沈金夢 李秋蘭 黃 菲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215007）

揚(yáng)州“然字門”內(nèi)科中醫(yī)術(shù)是江蘇省第四批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目，任繼然（1895—1974）為“然字門”第十代傳人，出身于中醫(yī)世家。新中國成立初期，揚(yáng)州疫病時有流行，許多外感溫病嚴(yán)重危害人民健康，致死率較高，大量溫病患者以接受中醫(yī)治療為主[1-2]。任繼然在精研歷代溫?zé)岵「鲗W(xué)派著作的基礎(chǔ)上，汲取各家之長，取其法而不泥其方，創(chuàng)造出許多新方時方，治療溫?zé)岵’熜э@著，遣方用藥具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)。針對近年來我國溫病發(fā)病率呈加速增長趨勢的現(xiàn)狀[3]，本研究通過分析任繼然弟子鐘明然整理的《任氏醫(yī)案》手稿中治療外感溫病之醫(yī)案，使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)其治療溫病的用藥規(guī)律，并結(jié)合對醫(yī)案及各種相關(guān)文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)，分析其治療溫病之學(xué)術(shù)思想，以期為現(xiàn)代臨床辨治溫病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 《任氏醫(yī)案》手稿中溫病相關(guān)醫(yī)案。

1.2 規(guī)范化處理 中藥名稱規(guī)范：參照《中華人民共和國藥典》[4]，將中藥別稱、簡化字、炮制方法及入藥部位不同但功效相似的中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一，如：蔻仁、白蔻仁、蔻米統(tǒng)一為白豆蔻，連喬統(tǒng)一為連翹，炒枳殼、摩枳殼、生枳殼統(tǒng)一為枳殼，研牛子、大力子統(tǒng)一為牛蒡子，等等。處方中出現(xiàn)的六一散、琥珀抱龍丸、紫雪丹等方劑名稱在藥物頻次及關(guān)聯(lián)規(guī)則中不做統(tǒng)計(jì)分析。

癥狀名稱規(guī)范：參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]，對手稿中癥狀（舌脈除外）表述含義相同或相似的詞語進(jìn)行統(tǒng)一，如：大便不通、大便未行、大便數(shù)解不下、腑秘、腑氣不通等統(tǒng)一為便秘，氣急、氣粗、氣不利統(tǒng)一為氣短，便瀉、大便續(xù)行、下利、自利統(tǒng)一為泄瀉，等等。保留手稿中對舌脈象的描述詞匯，不做規(guī)范化處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS Modeler 18.0及SPSS Statistics 26對醫(yī)案中涉及的舌脈象、病因、病位、用藥進(jìn)行頻次頻率統(tǒng)計(jì)，對癥狀及用藥進(jìn)行聚類分析，對藥-藥及癥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 病案統(tǒng)計(jì) 《任氏醫(yī)案》手稿中記載治療外感溫病的醫(yī)案共263則（258例，其中5例患者有詳細(xì)復(fù)診記錄及處方調(diào)整，各計(jì)作2則醫(yī)案），其中春溫36則、風(fēng)溫29則、暑濕30則、伏暑84則、霍亂13則、痧證32則、痘16則、痢14則、瘧9則。

2.2 舌脈象分析 共有222則溫病醫(yī)案涉及舌脈象的描述，其中春溫33則、風(fēng)溫28則、暑濕24則、伏暑77則、痧證24則，另有痘、痢、霍亂、瘧共36則，因單病種醫(yī)案數(shù)較少故不做舌脈象分析。222則溫病醫(yī)案共包含舌脈象31種，列舉春溫、風(fēng)溫、暑濕、伏暑、痧證醫(yī)案中出現(xiàn)頻率大于10%的舌脈象見表1。分析可知，在不同溫病中，苔黃均較為常見，符合溫病辨證特點(diǎn)。春溫、風(fēng)溫多見脈小數(shù)，暑濕、伏暑多見苔黏厚多垢，符合濕熱類溫病辨證特點(diǎn)。

表1 《任氏醫(yī)案》不同溫病舌脈象統(tǒng)計(jì)（頻率＞10%）

2.3 病因病位分析 共有137則溫病醫(yī)案涉及病因相關(guān)描述，其中春溫9則、風(fēng)溫11則、暑濕34則、伏暑42則、痧證14則，另有痘、痢、霍亂、瘧共27則，因單病種醫(yī)案數(shù)較少故不做病因分析。137則溫病醫(yī)案共包含病因11種，列舉春溫、風(fēng)溫、暑濕、伏暑、痧證醫(yī)案中出現(xiàn)頻率大于10%的病因見表2。其中春溫、風(fēng)溫病因以痰邪為主；暑濕、伏暑病因以感受暑邪、濕邪挾痰為主；痧證之病因初起為感受風(fēng)熱之邪，入里后以熱毒為主，在肺可挾痰。共有80則溫病醫(yī)案涉及病位相關(guān)描述，其中春溫12則、風(fēng)溫10則、暑濕3則、伏暑27則、痧證18則，另有痘、痢、霍亂、瘧共10則，因單病種醫(yī)案數(shù)較少故不做病位分析。80則溫病醫(yī)案共包含病位14種，列舉春溫、風(fēng)溫、暑濕、伏暑、痧證醫(yī)案中出現(xiàn)頻率大于10%的病位見表3。各類溫病病位以在肺胃、陽明為多見，不同溫病之病位也有側(cè)重：春溫發(fā)病急驟，多初起即見陽明熱證，后期易出現(xiàn)肺胃陰傷，病勢兇險(xiǎn)者可出現(xiàn)營分證，并有上擾清竅之表現(xiàn)；暑濕初起病位在肺胃，然后可侵胃腸；伏暑根據(jù)感邪的不同病位復(fù)雜；痧證初起病位在肺衛(wèi)，然后熱毒入肺、入陽明或損及太陰。

表2 《任氏醫(yī)案》不同溫病病因統(tǒng)計(jì)（頻率＞10%）

表3 《任氏醫(yī)案》不同溫病病位統(tǒng)計(jì)（頻率＞10%）

2.4 高頻用藥分析 263則溫病病案處方共263首，涉及中藥166種，使用頻次總計(jì)3195次，其中黃芩、半夏、桃葉、梔子、陳皮、枳殼在各類溫病中使用頻次均較高。不同溫病使用頻率排名前10位（并列第10位均保留）的藥物統(tǒng)計(jì)見表4至表12，頻率（%）=（頻次/該病種醫(yī)案數(shù)）×100%。

表4 《任氏醫(yī)案》36則春溫醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表5 《任氏醫(yī)案》29則風(fēng)溫醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表6 《任氏醫(yī)案》30則暑濕醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表7 《任氏醫(yī)案》84則伏暑醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表8 《任氏醫(yī)案》32則痧證醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表9 《任氏醫(yī)案》16則痘醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表10 《任氏醫(yī)案》14則痢醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表11 《任氏醫(yī)案》13則霍亂醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

表12 《任氏醫(yī)案》9則瘧醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)（頻率排名前10位）

2.5 藥物性味歸經(jīng)分析 對《任氏醫(yī)案》手稿治療溫病166種中藥（總使用頻次3195次）的性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)任氏在治療外感溫病時多選用性寒、微寒、溫、平，味苦、辛、甘之品，藥物歸經(jīng)以肺、脾、胃、心經(jīng)為主。見表13。

表13 《任氏醫(yī)案》治療溫病藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.6 藥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對166 種中藥中使用頻次≥30 次的高頻藥物使用SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置最大鏈接數(shù)為80，少于10則丟棄，弱鏈接≤15，強(qiáng)鏈接≥35，得到的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)入Cytoscape 3.9.1 進(jìn)行共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖繪制，節(jié)點(diǎn)越大表示該中藥使用的頻次越高，線條越粗表示中藥之間的共現(xiàn)強(qiáng)度越高，如圖1 所示。對藥物進(jìn)行Apriori簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度＝100，支持度≥10，最大前項(xiàng)數(shù)2，得到的簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則見表14。使用SPSS Statistics 26 對藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，設(shè)置聚類方法為組間聯(lián)接，設(shè)置測量區(qū)間為皮爾遜相關(guān)性，得到譜系圖，見圖2。綜合以上中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出藥物組合共4 組，分別為：（1）苦杏仁、浙貝母、桃葉、海浮石、桑葉、連翹、知母；（2）瓜蔞、枳實(shí)、竹茹、茯神、黃芩、梔子；（3）陳皮、茯苓、郁金、半夏、黃連；（4）葛根、山楂、藿香、青皮、枳殼、赤茯苓。

圖1 《任氏醫(yī)案》治療溫病高頻中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（使用頻次≥30次）

圖2 《任氏醫(yī)案》治療溫病高頻中藥系統(tǒng)聚類譜系圖（使用頻次≥30次）

表14 《任氏醫(yī)案》治療溫病高頻中藥簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度＝100）

2.7 癥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對醫(yī)案中的癥狀及中藥進(jìn)行Apriori簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥90，支持度≥10，最大前項(xiàng)數(shù)2，得到的癥-藥簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中置信度≥90的關(guān)聯(lián)規(guī)則如表15所示。

表15 癥-藥簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥90）

3 用藥規(guī)律總結(jié)及學(xué)術(shù)思想分析

根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并結(jié)合課題組對《任氏醫(yī)案》等相關(guān)資料的研究，將任繼然治療溫病的用藥特色與學(xué)術(shù)思想分析如下。

3.1 治療溫?zé)犷惣皾駸犷悳夭〉挠盟幪厣?任氏在治療春溫、風(fēng)溫、痧證時，均用黃芩、梔子、桃葉清熱解毒。其中春溫溫邪易直入氣分、營分，多加知母、赤芍、連翹清氣涼營；風(fēng)溫溫邪在肺，多加浙貝母、半夏、苦杏仁、瓜蔞、竹茹、海浮石清化痰熱；痧證初起在肺衛(wèi)，而后熱毒入里，故任氏用桑葉、金銀花、連翹疏風(fēng)清熱，痧入于肺則加浙貝母、苦杏仁、桔梗化痰止咳，入陽明則予桃葉、赤芍、梔子清熱解毒，損及太陰多用枳殼、甘草健脾理氣。在治療暑濕、伏暑、霍亂時，除了用黃芩、桃葉、梔子清熱解毒外，均用半夏、枳殼、藿香、青皮、陳皮理氣和胃化濕，茯苓、通草利濕。其中暑濕加荷梗清暑；伏暑、痧證加苦杏仁、浙貝母、桔?；敌?；痢、霍亂見腸道癥狀，加黃芩、黃連，在腸加檳榔、木香，在胃加干姜、吳茱萸。

3.2 擅長運(yùn)用桃葉治療溫病 高頻用藥結(jié)果顯示，任氏常用桃葉治療外感溫病所致的咳嗽、身熱、苔黃、便秘。桃葉，味苦、辛，性平，歸脾、腎二經(jīng)[7]。桃葉作為藥用始載于《名醫(yī)別錄》。對于桃葉功效的描述，《本草綱目》有云：“療傷寒，時氣，肢體游移性酸痛，治頭風(fēng)，通大小便，止霍亂腹痛。”[8]《本草圖經(jīng)》有桃葉湯熏身治療瘟疫的記載，桃葉“多用作湯導(dǎo)藥……張文仲治天行，有支太醫(yī)桃葉湯熏身法：水一石煮桃葉，取七斗，以為鋪席，自圍衣被蓋上，安桃湯于床簀下，乘熱自熏，停少時當(dāng)雨汗，汗遍，去湯待歇，速粉之，并灸大椎。”[9]《外臺秘要方》《備急千金要方》中也有用桃葉治療傷寒、小兒時氣病等外感疾病的詳細(xì)記載，并多以外用為主[10]；在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，鮮桃葉水煎服治療間日瘧有顯著療效[11]。桃葉方便易得，任氏廣泛用之于溫病的治療，體現(xiàn)其對中藥“簡、便、廉、驗(yàn)”的追求。現(xiàn)代文獻(xiàn)對于桃葉的化學(xué)成分及藥理研究甚少，臨床應(yīng)用也十分少見，未來具有進(jìn)一步研究的意義。

3.3 溫邪初起，治以運(yùn)中化滯，拒邪內(nèi)傳 溫為陽邪，性最炎上，外感溫病由于邪氣干擾或脾胃素虛，得病后即食欲不振、胸脘痞悶。對此任氏常在解肌宣表劑中加入枳殼、陳皮、半夏、山楂之屬以消食導(dǎo)滯，使脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能自如，可拒邪內(nèi)傳而痊愈。

3.4 邪陷胸膈，治以化痰和中，拒邪深陷 溫病失治，邪熱內(nèi)傳，陷于胸膈，致脘痞、內(nèi)煩、嘔惡等癥。對此任氏常于清解發(fā)越劑中加黃連、干姜等苦降辛通之品以安胃氣，加瓜蔞、枳實(shí)、竹茹以導(dǎo)痰和中，使痰熱得化、脾胃安和，則可拒邪進(jìn)一步內(nèi)傳深陷。

3.5 濕熱纏綿，治以苦燥芳化，醒脾助運(yùn) 溫病濕重于熱或脾胃內(nèi)濕素重，溫邪與內(nèi)濕互結(jié)蘊(yùn)蒸，出現(xiàn)熱勢纏綿、發(fā)熱不為汗解、胸脘痞悶、腹脹便溏、渴不多飲等癥狀，苔色黏膩，脈息緩滑。對此任氏常在清解劑中伍蒼術(shù)、厚樸等苦燥之品以燥脾胃之濕，伍藿香、佩蘭、白豆蔻、枳實(shí)等芳化之屬以醒脾助運(yùn)，使胃氣得蘇。

3.6 熱積互結(jié)，治以通腑泄邪，釜底抽薪 溫病傳里，熱邪與陽明積滯互結(jié)，出現(xiàn)熱勢鴟張、渴飲便秘腹膨、苔黃而干、脈息細(xì)數(shù)。若腑氣不暢、大便閉結(jié)，則邪熱內(nèi)壅，灼傷陰液，病必加重。對此任氏視病性輕重，于清化劑中加用浙貝母、瓜蔞、枳殼、郁金、大黃等通便泄邪、化滯通腑之品以釜底抽薪，如燥屎內(nèi)結(jié)，則加入增液湯以增水行舟，使腑氣通、大便暢則邪有出路，病必減輕。

3.7 熱入營血，治以清營救陰，力挽狂瀾 若溫病見身灼熱，夜熱甚，口干但欲漱水不欲咽，甚或神昏譫語、舌紅絳少苔或舌赤起點(diǎn)刺、齒燥而不澤，均為邪熱化燥傷陰，傳入營血之象。任氏常于此類危急之時選用生地黃、玄參、牡丹皮等滋陰涼血之品清營救陰以力挽狂瀾，轉(zhuǎn)危為安。

3.8 溫病初愈，治以健中生津，以善其后 溫病后期，邪去八九，正氣已傷。溫病初愈，津液及中州之氣為之大傷，脾胃運(yùn)化功能未復(fù)，致形體消瘦枯槁不澤，正氣虛羸，動即汗出，口淡不和，不知索食，舌紅，脈沉細(xì)而數(shù)。病情雖有轉(zhuǎn)機(jī)，但津傷難復(fù)，不可安而忘危。對此任氏常用陳皮、枳殼、山楂、谷麥芽、雞內(nèi)金之屬調(diào)補(bǔ)脾胃，麥冬、北沙參、石斛、花粉之品養(yǎng)陰生津，使運(yùn)化功能得以恢復(fù)，氣血得以資生。

此外，溫為陽邪，最易化燥傷津。在對《任氏醫(yī)案》的整理過程中，筆者發(fā)現(xiàn)任氏治溫病善選鮮地黃、鮮石斛、鮮桃葉、鮮蘆根、鮮荷葉等鮮品入藥，清熱而保津，化濕而透邪，扶正不礙邪，祛邪不傷正，所謂“存得一分津液，便有一分生機(jī)”。

4 結(jié)語

“然字門”內(nèi)科中醫(yī)術(shù)肇始于17世紀(jì)中葉任氏家族，任氏家族世代行醫(yī)，延綿至今已十三代?！叭蛔珠T”內(nèi)科中醫(yī)術(shù)經(jīng)門人弟子總結(jié)整理，形成多部醫(yī)著?！度问厢t(yī)案》是研究揚(yáng)州“然字門”學(xué)術(shù)思想的珍貴資料，結(jié)合現(xiàn)代化手段進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，對于尋覓一個具有深遠(yuǎn)影響醫(yī)學(xué)世家的治學(xué)津梁并啟迪后學(xué)有著重要意義?！叭蛔珠T”醫(yī)家不僅對治療溫病與時病造詣深厚，更擅長靈活運(yùn)用溫病理論于內(nèi)科疾病診療，在未來的研究中，課題組擬對“然字門”醫(yī)家治療內(nèi)科雜病的醫(yī)案進(jìn)行系統(tǒng)整理分析，以期為臨床診治提供有任氏特色的中醫(yī)方案。