劉曼曼 陳見紡 師金娟 劉瑤萍 胡春平 馮珍鳳 嚴(yán) 軍

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201899）

垂體瘤是一種從垂體前葉、后葉以及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的常見顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［1，2］，是僅次于腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤的顱內(nèi)第三大腫瘤［3］，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中發(fā)生率約為10%～20%［4］，在普通人群中發(fā)病率高達(dá)16.7%［5］。目前，手術(shù)仍是垂體瘤治療的首選方案，但可能會對正常垂體造成不同程度的損傷，影響患者正常垂體激素分泌水平，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腺垂體功能低下。常規(guī)的方案為激素替代治療，但部分患者在激素替代治療過程中，易出現(xiàn)無法耐受等不良反應(yīng)。故在臨床治療過程中可考慮介入中醫(yī)藥干預(yù)，以發(fā)揮其在緩解軀體癥狀、改善精神狀態(tài)、提升生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢，有助于患者減少或減量應(yīng)用激素替代藥物。下面結(jié)合1例典型病例進(jìn)行相關(guān)探討。

1 驗案舉隅

吳某，男性，57 歲，2021 年2 月3 日因“垂體膿腫術(shù)后11 年，反復(fù)乏力1 年余”就診于上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診?；颊?1年前因垂體膿腫于華山醫(yī)院行“經(jīng)鼻腔垂體瘤剝離術(shù)”治療，術(shù)后開始激素替代治療：醋酸可的松上午25 mg、下午12.5 mg，左甲狀腺素鈉片50 mg，每天1 次，術(shù)后3 年定期隨訪病情穩(wěn)定；后調(diào)整為醋酸可的松上午12.5 mg、下午6.25 mg，左甲狀腺素鈉片50 mg，每天1 次。末次（2015 年）評估指標(biāo)：腎上腺軸（上午8∶00）：皮質(zhì)醇3.16 μg/dL（正常值6.7～22.6 μg/dL），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）3.83 pg/mL（正常值7.2～63.3 pg/mL），尿游離皮質(zhì)醇147.06 μg/24 h（正常值58～403 μg/24 h）。甲狀腺軸：促甲狀腺激素（TSH）0.0356 μIU/mL（正常值0.35～4.94 μIU/mL），血清游離甲狀腺素（FT4）12.56 pmol/L（正常值9.0～19.05 pmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性。性腺軸：孕酮＜0.1 ng/mL（正常值0.14～2.06 ng/mL），雌二醇（E2）26.7 pg/mL（正常值20.0～47.0 pg/mL），促黃體激素（LH）0.03 mIU/mL（正常值1.24～8.62 mIU/mL），促卵泡刺激素（FSH）0.05 mIU/mL（正常值1.27～19.26 mIU/mL），催乳素（PRL）2.41 pg/mL（正常值2.64～13.13 pg/mL），睪酮（T）0.10 ng/mL（正常值2.64～13.13 ng/mL）。生長激素軸：生長激素（GH）＜0.03 ng/mL（正常值0.03～2.47 ng/mL），胰島素樣生長因子（IGF-1）＜25 ng/mL（正常值81～225 ng/mL）。胰島素低血糖（ITT）興奮試驗結(jié)果見表1。促性腺激素釋放激素（GnRH）興奮試驗結(jié)果見表2。近1 年開始，患者有全身疲勞感，乏力、肢體困重，皮膚干燥，稍有浮腫、納差，性欲下降，未重視。既往史：高血壓病，服用左旋氨氯地平控制，監(jiān)測血壓控制平穩(wěn)。查體：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：22.85 kg/m2，生命體征平穩(wěn)，精神不振，心肺腹（-）。陰毛稀疏，無腋毛。乳房正常。陰莖正常。睪丸：左側(cè)30 mm×20 mm，右側(cè)30 mm×20 mm。舌質(zhì)暗紅少津、苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：（2021 年2 月5 日）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均正常。腎上腺軸（上午8∶00）：皮質(zhì)醇32 nmol/L，ACTH 4.5 pg/mL，尿游離皮質(zhì)醇93.67 μg/24 h。甲狀腺軸：TSH 0.0427 μIU/mL，F(xiàn)T49.29 pmol/L，TPOAb 陰性；性腺軸：孕酮＜0.3 ng/mL，E297.00 pg/mL，LH 0.79 mIU/mL，F(xiàn)SH 0.29 mIU/mL，PRL 3.31 pg/mL，T 0.15 ng/mL。垂體增強MRI：垂體膿腫術(shù)后，垂體未見明確顯示，垂體柄顯示不清，鞍隔膨隆，鞍上池形態(tài)無異常，其內(nèi)未見異常信號灶，視交叉未見明顯異常，雙側(cè)海綿竇結(jié)構(gòu)信號未見明顯異常，鞍底略下陷，蝶竇頂壁骨質(zhì)完整，所示蝶竇腔內(nèi)未見明顯異常信號灶。西醫(yī)診斷：腺垂體功能低下。處理：激素替代調(diào)整：醋酸可的松（上海信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022270，規(guī)格：每片25 mg）18.75 mg 上午8∶00 服用，12.5 mg 下午2∶00 服用；服用1 周醋酸可的松后，加用左甲狀腺素鈉片（Merck Healthcare KGaA，批準(zhǔn)文號：H20140052，規(guī)格：每片50 mg）62.5 mg，每天1次，早上空腹服用。

表1 ITT興奮試驗

表2 GnRH興奮試驗 （mIU/mL）

2021 年3 月7 日，服用1 個月后復(fù)查。（上午8∶00）皮質(zhì)醇175 nmol/L（正常值172～497 nmol/L），尿游離皮質(zhì)醇137.2 μg/24 h，F(xiàn)T413.01 pmol/L。醋酸可的松、左甲狀腺素鈉片劑量同前。

隨著醫(yī)院科研管理的快速發(fā)展和環(huán)境的不斷轉(zhuǎn)變，科研經(jīng)費審計已越來越受到人們的重視。被賦予了組織內(nèi)部控制檢查、為風(fēng)險管理與治理活動增加價值和改善運營情況的重任。漸漸成為輔助政策落地、規(guī)范單位運行、實現(xiàn)國家良治的機(jī)制保障；實施財務(wù)監(jiān)督、有效落實責(zé)任、規(guī)避項目風(fēng)險、優(yōu)化資源配置的必要措施；順應(yīng)社會輿情、消除破窗效應(yīng)、宣傳貫徹國家政策、營造風(fēng)清氣正的關(guān)鍵節(jié)點；搭建服務(wù)平臺、提供審計咨詢、深化科技發(fā)展的有效途徑。

2021 年3 月9 日復(fù)診：患者自覺癥狀改善不明顯，仍有全身疲勞感，乏力、肢體困重，皮膚干燥，稍有浮腫、納差，無怕冷。舌質(zhì)暗紅少津、苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：虛損病，脾腎兩虛（陰陽兩虛為主）證。治則：溫腎益氣、填補精血。方擬龜鹿二仙膠合二仙湯加減，組方：鹿角膠霜10 g，龜甲15 g，枸杞子15 g，人參15 g，炙黃芪15 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，牛膝15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，丹參15 g，澤蘭10 g，白茯苓12 g，炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁360 mL，分2 次，于早晚飯后0.5 h 服用，每次180 mL，連服2 周。醋酸可的松、左甲狀腺素鈉片劑量同前。

2021年8月5日復(fù)查：（上午8∶00）皮質(zhì)醇169 nmol/L，尿游離皮質(zhì)醇134.9 μg/24 h，F(xiàn)T412.95 pmol/L。其后患者間斷門診就診，間斷口服中藥2 個月（至首診24 周）。病情基本穩(wěn)定。

2.1 辨證思路本案患者西醫(yī)確診為腺垂體功能減退癥（Simmonds-Sheehan 綜合征），病屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”之范疇?；颊咭浴胺磸?fù)乏力”為主訴就診，屬于中醫(yī)“虛損病”，病位在脾腎二臟，以元氣虧虛、命門火衰為核心病機(jī)，常始于脾氣虧虛，在此基礎(chǔ)上脾失運化，腎失溫煦，水濕內(nèi)停，泛溢三焦?；颊呤中g(shù)后11年，病情復(fù)雜，長期激素替代治療，五臟不調(diào)，激素分泌不平衡，導(dǎo)致身體虛弱。腎為先天之本，為生命活動之根，藏精、主水、司二便。腎陽虛，不能主水，氣化功能失常，則二便失攝；腎陰虛陰精不能上充于腦，則健忘。脾為后天之本，主運化、升清，脾虛則運化失司，致水濕內(nèi)停泛溢肌膚，若脾虛不能升清，水谷精微失于輸化，則氣血乏源。因此，中藥處方以“補元氣、養(yǎng)腎陽、滋陰精”為治療的三大法則，選取龜鹿二仙膠合二仙湯加減，同時重視活血利水、健脾益氣等治法的應(yīng)用。方中龜甲、鹿角助陽溫腎、補陰填精，陰陽平補，為君藥；人參益氣補脾，枸杞子滋陰補腎，仙茅、淫羊藿溫補腎陽，脾腎雙補，共為臣藥；生地黃、熟地黃滋陰，丹參、澤蘭活血，白茯苓健脾利水，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏填精益髓、脾腎雙補之功。早期文獻(xiàn)［6］報道，二仙湯還能有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，對雌激素水平有一定的調(diào)節(jié)作用，而其本身無激素樣物質(zhì)。同時藥理學(xué)研究［7］提示，人參可明顯提高甲狀腺機(jī)能，并有一定的性激素樣作用，可興奮性機(jī)能。

“50年代淘米洗菜，60年代摸蝦做菜，70年代游泳痛快，80年代水質(zhì)變壞，90年代風(fēng)光不再，直到今天依然受害?！边@段順口溜生動描述了滇池水質(zhì)變遷，道出云南省對高原湖泊治理的艱難探索和不懈努力。

目前，成都至貴陽鐵路畢節(jié)境內(nèi)的125.34公里即將進(jìn)入鋪軌階段，敘永至畢節(jié)鐵路境內(nèi)37.32公里正加快推進(jìn)，納雍至六盤水等規(guī)劃建設(shè)鐵路項目正開展前期工作，并規(guī)劃了畢節(jié)市中心城區(qū)軌道交通線網(wǎng)161.8公里。到“十三五”期末，畢節(jié)將建成鐵路150公里以上，初步形成“大進(jìn)大出、暢通無阻”的鐵路交通格局。

在對零件進(jìn)行加工工藝設(shè)計時，工人會根據(jù)零件的加工要求和特點選擇合適的工序和加工定位起點，確定好加工定位起點后，并保證各個自由度在可控制范圍之內(nèi)，并把尺寸標(biāo)注在工序簡圖上。任何夾具設(shè)計，其首要任務(wù)是選擇和設(shè)計相對應(yīng)的定位元件來滿足加工零件的定位精度。為了便于分析說明，該出引入“定位基準(zhǔn)”的概念。當(dāng)工件以旋轉(zhuǎn)的面(如圓和孔等)定位時，稱它的旋轉(zhuǎn)軸線為定位基準(zhǔn)線，而旋轉(zhuǎn)面本身則稱為定位基準(zhǔn)面。工件在夾具上進(jìn)行定位時，定位基準(zhǔn)與定位元件必須要與定位作用的表面接觸，才能保證其定位精度完成加工。

2021 年3 月25 日復(fù)診：患者全身疲勞感、乏力較前明顯改善，時有少氣懶言，皮膚干燥好轉(zhuǎn)，浮腫消退，納可，無怕冷。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：虛損病，脾腎兩虛兼氣血不足證。治則：補腎益氣養(yǎng)血。方擬十全大補湯合二仙湯加減，組方：炙黃芪15 g，黨參15 g，白茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，枸杞子15 g，女貞子10 g，山萸肉10 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，知母10 g，黃柏6 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，炒白芍12 g，牛膝15 g，制黃精10 g，炙甘草3 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁360 mL，分2 次，于早晚飯后0.5 h服用，每次180 mL，連服4 周。醋酸可的松、左甲狀腺素鈉片劑量同前。

2 討論

2021 年5 月8 日復(fù)診：患者全身疲勞感、乏力基本消退，無明顯不適，停用中藥，西藥醋酸可的松、左甲狀腺素鈉片劑量同前。

二診時，患者全身疲勞感、乏力較前明顯改善，浮腫消退，時有少氣懶言，皮膚干燥好轉(zhuǎn)，結(jié)合舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)，考慮出現(xiàn)氣血不足之證，治以益氣養(yǎng)血，改十全大補湯加減，補氣與補血并用，以求氣血相生；在補氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，加入二仙湯溫腎陽，補腎精、瀉腎火，寒熱并用，氣精血兼顧，溫補腎陽又不過于燥烈，滋腎而不寒涼滋膩，主次分明，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，簡而有要，共奏補益氣血、溫補腎陽、滋陰降火、平其失衡的作用。在本病的治療過程中，抓住核心病因病機(jī)及具體的癥狀，確立基本治法及方藥，重視其方證特點，辨證施治，精準(zhǔn)施策，制定中西醫(yī)結(jié)合臨床救治方案，是以取效。

2021 年7 月1 日隨訪：自訴無明顯不適，醋酸可的松自行減量至12.5 mg上午8∶00服用、6.25 mg下午2∶00服用，左甲狀腺素鈉片劑量同前，囑定期復(fù)查。

2.2 用藥分析養(yǎng)陽之藥宜柔不宜剛。本病補腎陽藥物選擇上注意慎用附片、肉桂等溫腎之藥，有適應(yīng)證可選用，但不能將肉桂、附片等當(dāng)補藥長期服用，以防耗傷陰血，可選用肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等養(yǎng)陽藥品，不傷氣耗陰。陰陽互根互用，陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。

滋陰精藥物應(yīng)選用紫河車、龜甲、鹿茸、鹿角膠、熟地黃、山萸肉等。尤其是紫河車、龜甲、鹿茸、鹿角膠，屬血肉有情之品，既可填精，亦能養(yǎng)陽?！拔稓w精，精歸化”，填精之品亦能養(yǎng)陽?！靶尾蛔阏邷刂詺猓蛔阏哐a之以味”，養(yǎng)陰與填精本來就不是截然分割的，而是互有聯(lián)系的。

滋補的同時加入活血利水之品，如丹參、澤蘭、茯苓、澤瀉之屬，可推動腎水之氣化功能，切忌盲目使用三棱、莪術(shù)、桃仁、地鱉蟲等破血之品。

3 結(jié)語

中醫(yī)辨證論治對腺垂體功能減退癥有較好效果，可使畏寒、水腫、乏力、納差等癥狀明顯減輕，使患者生活質(zhì)量提高，且無毒副作用，在改善癥狀的同時，可減少激素替代藥物使用劑量，起到相輔相成的作用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥對腺垂體功能低下治療的積極作用，值得臨床推廣。