杜歡歡 翟景明 屈振威 邱立帥

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽 471000；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，河南 洛陽 471000；4.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 洛陽 471000）

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，臨床表現(xiàn)為心悸、頭暈眼花、胸部不適、呼吸困難等癥狀，可發(fā)生于任何年齡，該疾病在一般人群中的發(fā)病率為2.8%-15.8%，另外房顫可引起栓塞事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和降低生活質(zhì)量[1]。因此，控制癥狀的發(fā)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生是臨床治療房顫患者的主要方向。目前手術(shù)是臨床治療該疾病的常用手段，但術(shù)后為預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞常需長期采用華法林抗凝治療，但華法林長期使用易引起患者黏膜出血、便血等出血癥狀，藥物安全性受到極大質(zhì)疑，但若自行減藥或停藥，會(huì)導(dǎo)致抗凝效果不佳，會(huì)增加術(shù)后血栓形成或脫落風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，需采取有效干預(yù)措施提高患者自我管理能力和用藥安全性。

當(dāng)前常規(guī)用藥管理以住院時(shí)用藥治療和健康宣教，出院定期復(fù)查為主，缺乏出院后的延續(xù)性護(hù)理，不利于患者用藥管理。并且常規(guī)管理多以護(hù)理人員口頭宣教為主，患者對其缺乏依從性，致使干預(yù)效果較差，難以達(dá)到預(yù)期的護(hù)理干預(yù)效果。

基于護(hù)士主導(dǎo)的集束化抗凝管理模式可通過集束化護(hù)理達(dá)到醫(yī)院到家庭的平穩(wěn)用藥過渡，可有效提高患者在院外的自我管理能力，將其應(yīng)用于房顫患者華法林抗凝治療中可能有助于提高用藥安全性、基于此，我院以房顫術(shù)后接受華法林治療的患者為研究對象進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意，且簽訂同意書后，選取我科2021 年3 月至2022 年9 月期間112 例房顫擬服用或正在服用華法林的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，常規(guī)組56 例，男25 例，女31 例；平均年齡59.35±6.32 歲；平均體重64.44±9.22kg；入院時(shí)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)平均1.43±0.45；抗凝組56 例，男26 例，女30 例；平均年齡60.40±6.14 歲；平均體重64.61±9.16 kg；平均INR1.44±0.41；兩組患者體重、入院時(shí)INR 等基線資料對比無差異（P＞0.05），本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；入院時(shí)INR 未達(dá)標(biāo)，為0.8～2.0；擬服用或正在服用華法林，且預(yù)計(jì)服用華法林時(shí)間＞3 m、排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏者；合并重度心力衰竭、肝腎功能不全；伴有惡性腫瘤、感染性疾病、血液系統(tǒng)等疾病。

1.2 方法

兩組患者均予以華法林（齊魯制藥，國藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格2.5 mg）口服，于房顫手術(shù)術(shù)后第1 d 予以2.5 mg 華法林，之后主治醫(yī)生于每晚20：00根據(jù)INR 監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量，直至INR 維持在2.0～3.0 范圍、常規(guī)組用藥期間行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，干預(yù)前向患者介紹華法林藥物的抗凝機(jī)制、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確用藥，密切觀察患者在治療過程中的出血情況，做好預(yù)防措施；出院后指導(dǎo)患者定期回院復(fù)查?？鼓M給予護(hù)士主導(dǎo)的集束化抗凝管理模式、具體內(nèi)容為：（1）組建團(tuán)隊(duì)：由心胸外科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長、?？谱o(hù)士共同建立集束化抗凝管理小組，小組成員均具有本科及以上學(xué)歷，5 年?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)、（2）集束化管理方案：①健康宣教：小組成員采用PPT 講課、視頻宣教、情景模擬、個(gè)性化指導(dǎo)等對患者進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容與常規(guī)組相同、②風(fēng)險(xiǎn)評估：治療前，由小組成員使用HAS-BLED 出血評分表評估患者抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)，該評分表包含卒中史、出血史、酗酒史、高血壓、年齡、INR 值、藥物濫用等內(nèi)容，總分為9 分，超過3 分，則提示有出血風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注此類患者，指導(dǎo)患者一定要定期監(jiān)測INR 值，且密切觀察患者是否出現(xiàn)切口、皮膚、牙齦、黏膜等部位出血、③設(shè)置抗凝管理記錄表：患者出院時(shí)，由小組成員發(fā)放抗凝治療教育處方和抗凝管理記錄表，指導(dǎo)患者及主要照顧者在表格中記錄每次INR 檢測值、根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整華法林藥物的具體劑量、出現(xiàn)感冒發(fā)熱時(shí)所服用的藥物以及服藥期間發(fā)生出血、血栓等并發(fā)癥的日期、次數(shù)等內(nèi)容、④信息化隨訪：患者出院時(shí)，由小組成員邀請患者進(jìn)入微信群、QQ 群，指導(dǎo)患者及家屬每周上傳1 次抗凝管理記錄表結(jié)果和凝血化驗(yàn)結(jié)果、小組成員需每日定時(shí)發(fā)送華法林抗凝的相關(guān)知識(shí)，提供線上抗凝管理咨詢服務(wù)，及時(shí)提醒患者復(fù)查時(shí)間，若在兩周內(nèi)無法聯(lián)系到患者，必要時(shí)行電話或上門隨訪。

兩組患者均干預(yù)3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抗凝治療效果

在干預(yù)3 m 后，抽取患者肘部靜脈血5mL，采用凝血常規(guī)分析儀（美國沃芬，型號：ACL TOP 750/CTS）檢測兩組INR，統(tǒng)計(jì)兩組INR 達(dá)標(biāo)率（INR2.0～3.0 為達(dá)標(biāo)）。

1.3.2 自我管理能力

在干預(yù)前以及干預(yù)3 m 后，采用成年人健康自我管理能力測評量表（Adult health self-management ability assessment scale，AHSMSRS）評分進(jìn)行評估[4]，該量表包括核心管理能力、疾病相關(guān)知識(shí)掌握、自我監(jiān)測3 個(gè)維度，每個(gè)維度得分為0～10 分，總分為30分，分值越高，自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.3 血液流變學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3 m 后，抽取肘部靜脈血5 mL，采用凝血常規(guī)分析儀（美國沃芬，型號：ACL TOP 750/CTS）檢測兩組D-二聚體(D-Dimer，D-D)、全血黏度(Whole blood viscosity，NB)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、纖維蛋白原降解物(Fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)。

1.3.4 抗凝并發(fā)癥發(fā)生率

干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組患者出血、栓塞、房顫復(fù)發(fā)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，用Z 值表示、P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗凝治療效果對比

抗凝組INR 達(dá)標(biāo)例數(shù)為54，達(dá)標(biāo)率為（96.43%）；常規(guī)組INR 達(dá)標(biāo)例數(shù)為44，達(dá)標(biāo)率為（78.57%），抗凝組顯著高于常規(guī)組，組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.163，P=0.004）、

2.2 兩組自我管理能力對比

干預(yù)前，兩組AHSMSRS 各維度評分對比無差異（P＞0.05)，干預(yù)3 m 后，兩組AHSMSRS 各維度評分均升高，且抗凝組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自我管理能力對比（±SD）

表1 兩組自我管理能力對比（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與抗凝組比較，#P＜0.05 。

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比

干預(yù)前，兩組D-D、NB、FIB、FDP 水平對比無差異（P＞0.05)，干預(yù)3 m 后，兩組D-D、NB、FIB、FDP 水平均降低，且抗凝組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±SD）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±SD）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與抗凝組比較，#P＜0.05 。

2.4 兩組抗凝并發(fā)癥發(fā)生率對比

常規(guī)組抗凝并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組抗凝并發(fā)癥發(fā)生率對比（例（%））

3 討論

房顫術(shù)后患者需終身服用華法林預(yù)防血栓形成，但該藥物具有較大的個(gè)體差異性，難以掌握藥物的安全劑量，故在使用華法林抗凝時(shí)需采取積極有效的干預(yù)措施增強(qiáng)患者自我管理水平具有重要意義[5]。常規(guī)護(hù)理以院內(nèi)護(hù)理為主要形式，容易忽略患者院外的自我管理能力，導(dǎo)致服藥效果不理想[6]。基于護(hù)士主導(dǎo)的集束化抗凝管理模式是院外延續(xù)護(hù)理的一種，可規(guī)范患者院外藥物服用流程[7]，故我院對此展開探討。

本研究中抗凝組INR 達(dá)標(biāo)率以及并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，凝血指標(biāo)低于常規(guī)組，說明基于護(hù)士主導(dǎo)的集束化抗凝管理模式應(yīng)用于此類患者中可提高抗凝效果，改善血液流變學(xué)，減少抗凝并發(fā)癥發(fā)生?？赡艿脑蚴侵委熐?，醫(yī)護(hù)人員對患者實(shí)施多維度健康教育，使其對華法林抗凝機(jī)制、治療原理、等藥物知識(shí)的認(rèn)知程度得到進(jìn)一步加深，提高對藥物治療知識(shí)的掌握度，減少藥物使用疑慮性，增強(qiáng)抗凝效果[8,9]。同時(shí)集束化抗凝管理模式中使用HAS-BLED 出血評分表評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整藥物用量，確?？鼓Ч退幬锇踩?，進(jìn)一步改善機(jī)體血液流變學(xué)。

領(lǐng)完本研究中抗凝組AHSMSRS 各維度評分高于常規(guī)組，說明此方案可增強(qiáng)患者的自我管理能力，可能的原因是基于護(hù)士主導(dǎo)的集束化抗凝管理模式在干預(yù)前對患者進(jìn)行華法林知識(shí)的相關(guān)健康宣教，且宣教形式多樣，易被患者理解接受，提高患者對華法林抗凝治療機(jī)制的認(rèn)識(shí)，明確抗凝過程中的注意事項(xiàng)，進(jìn)而有效提高房顫患者自我管理能力[10]。另外，因房顫患者使用華法林治療屬于長期治療，患者的自我管理能力會(huì)隨著出院時(shí)間增加而降低，本方案中通過建立微信群、QQ 群，為患者提供線上用藥指導(dǎo)和監(jiān)督的延續(xù)行護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，基于護(hù)士主導(dǎo)的集束化抗凝管理模式應(yīng)用于房顫患者華法林抗凝治療有助于增強(qiáng)抗凝效果，改善血液流變學(xué)，增強(qiáng)自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是由于本研究為小樣本量研究，因此研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚性，提示筆者在日后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時(shí)間，進(jìn)行多中心研究。