方儀德 姜 彬 張亞運 許金海,2 葉 潔,2 莫 文,2,3※

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032；2.石筱山傷科學(xué)術(shù)研究中心，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海 200032）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發(fā)病，主要是指各種原因?qū)е卵甸g盤發(fā)生勞損退行性病變后，在外力作用下，造成椎間盤纖維環(huán)破裂，進(jìn)而導(dǎo)致髓核隨之突出或脫出，壓迫局部相鄰近的脊神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰部疼痛、下肢麻木等一系列的臨床癥狀［1］，其發(fā)病率占椎管疾病的第一位，是一種具有致殘性的肌肉骨骼疾?。?］。LDH發(fā)病多集中于25～55 歲青壯年及中年人群［3］。近年來LDH 患病率和致殘率逐年升高，對患者的生活質(zhì)量與身心健康都造成了明顯影響。目前國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為只有約10%的LDH 患者需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，保守治療是首選［4］。

莫文教授，現(xiàn)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科主任，石氏傷科第五代傳人，師從第四屆國醫(yī)大師施杞教授，針對腰椎間盤突出等退行性病變提出“氣血為綱，臟腑為本，法宗調(diào)衡，中西各宜”的學(xué)術(shù)觀點，在LDH 早期積極應(yīng)用中醫(yī)藥治療，效果較著。筆者探索和歸納了莫教授治療LDH 的遣方用藥規(guī)律，以期在中藥治療LDH方面提供更多的理論依據(jù)與治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例資料來源于2020 年1 月—2021 年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院莫文教授門診病例記錄，共收集符合LDH 的病例100 例。男34 例、女66 例，平均年齡（63.11±7.66）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合國家中醫(yī)藥管理局于1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中LDH 的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。（2）病例資料中患者處方用藥完整。（3）患者接受中藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病患者。（2）妊娠、哺乳期婦女及精神障礙疾病患者。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立和核對由2人2機分別進(jìn)行相關(guān)病例篩選，對于符合要求的病例，統(tǒng)計其用藥的頻次、功效、性味、歸經(jīng)分類，錄入并建立數(shù)據(jù)庫。對同一患者不同就診時間的處方，如使用處方藥物不同，則記為多個處方，在全部數(shù)據(jù)錄入完畢后，由2人分別檢查處方是否有重復(fù)、漏缺或錯字，盡可能減少數(shù)據(jù)對分析結(jié)果的影響。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化（1）對中藥藥名進(jìn)行規(guī)范，處方中的中藥名及其功能分類、歸經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國藥典》［6］（以下簡稱《藥典》）進(jìn)行校正，功能分類參照《中藥學(xué)》［7］。（2）飲片炮制前后是否列一類以《藥典》分類為依據(jù)，有明確的分類及歸經(jīng)藥效的分為一類，如：炙黃芪和生黃芪、生白術(shù)和麩炒白術(shù)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法運用Excel 2016軟件計算方藥的頻數(shù)、頻率；運用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)庫中的高頻藥物采用Q型聚類方法進(jìn)行聚類分析；運用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法和網(wǎng)絡(luò)對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥使用頻數(shù)統(tǒng)計本次統(tǒng)計中，100 首處方治療腰椎病的中藥共計149 味，累計出現(xiàn)頻次1847 次。其中頻率大于1.00%的藥物共計31味。見表1。

表1 中藥使用頻數(shù)統(tǒng)計

2.2 藥物功效統(tǒng)計經(jīng)統(tǒng)計，藥物功效類別中占比最重的是補虛藥（26味），余下分別是清熱藥（14味）、活血化瘀藥（13 味）、解表藥（12 味）、祛風(fēng)濕藥（12 味）、化痰止咳平喘藥（12味）、利水滲濕藥（11味）等。

2.3 藥物的四氣五味歸經(jīng)統(tǒng)計在處方四氣統(tǒng)計中，溫類藥（50 味）略多于寒類藥（44 味），總體處方較平和；在處方五味的分析中，基本以苦味（66 味）、辛味（64 味）及甘味（62 味）為主；在藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計中，以肝經(jīng)（76 味）為主，其次為脾經(jīng)（62 味）、肺經(jīng)（60味）、腎經(jīng)（51味）等。

2.4 聚類分析采用SPSS 25.0 對表1 中31 味高頻中藥（頻率＞1.00%）進(jìn)行聚類分析，聚類方法選擇組間聯(lián)接、度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間選Pearson 相關(guān)性，將度設(shè)為24，可將上述31 味藥聚類為四組：第一類：熟地黃、砂仁、川芎、骨碎補、炙甘草、當(dāng)歸、地龍、烏梢蛇、黃芪、白芍、香附；第二類：秦艽、五靈脂、土鱉蟲、車前子、漢中防己、川牛膝、雞屎藤；第三類：桂枝、大棗、牛蒡子、天南星；第四類：附片、干姜、白術(shù)、茯苓、狗脊、杜仲、太子參、瓦楞子、雞血藤。從以上聚類結(jié)果可以看出：到聚四類為止，各類藥物基本上達(dá)到了穩(wěn)定，結(jié)合莫文教授治療LDH 臨床辨證譴方特點，認(rèn)為聚四類的結(jié)果較為合理。見圖1。

圖1 高頻中藥聚類樹狀圖

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析對出現(xiàn)頻率＞1.00%的高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置支持度為61.00%、置信度為85.00%，將藥物組合按照支持度降序排列，得到16 味核心中藥、16條核心藥物組合。設(shè)置弱鏈接上限15，強鏈接下限30，構(gòu)建中藥網(wǎng)絡(luò)圖，見圖2。對關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行可視化，排除甘草，在2 味藥物中，最為主要及關(guān)聯(lián)最為密切的仍屬黃芪、當(dāng)歸。在3 味藥的配伍中關(guān)聯(lián)最強的是熟地黃、砂仁與黃芪。

圖2 高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

LDH 屬中醫(yī)學(xué)“腰痹病”“腰腿痛”等范疇，多由風(fēng)寒濕邪、跌打損傷、慢性勞損、肝腎虧虛引起［8］。根據(jù)中醫(yī)辨證施治，針對患者證型的不同，筆者常采取具有針對性的治療方法，以提高效果。本研究采用頻數(shù)與聚類分析對莫教授治療LDH 的方藥進(jìn)行系統(tǒng)而深入的數(shù)據(jù)挖掘，借此探究莫教授的用方特點。

聚類分析第一類，由熟地黃、砂仁、川芎、骨碎補、炙甘草、當(dāng)歸、地龍、烏梢蛇、黃芪、白芍、香附組成，本方為補陽還五湯加減，適用于血虛腰痛。結(jié)合其用藥頻數(shù)，可認(rèn)為此方是莫教授治療LDH 的重點方、基礎(chǔ)方。補陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》，是補虛通絡(luò)之代表方。《醫(yī)林改錯》指出：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，莫教授常用此方治療慢性腰痛或伴偏身不利者。石氏傷科認(rèn)為腰痛不論虛實，總有氣機不利及脈道瘀阻的現(xiàn)象存在，這種病理狀態(tài)或是六淫之邪侵入，腎虛督脈氣化失常造成，或是挫閃外力所為，既可能是繼發(fā)于腰痛，又可能是引起腰痛的原因，所以石氏傷科治療腰痛重視調(diào)暢氣血，通利脈道。臨證常常強調(diào)“以氣為主，以血為先，氣血并調(diào)”的基本原則，故常常在補氣血的基礎(chǔ)上配合活血祛瘀之藥，方中常以大劑量的生黃芪、四物湯配合地龍、烏梢蛇，使氣血周游全身，而不耗傷自身正氣。對于痛有定處的患者，莫教授常易為當(dāng)歸尾，而對于氣血不足者，常易為全當(dāng)歸。莫教授認(rèn)為老年患者多有腎虛不固，腎主骨，故加骨碎補補腎活血。此外，對于老年患者，使用活血通絡(luò)及滋膩藥物時，莫教授常顧護(hù)脾胃，故常佐以砂仁、香附，體現(xiàn)出莫教授以氣血為綱的學(xué)術(shù)思想。

聚類分析得出的第二類藥有秦艽、五靈脂、土鱉蟲、車前子、漢中防己、川牛膝、雞屎藤。本方為身痛逐瘀湯加減，適用于血瘀腰痛者。中醫(yī)認(rèn)為各種外邪阻滯或者外傷引起經(jīng)絡(luò)損傷，氣血凝滯，氣滯血瘀，氣血不暢，不通則痛［9］?！毒霸廊珪ぱ础费裕骸暗鴵鋫凑?，此傷在筋骨，而血脈凝滯也”。針對這類有外傷或內(nèi)有瘀滯的患者，莫教授常選用身痛逐瘀湯加減，以秦艽祛風(fēng)濕止痹痛，五靈脂開閉止痛，土鱉蟲通絡(luò)止痛。莫教授認(rèn)為久病必虛，故常常加入雞屎藤等活血養(yǎng)血。瘀久易化熱，加之多數(shù)人出現(xiàn)下肢酸脹疼痛，即加入祛濕利小便之防己、車前子，引經(jīng)藥牛膝，可達(dá)“使邪有出路”之論治思維。

聚類分析得出的第三類藥有桂枝、大棗、牛蒡子、天南星。本方為石氏牛蒡子湯加減，適合痰濕互阻型腰痛，主證為腰部延綿沉著，遇氣候變化而增劇，可伴有肌膚麻木或不仁。石氏傷科認(rèn)為此類腰痛主要是“痰濕互阻經(jīng)絡(luò)，氣血逆濁不行所致”。牛蒡子，辛苦寒，功效祛痰除風(fēng)、消腫化毒，通行十二經(jīng)絡(luò)，《藥品化義》謂其“能升能降……主治上部風(fēng)痰”，天南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，《本草新編》言“蓋消痰之藥物，未有如南星峻猛者”，加之桂枝溫通經(jīng)脈，調(diào)和營衛(wèi)，佐以大棗補氣安神，共奏化痰除濕、調(diào)和氣血之效果。

聚類分析得出的第四類藥有附片、干姜、白術(shù)、茯苓、狗脊、杜仲、太子參、瓦楞子、雞血藤，為真武湯加減，用于治療寒濕痹痛?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，是為痹證總綱。莫教授臨癥多關(guān)注患者腰部是否怕冷惡風(fēng)重著，是否有墜脹感?！督饏T要略》曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之”。本方附片辛甘大熱，善治陰盛陽衰及一切沉寒痼冷之疾，走而不守，“火性迅速，無處不到”，配合干姜回陽通脈，守而不走，二者一走一守，相須為用，輔以白術(shù)、太子參益氣健脾，茯苓利水消腫，使水邪從小便出。莫教授認(rèn)為本類患者多屬本虛標(biāo)實，因此多加狗脊、杜仲等補益肝腎，瓦楞子消痰化瘀、軟堅散結(jié)。石氏傷科認(rèn)為雞血藤兼當(dāng)歸、延胡索、威靈仙、香附諸藥之長［10］，養(yǎng)血通絡(luò)止痛，故常加之。

此外莫教授臨床還常使用獨活寄生湯?！冻煞奖阕x》所云：“此亦肝腎虛而三氣乘襲也。故以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋。歸、芍、川芎和營養(yǎng)血……參、苓、甘草益氣扶脾，獨活、細(xì)辛之入腎經(jīng)，能搜伏風(fēng)，使之外出，桂心能入肝腎血分而祛寒，秦艽、防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，周行肌表”。本次挖掘由于處方數(shù)量有限未能體現(xiàn)。

通過對莫文教授治療LDH 用藥的聚類分析，發(fā)現(xiàn)補益藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、利水滲濕藥、解表藥、清熱藥等為常用配伍藥類；補陽還五湯、身痛逐瘀湯、牛蒡子湯、真武湯等為基本方藥。研究結(jié)果體現(xiàn)了莫教授治療LDH 時以氣血為綱、臟腑為本，調(diào)和氣血的學(xué)術(shù)思想，一定程度上揭示了莫教授臨證譴方用藥的規(guī)律。