廖寶生

（南昌三三四醫(yī)院藥劑科，江西 南昌 330027）

近些年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，越來(lái)越多中藥注射劑被研發(fā)出來(lái)，并在臨床上得到應(yīng)用，取得了一定的成效［1，2］?；钛鲱?lèi)中藥注射劑是臨床上常用的中藥注射劑，多用于心腦血管疾病，具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、調(diào)理臟腑等功能，療效肯定［3］。在缺血性腦卒中患者中，活血化瘀類(lèi)中藥注射劑應(yīng)用廣泛，其療效已得到肯定，而關(guān)于其不良反應(yīng)（ADR）的報(bào)道還不多，因此有必要就常用的幾種中藥注射劑使用中的ADR發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床用藥方案的選擇提供一定參考，也保證用藥的安全性。本文以南昌三三四醫(yī)院收治的400例缺血性腦卒中患者為例，探索患者住院期間中藥注射劑使用后的ADR發(fā)生狀況，為臨床用藥提供一定指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南昌三三四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年1月—2021 年12 月收診的缺血性腦卒中患者400 例作為研究對(duì)象，其中男232 例，女168 例；年齡43～77 歲，平均（60.2±5.5）歲。中藥注射劑使用情況：使用注射用燈盞花素102 例、使用注射用血塞通118 例、使用丹紅注射液93例、使用丹參注射液87例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受活血化瘀類(lèi)中藥注射劑治療。（2）符合中醫(yī)學(xué)中關(guān)于痰瘀阻絡(luò)型中風(fēng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。（3）有完整的臨床資料。（4）簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用的中藥注射劑與治療缺血性腦卒中無(wú)關(guān)的患者。（2）伴有腦重度水腫的患者。（3）既往有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)的患者。（4）伴有其他嚴(yán)重疾病的患者。（5）參與其他藥物研究的患者。（6）治療依從性差的患者。

1.3 研究方法收集整理400 例患者的中藥注射劑使用情況以及用藥后發(fā)生的ADR 事件，回溯ADR 報(bào)告對(duì)應(yīng)的處方或醫(yī)囑。收集整理患者的性別、年齡、診斷、使用藥品、ADR臨床表現(xiàn)、ADR分級(jí)等資料。

1.4 觀察指標(biāo)（1）ADR 發(fā)生狀況：記錄400 例患者的ADR 發(fā)生率以及ADR 分級(jí)和臨床表現(xiàn)，其中ADR 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的藥品ADR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：致命性或是威脅生命，需要立即撤藥并搶救的情況，或是ADR 持續(xù)1 個(gè)月以上；2 級(jí)：患者反應(yīng)癥狀明顯，有各器官病理生理性異常，被迫撤藥并進(jìn)行特殊處理，對(duì)患者的康復(fù)已產(chǎn)生直接影響或是ADR 持續(xù)7 d 以上；3 級(jí)：患者難以忍受反應(yīng)，被迫停藥或是減藥，經(jīng)一般處理后好轉(zhuǎn)，對(duì)患者的康復(fù)無(wú)直接影響；4 級(jí)：患者能忍受反應(yīng)，無(wú)需停藥、減藥，經(jīng)一般處理或是無(wú)需處理即很快恢復(fù)，對(duì)患者的康復(fù)無(wú)直接影響。（2）不同品種中藥注射劑使用后的ADR 發(fā)生率。（3）不合理用藥情況：分析400 例患者的中藥注射劑使用中是否存在不合理用藥情況，分為超劑量使用、超療程使用、超適應(yīng)證使用。（4）各類(lèi)不合理用藥的ADR發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑ADR報(bào)告情況400例患者應(yīng)用中藥注射劑治療后，經(jīng)監(jiān)測(cè)共82例患者發(fā)生ADR，發(fā)生率為20.50%。

2.2 ADR分級(jí)及臨床表現(xiàn)82 例ADR 報(bào)告顯示：其中僅有4例患者（4.88%）為2級(jí)ADR，其余78例（95.12%）患者均為3～4 級(jí)ADR。ADR 的臨床表現(xiàn)主要有胸悶、皮疹、惡心嘔吐、局部水腫等。見(jiàn)表1。

表1 ADR分級(jí)及臨床表現(xiàn)

2.3 4 種中藥注射劑的ADR發(fā)生率比較本研究400 例缺血性腦卒中患者中，4種不同品種中藥注射劑使用后的ADR發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4種中藥注射劑的ADR發(fā)生率比較

2.4 4 種中藥注射劑的不合理用藥情況比較4 種中藥注射劑的不合理用藥發(fā)生率均較高，其中注射用燈盞花素的不合理用藥發(fā)生率最高，其次是丹紅注射液，丹參注射液的不合理用藥發(fā)生率最低（P＜0.05）。而在不合理用藥類(lèi)型中，4 種中藥注射劑均以超適應(yīng)證使用占比最高。見(jiàn)表3。

表3 4種中藥注射劑的不合理用藥情況比較 [例（%）]

2.5 不合理用藥的ADR發(fā)生率比較在4 種中藥注射劑的不合理用藥中，以超適應(yīng)證使用引起的ADR 發(fā)生率最高，為50.00%（39/78），明顯高于超劑量使用的ADR 發(fā)生率17.14%（6/35）和超療程使用的ADR 發(fā)生率10.34%（3/29），三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=20.618，P=0＜0.05）。而在同類(lèi)不合理用藥中，4種中藥注射劑使用后的ADR 發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不合理用藥的ADR發(fā)生率比較

3 討論

3.1 活血化瘀類(lèi)中藥注射劑的概述中藥注射劑是傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代藥劑生產(chǎn)工藝相結(jié)合的一種新劑型，具有用藥簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)，常被用于救治極重癥、無(wú)法口服的患者，目前已在多科系統(tǒng)疾病中得到應(yīng)用，凸顯了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在缺血性腦卒中患者的治療中，中藥注射劑也得到廣泛應(yīng)用，其中以活血化瘀類(lèi)的中藥注射劑使用最多，能快速改善腦部缺血病灶的血供，縮小梗死面積，挽救缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)［4，5］。并且活血化瘀類(lèi)的中藥注射劑還具有抗凝、抑制血小板聚集的功效，能改善血液流變學(xué)，進(jìn)一步改善腦部血液灌注，提高治療效果。

隨著中醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展，中藥注射劑使用中的安全性問(wèn)題和合理用藥問(wèn)題也受到人們的重視。中藥注射劑的成分復(fù)雜，其中含有大量的大分子物質(zhì)和不溶性微粒，化學(xué)性質(zhì)并不十分穩(wěn)定，加上部分藥品還存在配伍禁忌，不同品種中藥注射劑的成分可能相互作用［6，7］。另外，許多西醫(yī)醫(yī)生無(wú)法用中醫(yī)辨證思維根據(jù)患者的具體情況開(kāi)具中藥注射劑處方或醫(yī)囑，從而導(dǎo)致中藥注射劑使用后的ADR較多，且不合理用藥也較多的現(xiàn)狀。

3.2 活血化瘀類(lèi)中藥注射劑在缺血性腦卒中治療中的安全性問(wèn)題本次研究中400例缺血性腦卒中患者應(yīng)用活血化瘀類(lèi)中藥注射劑治療，選取南昌三三四醫(yī)院常用的4種中藥注射劑：丹紅注射液、丹參注射液、注射用燈盞花素、注射用血塞通，結(jié)果顯示：ADR 發(fā)生率為20.50%（82/400），其中95.12%（78/82）為輕微ADR，經(jīng)一般處理或是無(wú)需處理很快緩解。ADR 雖多，但是較為輕微，提示我們活血化瘀類(lèi)中藥注射劑使用中還需加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR并早期干預(yù)處理，避免加重。4種中藥注射劑的ADR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），4種中藥注射劑的不合理用藥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以注射用燈盞花素的不合理用藥發(fā)生率最高。4種中藥注射劑的不合理用藥均以超適應(yīng)證使用最多，且4 種中藥注射劑中由不合理用藥引起的ADR發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），超適應(yīng)證使用引起的ADR 發(fā)生率高于其他兩種不合理用藥引起的ADR 發(fā)生率（P＜0.05），由此可以推測(cè)：缺血性腦卒中患者使用活血化瘀類(lèi)中藥注射劑的ADR 主要是由不合理用藥引起的，而超適應(yīng)證使用是臨床用藥中最常見(jiàn)的不合理用藥問(wèn)題，會(huì)嚴(yán)重影響患者用藥的安全性。

在缺血性腦卒中患者應(yīng)用活血化瘀類(lèi)中藥注射劑治療時(shí)，影響治療安全性的因素主要有如下幾種：（1）西醫(yī)未能辨證診斷缺血性腦卒中的分型，隨意使用活血化瘀類(lèi)中藥注射劑。中醫(yī)要求結(jié)合患者的辨證分型，再根據(jù)中藥注射劑的成分，按照中醫(yī)理論溫涼寒熱、補(bǔ)瀉宜通等，合理選擇中藥注射劑。但是許多神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生對(duì)中醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，未能個(gè)體化地對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，未能從藥物的成分角度考慮是否適宜使用［8］。（2）多種中藥注射劑聯(lián)合使用。臨床上常出現(xiàn)多種中藥注射劑聯(lián)合治療缺血性腦卒中患者的情況，其中以活血化瘀類(lèi)藥物的聯(lián)用為主，而成分相同或相似的藥物在功效上也不完全相同，在聯(lián)合用藥時(shí)可能出現(xiàn)相互反應(yīng)或是導(dǎo)致某一成分使用量過(guò)大等問(wèn)題，從而導(dǎo)致ADR 的發(fā)生。（3）活血化瘀類(lèi)中藥注射劑與抗血小板藥物聯(lián)用。缺血性腦卒中患者多需要使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療，而選用的中藥注射劑與抗血小板藥物聯(lián)用可能會(huì)產(chǎn)生不良作用，甚至出現(xiàn)配伍禁忌的問(wèn)題。另外，活血化瘀類(lèi)中藥注射劑可能會(huì)與抗血小板藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，藥理作用疊加導(dǎo)致藥效升高，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 活血化瘀類(lèi)中藥注射劑使用中的注意事項(xiàng)為減少缺血性腦卒中患者活血化瘀類(lèi)中藥注射劑使用中的ADR，保證用藥的安全性，筆者認(rèn)為應(yīng)從如下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理和監(jiān)測(cè)：（1）規(guī)范中藥注射劑的生產(chǎn)。在中藥注射劑生產(chǎn)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP），并加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，確定關(guān)鍵工藝參數(shù)；同時(shí)加強(qiáng)工藝驗(yàn)證，提高藥品質(zhì)量的穩(wěn)定性。（2）規(guī)范臨床用藥。加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科西醫(yī)醫(yī)生的培訓(xùn)再教育，提高醫(yī)生的中醫(yī)藥理論知識(shí)水平，掌握常見(jiàn)活血化瘀類(lèi)中藥注射劑的使用適應(yīng)證和禁忌證，能結(jié)合患者的個(gè)體化情況制定合理的中藥注射劑治療方案，保證用藥的安全性和有效性，減少ADR 發(fā)生。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)缺血性腦卒中患者活血化瘀類(lèi)中藥注射劑的臨床路徑研究，規(guī)范中藥注射劑的臨床使用，減少不合理用藥現(xiàn)象。（3）加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的ADR 監(jiān)測(cè)。有針對(duì)性地對(duì)臨床上各類(lèi)活血化瘀類(lèi)中藥注射劑使用后的ADR 發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)修改藥品說(shuō)明書(shū)，有助于臨床醫(yī)生及早預(yù)知ADR，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行預(yù)判，加強(qiáng)預(yù)先干預(yù)管理，減少ADR的發(fā)生。

綜上所述，活血化瘀類(lèi)中藥注射劑在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用十分廣泛，且療效肯定，但是ADR 也較多，而不合理用藥是引起ADR 的主要原因，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑使用的管理，保證合理用藥，減少ADR發(fā)生，保證用藥的安全性。