曾令泉 鐘振洲 溫志超

（贛州市人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000）

急危重癥因各種病因?qū)е履c道粘膜屏障功能破壞，容易繼發(fā)各類細(xì)菌及病原微生物的感染，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙從而使疾病加重[1]。為了規(guī)范臨床實(shí)踐，進(jìn)一步提高急診危重癥患者的治療質(zhì)量，需要定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)具體結(jié)果給予營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是急危重癥患者首要營養(yǎng)療法，是根據(jù)患者疾病類型、身體狀況、胃腸功能等通過口服或管飼等方式提供能量和營養(yǎng)素，從而滿足機(jī)體代謝所需，保持胃腸道固有菌群正常生長，是針對存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者的首選營養(yǎng)治療途徑，因而早期發(fā)現(xiàn)并評估急危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受對改善病情顯得尤為重要[2]。以往臨床在評估腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受已有了較多認(rèn)識，一般情況下會根據(jù)患者的具體情況，通過營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行選擇，若盲目進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，因使用和治療不當(dāng)不僅不會有利于病情的恢復(fù)，還可能導(dǎo)致引起感染、代謝紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，加重疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題，可見還需規(guī)范并加強(qiáng)監(jiān)測，其中鈣衛(wèi)蛋白作為人體內(nèi)穩(wěn)定蛋白，可作為腸道炎性細(xì)胞的直接產(chǎn)物，且在糞便中不易被酶降解[3]?？梢娾}衛(wèi)蛋白在評價(jià)喂養(yǎng)能否耐受上有著顯著有數(shù)，與傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查相比，能省去全身麻醉的操作，對于年齡較大或?qū)?nèi)鏡檢查恐懼的患兒而言，無疑不是一種安全可靠的手段[4]。

但其在急危重癥中的報(bào)道及文獻(xiàn)較少，鑒于此本課題將50 例急危重癥患者納入研究，首次利用鈣衛(wèi)蛋白在急危重癥患者中評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年12 月1 日至2023 年2 月1日贛州市人民醫(yī)院接收的50 例急危重癥患者，入組患者均根據(jù)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分量表（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）及序貫器官衰竭估計(jì)評分量表（Sequential organ failure assessment scale，SOFA）進(jìn)行篩選，經(jīng)相關(guān)檢測后分為實(shí)驗(yàn)組（喂養(yǎng)不耐受）和對照組（喂養(yǎng)耐受），每組25 例。不耐受標(biāo)準(zhǔn)參考高水平胃殘余量（Gastric Residual Volume，GRV）值超過前2h喂養(yǎng)量的50% 和高水平腹內(nèi)壓＞20m mHg均是腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受[5]。其中實(shí)驗(yàn)組男15 例，女10 例，平均年齡48.90±10.03 歲，平均受教育年限12.12±3.11 y；對照組男16 例，女9 例，平均年齡49.02±9.68 歲，平均受教育年限12.20±3.09 y。各組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且本研究獲得贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為我院急危重癥患者；②生命體征平穩(wěn)；③依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾?。虎趷盒阅[瘤；③先天性心臟病；④對腸內(nèi)營養(yǎng)組分過敏者；⑤嚴(yán)重的消化或吸收不良；⑥腸梗阻、腸麻痹。

1.2 方法

兩組患者入院均接受常規(guī)危重護(hù)理干預(yù)，其中觀察組給予早期喂養(yǎng)干預(yù)，具體如下：推薦采用留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)，每日定期檢查患者腸內(nèi)營養(yǎng)狀況，并建議每4 h 監(jiān)測GRV；根據(jù)個(gè)人差異選擇適合患者的營養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)途徑、速度、溫度，還可酌情增加或減少進(jìn)食量，若胃腸道功能完全喪失或經(jīng)歷大型手術(shù)重癥患者可考慮靜脈營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)溫度控制在38～40℃即可；

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前兩組均接受以下檢查：①鈣衛(wèi)蛋白：實(shí)驗(yàn)組于入院時(shí)（BF）、發(fā)生營養(yǎng)耐受第一天（FD1）、發(fā)生營養(yǎng)耐受第五天（FD5）收集糞便標(biāo)本2～3 g，置于常規(guī)塑料小碗內(nèi)密封，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測量鈣衛(wèi)蛋白濃度，對照組在相同時(shí)間點(diǎn)收集完成檢測即可[6]；②APACHE：包括急性生理學(xué)評分、年齡、慢性健康狀況，其中急性生理學(xué)評分分為體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動脈血PH、血肌酐、鈉、鉀、氯化氫（HCl）%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評分，除格拉斯哥昏迷評分賦值為1～6 分外，其他指標(biāo)均賦值0～4 分，上述指標(biāo)于入ICU 后24 小時(shí)內(nèi)最高值或最低值；對患者年齡評分44 歲及以下為0 分、45～54 歲為2 分、55～64 歲為3 分，65～74 歲為5 分、75 歲及以上為6 分；慢性健康評分分為肝臟、腎臟、心血管、呼吸、免疫抑制，擇期手術(shù)后入ICU 為2 分；急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU 為5 分，總得分為三者之和，得分越高代表其病情越嚴(yán)重[7]；③sOFA：包括循環(huán)、呼吸（動脈血氧分壓/吸入氧濃度比值）、腎臟（肌酐水平評分或尿量）、肝臟（血清膽紅素水平）、凝血（血小板計(jì)數(shù)或血漿凝血酶原時(shí)間）、神經(jīng)（格拉斯哥昏迷量表評分）、心血管（升壓藥物的劑量）等項(xiàng)目檢測，給予0 到4 分的賦值，將各個(gè)系統(tǒng)的分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高表示其感染或預(yù)后越嚴(yán)重[8]。干預(yù)一個(gè)月后按照以上指標(biāo)檢測方法再次測定SOFA 評分、APPCH-II 評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)性及多元線性回歸模型分析其關(guān)系。P＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組鈣衛(wèi)蛋白濃度比較

實(shí)驗(yàn)組FD5 高于對照組，但兩組BF、FD1 比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 鈣衛(wèi)蛋白濃度比較（±SD，n=25)

表1 鈣衛(wèi)蛋白濃度比較（±SD，n=25)

注：與對照組相比，#P＞0.05。

2.2 干預(yù)前兩組感染及病情恢復(fù)情況比較

干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組SOFA 評分、APACHE 評分均高于對照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組ICU 住院時(shí)長多于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前感染及病情恢復(fù)情況比較(±SD，n=25)

表2 干預(yù)前感染及病情恢復(fù)情況比較(±SD，n=25)

注：與對照組相比，#P＞0.05。

2.3 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組鈣衛(wèi)蛋白濃度及感染、病情恢復(fù)情況比較

干預(yù)后觀察組FD5、SOFA 評分、APACHE 評分均降低（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后鈣衛(wèi)蛋白濃度及感染、病情恢復(fù)情況比較(±SD，n=25)

表3 干預(yù)后鈣衛(wèi)蛋白濃度及感染、病情恢復(fù)情況比較(±SD，n=25)

注：與干預(yù)后相比，#P＞0.05。

2.4 急危重癥患者鈣衛(wèi)蛋白與感染及病情恢復(fù)情況的關(guān)系

以鈣衛(wèi)蛋白（腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受）作為因變量，以SOFA 評分、APACHE 評分作為自變里進(jìn)行多因素分析，經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，SOFA 評分、APACHE 評分均為鈣衛(wèi)蛋白的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 急危重癥患者鈣衛(wèi)蛋白與感染及病情恢復(fù)情況多元線性回歸分析

經(jīng)Pearman 相關(guān)性分析后得知鈣衛(wèi)蛋白與SOFA評分、APACHE 評分呈正相關(guān)（r=3.112、3.578，P＜0.05），詳見圖1。

圖1 急危重癥患者鈣衛(wèi)蛋白與SOFA 評分、APACHE 評分的關(guān)系

3 討論

針對重癥營養(yǎng)治療的實(shí)施方案一直爭議不斷，近年來循證醫(yī)學(xué)指南鮮有實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容更新，而腸內(nèi)營養(yǎng)是影響危重癥患者預(yù)后的重要因素，而危重癥患者因腸道粘膜屏障功能破壞，導(dǎo)致腸內(nèi)多種營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，同時(shí)消耗增加，容易發(fā)生營養(yǎng)不良及腸道菌群移位[9]。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，危重癥患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不良后會使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍，因此對于急危重癥患者而言，早期發(fā)現(xiàn)并評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是改善病情、防止腸道感染的重要步驟[10]。鈣衛(wèi)蛋白是來源于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的鈣-鋅結(jié)合蛋白，其具有耐熱性和水解性強(qiáng)的特點(diǎn),廣泛分布于人體細(xì)胞、組織及體液中，其作為有效的中性粒細(xì)胞趨化因子，在臨床上也是一種方便無創(chuàng)的檢查方法[11]。SOFA 評分能反映人體感染病理生理狀態(tài)，通過描述呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、和腎臟系統(tǒng)中單個(gè)系統(tǒng)功能障礙或衰竭來反應(yīng)機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度反應(yīng)[12]。

APACHE 評分是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)，能通過不同項(xiàng)目的評估來識別患者所處的病情程度[13]。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組FD5 高于對照組，但兩組BF、FD1比較無明顯差異，且實(shí)驗(yàn)組SOFA 評分、APACHE 評分均高于對照組，ICU 住院時(shí)長多于對照組，經(jīng)Pearm0an 相關(guān)性分析后得知FD5 與SOFA 評分、APACHE 評分呈正相關(guān)，說明危重癥患者鈣衛(wèi)蛋白濃度越高，其病情及感染情況相對來說更嚴(yán)重，這類現(xiàn)象通常發(fā)生在危重癥患者出現(xiàn)營養(yǎng)不耐受之后，分析其原因可能是鈣衛(wèi)蛋白在糞便中不易被酶降解，可長期保持相對穩(wěn)定，通常會用于腸道炎癥監(jiān)測[15]，其水平偏高則表明患者腸道受炎癥侵入，表現(xiàn)為營養(yǎng)不耐受，病情及感染情況就會加重，進(jìn)而使得SOFA 評分、APACHE 評分隨之升高。另外實(shí)驗(yàn)組經(jīng)早期干預(yù)FD5、SOFA 評分、APACHE 評分顯著降低，提示通過定期監(jiān)測體征及GRV，調(diào)整飲食，能針對病情及感染情況進(jìn)行改善，以提高救治成功率，促進(jìn)患者康復(fù)，盡快回歸社會。本研究的創(chuàng)新之處在于通過指標(biāo)檢測來彌補(bǔ)內(nèi)鏡的不足，不僅能動態(tài)觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)，還能根據(jù)結(jié)果實(shí)時(shí)給予干預(yù)對策，抑制病情持續(xù)進(jìn)展。

綜上所述，鈣衛(wèi)蛋白可作為判斷急危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受的重要預(yù)測指標(biāo)，值得推廣。