楊慧琳

（四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000）

傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，但在臨床上的理論及運(yùn)用模式都與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)有所區(qū)別。傳統(tǒng)康復(fù)的臨床操作者除了具備康復(fù)理論基礎(chǔ)，同時(shí)也需具備系統(tǒng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐經(jīng)歷，并取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)方式及內(nèi)容應(yīng)得到重視。

1 傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，以中醫(yī)整體觀和辨證論治為指導(dǎo)，針對(duì)病、傷、殘者或老年病患者的功能障礙，運(yùn)用針刺、艾灸、中藥、推拿、熏洗、食療等多種方法進(jìn)行治療的綜合學(xué)科［1，2］。傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)整體觀和辨證論治為中心指導(dǎo)思想的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科；傳統(tǒng)康復(fù)是與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境相結(jié)合的一種狀態(tài)，臨床會(huì)結(jié)合季節(jié)氣候、地理環(huán)境，以及治療時(shí)患者狀態(tài)的不同而采取不同的治療方式（比如拔罐、艾灸、熏蒸、藥浴等），以求達(dá)到最大限度的恢復(fù)和改善。辨證論治在整個(gè)治療過程中占據(jù)很重要的地位，是治療的前提和依據(jù)，是認(rèn)識(shí)和解決疾病的過程，是中醫(yī)臨床治療的基本原則。傳統(tǒng)康復(fù)中通過四診合參，對(duì)病情進(jìn)行收集分析，認(rèn)清疾病的病因、病位、性質(zhì)，以及正邪關(guān)系，根據(jù)同病異治或異病同治的原則，確定相應(yīng)治療方案，以達(dá)到未病先防和既病防變的效果。

雖然傳統(tǒng)康復(fù)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，但臨床運(yùn)用時(shí)則是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合。所以在臨床的治療中，不僅要熟練運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，還需要掌握現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的評(píng)定及治療技術(shù)的運(yùn)用。

傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)是以中醫(yī)學(xué)為背景開展的醫(yī)學(xué)，臨床上主要以中醫(yī)理論進(jìn)行診治。但通過臨床運(yùn)用，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)在臨床運(yùn)用中存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：（1）對(duì)于病證的評(píng)估沒有一套嚴(yán)密、規(guī)范的評(píng)價(jià)體系，為療效評(píng)價(jià)帶來了不穩(wěn)定性。（2）缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)去衡量臨床康復(fù)治療，醫(yī)生的主觀性占據(jù)主導(dǎo)地位，容易出現(xiàn)同一個(gè)患者不同醫(yī)生評(píng)價(jià)出不同結(jié)果的情況。（3）缺乏對(duì)功能障礙評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)和使用。這些缺點(diǎn)使得臨床教學(xué)中容易出現(xiàn)不穩(wěn)定性，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)程度的把控也有很大的不確定性。

2 傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)

2.1 臨床教學(xué)的宣教傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)以康復(fù)為主要目的，但隨著人們的重視程度提高，康復(fù)逐漸向更全面的方向發(fā)展，尤其是重癥醫(yī)學(xué)康復(fù)，發(fā)展最為迅速。面向危重癥患者的康復(fù)不斷增多，在臨床上也就存在很多潛在的、不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。所以每一個(gè)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在入科前都需要進(jìn)行醫(yī)院感染、教學(xué)、臨床紀(jì)律、操作安全要求等各方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)臨床操作中的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，以求帶教過程中最大程度地保障患者及醫(yī)務(wù)人員的安全，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床帶教的局限性傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床帶教中，我們所面對(duì)的學(xué)生以康復(fù)專業(yè)或中醫(yī)學(xué)專業(yè)為主。在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）教學(xué)內(nèi)容分配單一?？祻?fù)專業(yè)在校課程以肌肉、神經(jīng)解剖為主，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)授課學(xué)時(shí)少；而中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)內(nèi)容以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為主，對(duì)于現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的了解甚少。（2）傳統(tǒng)康復(fù)主要以“辨證施治”為基礎(chǔ)，教學(xué)方式以臨床操作為主，教學(xué)內(nèi)容過于單一，學(xué)生臨床思考能力一般。（3）教學(xué)統(tǒng)一化管理，忽略學(xué)生不同專業(yè)基礎(chǔ)的問題，造成學(xué)習(xí)程度差異性大。

3 臨床考核制度

除了臨床日常交流以外，臨床實(shí)習(xí)考核最能夠準(zhǔn)確反映臨床帶教情況。針對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)的臨床局限性，通過調(diào)查臨床帶教情況，對(duì)臨床實(shí)習(xí)考評(píng)的流程和制度進(jìn)行修改、完善。在常規(guī)臨床考核項(xiàng)目上增加了臨床技能操作考核、臨床病歷文書考核、古代經(jīng)典條文學(xué)習(xí)、臨床學(xué)習(xí)小講課等項(xiàng)目，每一部分都根據(jù)其臨床特點(diǎn)制定了一套量化標(biāo)準(zhǔn)，并按重要性劃分百分比后計(jì)算總分，以此綜合性地反映臨床帶教情況?？荚u(píng)量表的運(yùn)用不僅能量化評(píng)定學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)，而且有利于臨床教學(xué)工作的管理和反饋。

3.1 平時(shí)成績(jī)考核平時(shí)成績(jī)考評(píng)表是帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生平時(shí)成績(jī)的考核及評(píng)價(jià)，除了對(duì)工作態(tài)度、出勤率和臨床常見病種、臨床操作種類、操作次數(shù)、操作質(zhì)量等方面的考查，還增加了古代條文學(xué)習(xí)次數(shù)、臨床講座參與次數(shù)、醫(yī)患溝通質(zhì)量、臨床師生互動(dòng)，以及額外加減分項(xiàng)目等，由帶教老師根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)和能力進(jìn)行綜合評(píng)定?？己吮碇懈鱾€(gè)項(xiàng)目能反映出臨床帶教時(shí)管理分配是否合理、臨床操作是否多樣化，以及帶教老師的治療特色。根據(jù)反饋，可使實(shí)習(xí)生的分配輪轉(zhuǎn)更為合理了，帶教老師也能夠及時(shí)調(diào)整教學(xué)模式和內(nèi)容，從而使實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床上能夠最大限度地進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.2 臨床技能考核傳統(tǒng)康復(fù)有很多獨(dú)具中醫(yī)特色的臨床治療方法，其中針灸治療、推拿療法、拔罐療法、穴位注射等最為常見。但所有的治療都是以氣血陰陽和經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)為理論基礎(chǔ)。因此對(duì)于臨床技能考核的重點(diǎn)放在穴位定位及歸經(jīng)、主治上，選擇性考核推拿療法、拔罐、放血、穴位注射等操作流程與注意事項(xiàng)；要求實(shí)習(xí)學(xué)生在進(jìn)行臨床操作前，提前完成技能操作考核，考核通過后方可在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床操作?？荚u(píng)流程不僅能鍛煉學(xué)生的臨床交流能力，還能有效降低臨床醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，避免臨床風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.3 臨床小講課匯報(bào)臨床小講課采用PPT 的形式進(jìn)行匯報(bào)，其匯報(bào)內(nèi)容并不拘泥于某一種方向、種類上，學(xué)生可以根據(jù)自己在臨床實(shí)習(xí)期間的所見、所感，合理地選擇臨床病例、學(xué)科理論、高質(zhì)量文獻(xiàn)、特色治療技術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行分享。臨床小講課匯報(bào)的目的是讓學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)思考、發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)會(huì)尋找依據(jù)，提高文獻(xiàn)閱讀能力。

3.4 病歷文書考核治療文書是對(duì)臨床疾病發(fā)展過程、檢查結(jié)果、診斷及治療的記錄，能夠讓閱讀者第一時(shí)間了解到患者的整體情況，做出初步的評(píng)估和治療方案的規(guī)劃。我們結(jié)合臨床上傳統(tǒng)康復(fù)常見的幾類病種，設(shè)計(jì)了病歷書寫模板，并在帶教實(shí)踐中對(duì)其不斷修改和完善。使其既能突出傳統(tǒng)康復(fù)的中醫(yī)特色思想，也強(qiáng)調(diào)了臨床康復(fù)評(píng)估方法、康復(fù)計(jì)劃，以及康復(fù)目標(biāo)制定的重要性，能夠讓實(shí)習(xí)學(xué)生在書寫的過程中對(duì)康復(fù)治療的整體體系有更好的了解。

3.5 古典經(jīng)典條文學(xué)習(xí)及解析醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開臨床實(shí)踐，中醫(yī)尤其突出。中醫(yī)的發(fā)展和變遷離不開古代醫(yī)家留給后世的各類醫(yī)籍典故，所以我們?cè)黾恿斯糯?jīng)典條文的學(xué)習(xí)，建立了對(duì)應(yīng)模板進(jìn)行記錄，并且在每個(gè)月、每個(gè)季度都會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)的古文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。學(xué)習(xí)古代經(jīng)典條文能夠加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的理解，并且學(xué)生在和老師、其他同學(xué)討論的過程中，也能將經(jīng)典條文與臨床病例或治療方式相結(jié)合起來學(xué)習(xí)。這樣不僅能夠提高學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)理論的知識(shí)儲(chǔ)備，也讓學(xué)生在學(xué)習(xí)和解析條文的過程中學(xué)會(huì)建立自己的思考模式，學(xué)會(huì)將理論與實(shí)踐相聯(lián)系。

4 調(diào)查分析

通過對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的問卷調(diào)查進(jìn)行分析，我們對(duì)之前臨床教學(xué)的常規(guī)考核模式進(jìn)行了改革和優(yōu)化，并將2021年下半年改革前與2022年上半年改革后的實(shí)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)考核成績(jī)和模式進(jìn)行了分析對(duì)比。

2021 年的臨床考核方案以臨床實(shí)踐技能考核為主，以平時(shí)成績(jī)和臨床小講課為輔。我們分析學(xué)生們的反饋發(fā)現(xiàn)：（1）在臨床實(shí)踐操作上，很多理論化的知識(shí)不能和臨床很好地結(jié)合在一起；（2）學(xué)生對(duì)于患者病情發(fā)展、變化的自我思考比較少，容易被帶教老師影響。所以在2022年，我們對(duì)考核模式及內(nèi)容進(jìn)行了改革。在平時(shí)成績(jī)的考核項(xiàng)目?jī)?nèi)，增加了古代條文學(xué)習(xí)次數(shù)、臨床講座參與次數(shù)、醫(yī)患溝通質(zhì)量、臨床師生互動(dòng)，以及額外加減分項(xiàng)目等，能夠更直觀地反映出帶教授課的頻率、次數(shù)、水平，以及實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)參與的程度。同時(shí)還增加了臨床必備的病歷文書考核及對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典古代文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的板塊。

教學(xué)模式改革前后實(shí)習(xí)學(xué)生的平均成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析表明：在臨床教學(xué)考核改革前后，實(shí)習(xí)學(xué)生總分平均值差異??；改革后小講課及技能操作平均分值較改革前有所提高，但差異性不明顯。改革后的臨床教學(xué)考核中，增加了文書考核一項(xiàng)，占比為25%，而技能操作占比由50%下調(diào)為25%。改革后總分平均分并未見大幅度波動(dòng)，反而各項(xiàng)均有提升，故改革后的臨床實(shí)習(xí)考核對(duì)學(xué)生的臨床多方面學(xué)習(xí)和發(fā)展都有很好的促進(jìn)作用。見表1。

表1 臨床考核改革前后各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)平均值對(duì)比 （分）

教學(xué)模式改革前后實(shí)習(xí)學(xué)生各項(xiàng)成績(jī)方差的統(tǒng)計(jì)分析提示在臨床實(shí)習(xí)考核改革后，實(shí)習(xí)學(xué)生總分的方差值較改革前明顯降低，且改革后的小講課、技能操作以及平時(shí)成績(jī)等方差值較改革前明顯降低，表明改革后實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床考核成績(jī)較改革前趨于穩(wěn)定，反映出在臨床實(shí)習(xí)改革后實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床考核并沒有因項(xiàng)目增多而出現(xiàn)成績(jī)浮動(dòng)變化。各項(xiàng)分類較改革前更趨于穩(wěn)定，表明改革后的臨床實(shí)習(xí)考核方案對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床的多方面學(xué)習(xí)和發(fā)展有提高和促進(jìn)作用。見表2。

表2 臨床考核改革前后各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)方差值對(duì)比 （分）

5 臨床帶教 因才施教

傳統(tǒng)康復(fù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的角色稍獨(dú)特，以中醫(yī)“整體觀念”“辨證論治”“形神合一”“未病先防”以及“既病防變”等思想為主［3］，在臨床運(yùn)用中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)康復(fù)不僅需要突出中醫(yī)特色，也需要重視與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)評(píng)定的結(jié)合運(yùn)用，以便更好地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定治療方案。因此在帶教過程中應(yīng)該讓實(shí)習(xí)學(xué)生參與到患者治療初期、中期和末期的康復(fù)評(píng)定和中醫(yī)辨證中，運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)估方法對(duì)患者功能障礙程度進(jìn)行量化評(píng)估，再結(jié)合中醫(yī)四診進(jìn)行臨床辨證，讓學(xué)生從不同角度、不同方向，更好地了解康復(fù)類疾病在不同時(shí)期的差異性、特異性，并針對(duì)不同時(shí)期的患者制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)。

在臨床帶教中，傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的帶教面向康復(fù)治療專業(yè)和傳統(tǒng)中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，兩個(gè)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)內(nèi)容和基礎(chǔ)上有很大的區(qū)別。因此臨床帶教不能采取“一視同仁”的教學(xué)模式，應(yīng)根據(jù)學(xué)生的具體情況，合理地調(diào)整教學(xué)模式和內(nèi)容，最大程度上貼合實(shí)習(xí)學(xué)生的特性，并讓學(xué)生通過這個(gè)過程能夠得到有效的提升。但在教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)該要牢牢抓住中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治這兩個(gè)特點(diǎn)，開展以問題為中心的啟發(fā)式教學(xué)［4］。

康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的著重點(diǎn)，在于功能性康復(fù)評(píng)估和現(xiàn)代化康復(fù)治療技術(shù)的臨床運(yùn)用，對(duì)于中醫(yī)學(xué)的理論，大多是在有限的課時(shí)內(nèi)概括性學(xué)習(xí)，他們對(duì)于中醫(yī)八綱辨證、氣血陰陽理論，以及經(jīng)絡(luò)穴位的認(rèn)識(shí)和熟悉程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以支撐其臨床運(yùn)用。并且學(xué)生很少接觸傳統(tǒng)康復(fù)針刺治療、穴位注射、灸法、拔罐等臨床操作。如果在規(guī)范操作流程不熟悉及穴位定位不準(zhǔn)確的情況下進(jìn)行操作，易出臨床事故。所以對(duì)康復(fù)治療專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容，盡量以傳統(tǒng)中醫(yī)臨床操作、常用穴位的定位等實(shí)踐操作性強(qiáng)的內(nèi)容為主，在入科的第一周，讓康復(fù)專業(yè)的學(xué)生熟悉常用穴位的解剖定位以及主治，并進(jìn)行臨床技能考核。

中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生雖然對(duì)中醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)理論有系統(tǒng)的長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，但對(duì)于現(xiàn)代康復(fù)臨床常用的評(píng)定技術(shù)和康復(fù)治療技術(shù)了解不足。因此在入科的第一周，應(yīng)安排其對(duì)現(xiàn)代康復(fù)臨床常見病種的康復(fù)評(píng)定方法和理論進(jìn)行學(xué)習(xí)，并跟隨臨床帶教老師一起對(duì)康復(fù)患者進(jìn)行評(píng)估和操作，盡快熟練常用康復(fù)評(píng)定方法。而增加的中醫(yī)古代經(jīng)典條文的分享和學(xué)習(xí)，也能幫助康復(fù)專業(yè)的學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論和臨床運(yùn)用有更形象的學(xué)習(xí)和了解。

6 結(jié)語

傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中該如何發(fā)展，是我們目前關(guān)注并需要解決的一個(gè)重要問題。除了學(xué)科科研的發(fā)展、學(xué)科教學(xué)的不斷深入，以及特色化課程的打造、推出以外，實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床帶教也是一個(gè)重要的路徑。傳統(tǒng)康復(fù)專業(yè)的學(xué)生不僅要掌握現(xiàn)代康復(fù)基本理論與基本技術(shù)，也應(yīng)當(dāng)對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)理論與治療技術(shù)熟練掌握，才能在實(shí)踐中根據(jù)病情選擇適合的治療技術(shù)［5］。

臨床教學(xué)質(zhì)量的提高不僅需要帶教老師不斷自我提升及臨床教學(xué)內(nèi)容的綜合，也需要客觀全面的臨床教學(xué)考核制度和評(píng)價(jià)來進(jìn)行反饋。臨床教學(xué)活動(dòng)的考核不應(yīng)側(cè)重于某一點(diǎn)，而是需要根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生自身特點(diǎn)進(jìn)行全面、特色的臨床鍛煉和教學(xué)（技能、思維、醫(yī)患溝通、臨床提問等），并進(jìn)行綜合評(píng)定，促進(jìn)學(xué)生的綜合發(fā)展。

通過對(duì)改革前后兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床教學(xué)改革通過增加臨床思維、醫(yī)患交流、經(jīng)典學(xué)習(xí)理解等模板，為學(xué)生提供了更為完善的臨床帶教模式，讓他們?cè)谂R床中摸索出獨(dú)立的思維模式，在臨床各個(gè)方面得到鍛煉和學(xué)習(xí)，更均衡地提高臨床各項(xiàng)業(yè)務(wù)能力。通過臨床帶教、與實(shí)習(xí)學(xué)生的交流學(xué)習(xí)，帶教老師自身的學(xué)習(xí)也得到了督促。而通過分析實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床考核成績(jī)和問卷調(diào)查情況，帶教老師能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)和不足，并根據(jù)學(xué)生的反饋不斷地進(jìn)行完善和調(diào)整。這樣不僅能不斷提升帶教老師的臨床技能水平和知識(shí)儲(chǔ)備，也能使學(xué)生具備傳統(tǒng)康復(fù)專業(yè)臨床崗位所要求的專業(yè)知識(shí)和操作技能，培養(yǎng)出具有良好臨床職業(yè)素養(yǎng)和臨床適應(yīng)能力的臨床工作者。

重視傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)，是為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)行業(yè)培養(yǎng)更加全面的實(shí)用型臨床人才。只有不斷地改進(jìn)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作，做好學(xué)生的臨床帶教和宣傳工作，讓更多人了解到傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論和特色，促進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展，才能讓傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)在臨床運(yùn)用中進(jìn)一步得到推廣和運(yùn)用［6］。