻璃體，及時(shí)清除視野周?chē)臐B血、血腫和殘留玻璃體，于視乳頭附近給予較高負(fù)壓使玻璃體脫離，對(duì)視網(wǎng)膜是否存在機(jī)化、增生進(jìn)行探查并及時(shí)予以處理，之后進(jìn)行電凝止血。選用0.9 %氯化鈉進(jìn)行填充，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行逐層電凝，拔出套管使用無(wú)菌棉簽進(jìn)行壓迫，后仔細(xì)觀察有無(wú)滲漏及時(shí)處理。術(shù)后按常規(guī)給予抗感染治療。（行玻璃體切除術(shù)前后為治療前后）

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)前一周給予玻璃體腔注射上?？岛退幤飞a(chǎn)的雷珠單抗(規(guī)格：10 mg·mL-1，0.20 mL·瓶-1，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110085)進(jìn)行治療（一次）。于常規(guī)表面麻醉后，使用安爾碘稀釋液對(duì)患者結(jié)膜囊進(jìn)行清潔，1 min 后再予0.9%氯化鈉洗凈安爾碘，行前房穿刺放出 0.05 mL 房水(留取0.1 mL 備檢)，在距角膜緣約4 mm 的鞏膜部位置注射雷珠單抗0.05 mL，注射完畢使用無(wú)菌棉簽對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行壓迫，后予涂有抗生素眼藥膏的無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋。待一周后虹膜新生血管大部分消失，用對(duì)照組相同手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)治療。（注射雷珠單抗前為治療前，行玻璃體切除術(shù)后為治療后）對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3m 的觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眼壓水平檢測(cè)

治療前、治療后1 w、治療后1 m、治療后3 m，選擇Goldmann 壓平眼壓計(jì)(型號(hào)：M251600)分別對(duì)兩組患者的眼壓進(jìn)行測(cè)定，眼壓正常值為10～21 mmHg，眼壓＞21 mmHg 為眼壓過(guò)高。

1.3.2 眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

治療前后，選擇全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(貝爾斯：BLS-X3)對(duì)患者的血流阻力系數(shù)(Resistance index，RI)、收縮期峰值流速(Peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(End diastolic velocity，EDV) 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.3 房水血管活性物質(zhì)和炎性因子表達(dá)水平檢測(cè)

治療前后，選用深圳欣博盛生物科技生產(chǎn)的ELISA 試劑盒檢測(cè)兩組患者房水血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6) 水平。

1.3.4 不良反應(yīng)記錄

記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS22.0軟件對(duì)本文的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，眼壓、炎癥因子水平等計(jì)量資料用±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼壓

治療后1 w、治療后1 m、治療后3 m 兩組眼壓均較治療前降低，觀察組眼壓水平與對(duì)照組相比更低(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組眼壓比較 (±SD，mmHg，n=43)

表1 兩組眼壓比較 (±SD，mmHg，n=43)

注：與治療前組內(nèi)比較，aP＜0.05；與治療后1 w 組內(nèi)比較，bP＜0.05；與治療后1 m 組內(nèi)比較，cP＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

2.2 兩組眼動(dòng)脈血流情況

治療后兩組眼部RI 均較治療前下降，且觀察組與對(duì)照組相比更低(P＜0.05)；兩組患者眼部PSV、EDV 與治療前相比均升高，且觀察組較對(duì)照組高(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組眼動(dòng)脈血流情況比較(±SD，n=43)

表2 兩組眼動(dòng)脈血流情況比較(±SD，n=43)

注：與治療前組內(nèi)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

2.3 兩組房水血管活性物質(zhì)和炎性因子表達(dá)水平

治療后，兩組房水內(nèi) VEGF、IL-6 與治療前相比更低，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組房水血管活性物質(zhì)和炎性因子表達(dá)水平比較 (±SD，n=43,pg ·mL-1)

表3 兩組房水血管活性物質(zhì)和炎性因子表達(dá)水平比較 (±SD，n=43,pg ·mL-1)

注：與治療前組內(nèi)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)

治療期間，觀察組發(fā)生虹膜睫狀體炎 2 例（4.65%）、低眼壓1 例（2.33%），發(fā)生率為3/43（6.98%）；對(duì)照組虹膜睫狀體炎4 例（9.30%）、低眼壓3 例（6.98%），發(fā)生率為7/43（16.28%），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.811，P=0.178）。

3 討論

視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管的控制對(duì)NVG 的病情控制極為重要。玻璃體切除術(shù)具有切口小，舒適度良好的優(yōu)點(diǎn)[8]。但其無(wú)法有效抑制虹膜新生血管生成，患者治療后病情仍會(huì)進(jìn)展。雷珠單抗是一種能使新生血管萎縮的抗VEGF 性藥物，可降低血管通透性，加速房水循環(huán)[9]。本研究對(duì)NVG 玻璃體切除術(shù)患者進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，以期提高臨床療效。

本研究表明，觀察組治療后眼壓較對(duì)照組低。這與賴(lài)江峰等的研究類(lèi)似[10]。說(shuō)明了玻璃體腔注射雷珠單抗可以有效降低其眼壓。可能是因?yàn)閷?duì)眼壓影響最大的因素為房水，新生血管在刺激因子的作用下，在虹膜上形成新生血管，其血管內(nèi)皮細(xì)胞快速增殖變厚，前房角與周邊形成不同程度的粘連，短時(shí)間之內(nèi)便可完全粘閉房角，使房水引流不暢，而雷珠單抗能夠抑制了新生血管在虹膜上生成，避免了前房角粘連、關(guān)閉等情況的出現(xiàn)，減輕了房水循環(huán)的阻礙，從而降低了眼壓。NVG 的發(fā)展受到眼部血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究中，治療后觀察組RI 低于對(duì)照；PSV、EDV 高于對(duì)照組，這與許康康等的研究一致[11]。說(shuō)明玻璃體腔注射雷珠單抗配合玻璃體切除術(shù)治療對(duì)NVG 患者眼部血流動(dòng)力學(xué)的改善情況更好?？赡苁且?yàn)槔字閱慰箍梢种屏诵律艿纳?，使得患者眼部的血液循環(huán)紊亂狀況得到有效改善，從而使的眼部的動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況隨之得到改善。

本研究顯示，治療后觀察組房水內(nèi) VEGF、IL-6水平較對(duì)照組低，王茜等的研究結(jié)果與之類(lèi)似[12]。說(shuō)明了雷珠單抗治療可以有效降低患者體內(nèi)的血管活性物質(zhì)和炎性因子水平?？赡苁且?yàn)镮L-6 主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，在經(jīng)過(guò)低氧誘導(dǎo)后，可作為VEGF參與新生血管免球蛋白的形成，雷珠單抗能有效降低血管通透性，改善眼部的缺氧缺血，抑制血管內(nèi)皮對(duì)VEGF、IL-6 的釋放。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雷珠單抗具有較高的安全性，可能與雷珠單抗經(jīng)過(guò)人源化處理有關(guān)。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗用于NVG 患者的治療能夠使眼壓降低，眼部動(dòng)脈血流情況得到改善，房水中的VEGF 和IL-6 表達(dá)受到抑制。