張 月

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科，遼寧 沈陽 110001）

術(shù)后腸粘連是手術(shù)過程中止血不良、腸漿膜長時(shí)間暴露、感染、異物刺激等導(dǎo)致腸袢與腸壁或其他組織器官之間、腸袢與腸袢之間出現(xiàn)的不正常黏附［1］，臨床可表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、排氣不暢等。腸粘連為腹部外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)90%，且有60%～70%會(huì)引起粘連性腸梗阻（AIO）［2］。除此之外，還可能導(dǎo)致不孕癥、慢性腹痛等，不利于患者術(shù)后康復(fù)，對其生命健康造成嚴(yán)重影響。迄今為止，術(shù)后腸粘連的治療仍是一個(gè)十分棘手的問題，西醫(yī)臨床以保守治療為主，主要采用調(diào)理飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、抗生素抗感染、解痙止痛藥等進(jìn)行對癥處理［3，4］。但藥物多有明顯不良作用，不宜長期使用，雖有一定療效但往往不夠理想。

中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后腸粘連當(dāng)屬“腹痛”“關(guān)格”“腹脹”“久咳”等范疇，一般因手術(shù)損及血脈，耗傷正氣，離經(jīng)之血蓄而成瘀，瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢而致［5］，不通則痛。所以，中醫(yī)多以活血化瘀為治則，采用中藥湯劑內(nèi)服及灌腸、中藥外敷和理療、針刺等多種特色療法，取得了公認(rèn)的良好效果［3］，也受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本研究主要探討血府逐瘀湯加味聯(lián)合隔藥灸在術(shù)后腸粘連患者中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2020年10 月—2021 年9 月收治的術(shù)后腸粘連患者122 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組61 例，男36 例，女25 例；年齡20～70 歲，平均年齡（48.26±4.83）歲；病程3～7 d，平均病程（4.73±0.35）d；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)23 例，闌尾炎切除術(shù)18 例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)9 例，胃切除手術(shù)6 例，盆腔手術(shù)5 例；手術(shù)方式：開腹手術(shù)23 例，腹腔鏡手術(shù)38 例。試驗(yàn)組61 例，男34例，女27 例；年齡21～68 歲，平均年齡（47.88±4.56）歲；病程4～7 d，平均病程（4.82±0.41）d；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)21 例，闌尾炎切除術(shù)20 例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)11 例，胃切除手術(shù)5 例，盆腔手術(shù)4 例；手術(shù)方式：開腹手術(shù)21 例，腹腔鏡手術(shù)40 例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸粘連診斷符合《臨床診療指南：外科學(xué)分冊》［6］中的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)立位腹部X線、B 超、腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描等檢查確診；（2）符合《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》［7］中的氣滯血瘀證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）有腹部手術(shù)史，年齡20～70歲；（4）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；（5）患者自愿配合研究，充分了解相關(guān)研究內(nèi)容，同時(shí)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染、缺血等非手術(shù)原因引起的腸粘連；（2）合并其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；（3）伴完全性腸梗阻、絞窄性腸梗阻及其他急腹癥等需手術(shù)治療者；（4）合并心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（5）合并精神障礙無法配合治療者；（6）妊娠期、哺乳期女性；（7）對研究中使用到的藥物過敏者；（8）正在參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法對照組禁暴飲暴食，忌油膩、刺激食物，根據(jù)患者情況給予抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液等常規(guī)對癥處理；給予枸櫞酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990317，規(guī)格：每片5 mg）口服，每次5 mg，每日3 次；給予顛茄片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z12020425，規(guī)格：每片10 mg）口服，每次10 mg，每日3次。治療3周。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上，給予血府逐瘀湯加味聯(lián)合隔藥灸治療。（1）血府逐瘀湯加味組方：桃仁12 g，當(dāng)歸9 g，紅花9 g，牛膝9 g，生地黃9 g，大黃9 g，甘草6 g，枳殼6 g，赤芍6 g，桔梗4.5 g，川芎4.5 g，柴胡3 g。腹痛嚴(yán)重者，加延胡索9 g，白芷9 g；瘀血明顯者，加水蛭10 g，鱉甲10 g。每日1 劑，口服，采用煎藥機(jī)煎取300 mL，每日2 次，每次150 mL。（2）隔藥灸的藥餅成分：等量乳香、沒藥、草烏、川芎、公丁香、土鱉蟲，粉碎，加醋調(diào)糊，制成藥餅（厚0.4 cm、直徑2.5 cm）放置于天應(yīng)穴上，于藥餅上放置圓錐形艾炷（高2.5 cm、底部直徑2 cm、重2 g 左右），點(diǎn)燃施灸，以患者皮膚紅潤且不起泡為度，每日1 次，每次3壯。治療3 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）腹痛程度評分：治療前后分別采用簡化麥吉爾疼痛問卷（SF-MPQ）從疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬量表（VAS）以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）評分三個(gè)方面，對患者的腹痛程度進(jìn)行評估。

（2）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果對療效進(jìn)行判定。臨床痊愈：患者腹脹、腹痛癥狀及體征全部消失，排氣、排便正常，影像學(xué)檢查未見異常；顯效：患者無腹痛，腹脹程度明顯下降，排氣、排便正常，影像學(xué)檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；有效：患者腹脹、腹痛癥狀及體征有所減輕，排氣、排便情況好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查結(jié)果有所改善；無效：患者腹脹、腹痛癥狀和體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果無改善，甚至加重?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

（3）炎性細(xì)胞因子及腸道屏障功能指標(biāo)檢測：治療前后分別采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，靜置后以3500 r/min 離心10 min 分離血清（離心半徑3 cm），采用Elx808 型全自動(dòng)酶標(biāo)儀（美國BioTek）測定血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平以及D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（GLN）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組治療總有效率為90.16%（55/61），顯著高于對照組的73.77%（45/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腹痛程度評分比較治療后，試驗(yàn)組PRI、VAS、PPI評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸粘連患者腹痛程度評分比較 （± s，分）

表2 兩組腸粘連患者腹痛程度評分比較 （± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

PPI評分2.49±0.32 1.53±0.181）2.53±0.36 0.87±0.091）2）組別對照組例數(shù)61試驗(yàn)組61時(shí)間治療前治療后治療前治療后PRI評分2.04±0.27 1.48±0.161）1.99±0.22 0.93±0.101）2）VAS評分6.34±0.73 2.09±0.311）6.51±0.64 1.24±0.131）2）

2.3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較治療后，試驗(yàn)組血清TNF-α、IL-1 及IL-6 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腸粘連患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 （± s）

表3 兩組腸粘連患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

IL-6/（pg/mL）94.63±16.27 43.27±5.491）93.88±14.75 29.74±4.111）2）組別對照組例數(shù)61試驗(yàn)組61時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α/（pg/mL）90.63±14.73 52.38±6.971）91.39±15.64 38.27±5.021）2）IL-1/（ng/L）124.66±18.52 89.37±10.351）123.84±17.46 54.03±8.731）2）

2.4 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較治療后，試驗(yàn)組血清D-乳酸、DAO 水平顯著低于對照組，血清GLN 水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較 （± s）

表4 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

GLN/（mmol/L）446.37±42.18 509.24±49.861）445.28±40.93 581.49±53.821）2）組別對照組例數(shù)61試驗(yàn)組61時(shí)間治療前治療后治療前治療后D-乳酸/（μmol/L）0.36±0.05 0.21±0.031）0.30±0.07 0.13±0.021）2）DAO/（U/L）13.08±1.28 7.11±0.841）12.89±1.32 4.57±0.531）2）

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，術(shù)后腸粘連病位在六腑之大腸，手術(shù)操作為人為的金刃傷，可直接損傷血脈、臟腑，大傷元?dú)?，離經(jīng)之血溢于脈外，蓄于腹內(nèi)而成瘀，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，妨礙氣血運(yùn)行，腸腑氣機(jī)不暢，血脈不通，則見腹痛；氣滯于腸內(nèi)，清氣無以上升，濁氣無以下降，故而腹脹；腸道阻塞，傳導(dǎo)失司，氣機(jī)不降，胃氣上逆可致惡心、嘔吐等癥狀?？梢?，該病的主要病機(jī)乃氣滯血瘀，治療當(dāng)注重行氣活血、化瘀止痛等。

血府逐瘀湯為常用理血?jiǎng)瑏碓从谇宕跚迦蔚摹夺t(yī)林改錯(cuò)》，有活血祛瘀、行氣止痛之效，可以治療血瘀氣滯引起的多種疾?。?］。方中桃仁有破血化瘀、行滯潤腸之效，紅花能活血祛瘀而止痛，二者同為君藥。川芎可活血通經(jīng)、行氣止痛，赤芍擅清熱涼血、散瘀止痛，牛膝能化瘀通經(jīng)并引血下行，三者可助君藥活血化瘀止痛，同為臣藥。當(dāng)歸可養(yǎng)血活血；生地黃可涼血養(yǎng)陰生津；枳殼可破氣行滯，桔?？尚⒎螝猓幧迪嘁?，行氣除滯；柴胡可升舉陽氣、疏肝解郁而理氣行滯，俾血隨氣行，共為佐藥。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，桔梗載藥上行，同為使藥。全方升降兼顧，活血與行氣同施，養(yǎng)血與祛瘀相伍，使滯氣行、瘀血去，諸癥隨之而愈。本研究于血府逐瘀湯內(nèi)加用大黃，更增通腑逐瘀之效。此外，針對腹痛嚴(yán)重者，加用白芷及“理一身上下諸痛”的延胡索，可行氣活血止痛；針對瘀血明顯者，加用水蛭、鱉甲，可破血祛瘀、散結(jié)止痛。已有臨床研究［10］將血府逐瘀湯用于術(shù)后腸粘連性腹痛的輔助治療，并取得了肯定的效果。

隔藥灸是將中藥和艾灸相結(jié)合的中醫(yī)特色療法，屬于透皮給藥的一種。藥物借助艾灸的溫?zé)嶂χ苯幼饔糜陔蜓?，可增?qiáng)滲透吸收及對穴位的刺激，提高治療效果［11］。藥餅中的乳香、沒藥有調(diào)氣活血定痛之效，草烏擅溫經(jīng)止痛，川芎能活血通經(jīng)、行氣止痛，公丁香能溫中降逆、行氣止痛，土鱉蟲則可破血逐瘀止痛，全方有良好的化瘀止痛之效。天應(yīng)穴也就是阿是穴，可視為疾病的特殊反應(yīng)點(diǎn)，孫思邈《備急千金要方·灸例》云其“灸刺皆驗(yàn)”，即對其進(jìn)行刺激有調(diào)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)氣血、行氣止痛之效。有研究［12］采用隔藥灸神闕八陣穴的方法對AIO 患者進(jìn)行治療，取得了顯著效果。

本研究經(jīng)血府逐瘀湯加味聯(lián)合隔藥灸治療的術(shù)后腸粘連患者，腹痛相關(guān)PRI、VAS、PPI 評分均較對照組低，同時(shí)總有效率高于對照組患者，表明該方法能有效改善術(shù)后腸粘連患者的腹痛癥狀，效果確切。在術(shù)后腸粘連的發(fā)病過程及發(fā)展中，胃腸功能障礙、炎癥反應(yīng)等均起著十分重要的作用，且TNF-α 為腹腔粘連形成的一種標(biāo)記物［13］。本研究顯示，相較于對照組，試驗(yàn)組血清炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1及IL-6水平更低，腸黏膜屏障相關(guān)指標(biāo)D-乳酸、DAO 水平低，而GLN 水平更高，表明該療法可明顯降低患者炎癥因子表達(dá)，加速腸道屏障恢復(fù)，這可能是其有效發(fā)揮治療作用的機(jī)制。

總而言之，血府逐瘀湯加味聯(lián)合隔藥灸治療術(shù)后腸粘連，臨床效果顯著，能明顯減輕腹痛癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。