楊茹夢 張英杰※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)健康管理學(xué)院，山東 濟南 250014）

1 一氣周流理論內(nèi)涵

“天人一也，未識天道，焉知人理”“人與天地相參也”［1］，黃元御言天有六氣、人有六經(jīng)，人與天地之間密不可分，知天道方可知人理，是謂“天人合一”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》［2］言：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏”“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨”。黃元御據(jù)此提出一氣分陰陽，清氣浮而升屬陽，濁氣沉而降屬陰，陰陽不斷地升降運動，使一氣隨之周流轉(zhuǎn)化，形成環(huán)周不息、如環(huán)無端的“一氣周流”運轉(zhuǎn)模式。而“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”［1］，陰陽氣交而生中氣，中氣為陰陽升降之樞紐，己土左升、戊土右降，升降之間而化生四象，即水、火、金、木。土合四象則為五行，“五行之理，有生有克……皆氣化自然之妙也”［1］。一氣升清降濁而分陰陽二氣，陰陽升降之樞紐謂之中氣，中氣升降變化帶動氣之周流，“土者，四象之母”［1］，土合四象為五行，中軸樞轉(zhuǎn)與外輪四象暢通，方可“一氣周流”順暢［3］。見圖1。

圖1 一氣周流的內(nèi)涵

2 一氣周流的生理病理模式

黃元御認(rèn)為，人之“一氣”就是人體內(nèi)正中的核心，即中氣，也即脾胃之氣。在人體中，脾胃居中州，為一氣之軸，脾氣主升而左旋，胃氣主降而右轉(zhuǎn)。脾土上行，腎水之陰升而化陽，陽升于左，半升為肝，再升于上則為心火，因心火中含腎水之陰，為陰根；胃土下行，心火之陽降而化陰，陰降于右，半降為肺，再降于下則為腎水，因腎水中含心火之陽，為陽根。后世彭子益直接將這種人體氣機的變化稱之為“圓運動”，即以中土脾胃為中心，心火在上，腎水在下，左為肝木，右為肺金，中土為軸，四象為輪，通過中軸動力帶動外輪順時針周轉(zhuǎn)，從而影響全身氣機的有序升降［4］。劉志梅等［5］認(rèn)為，《四圣心源》一氣周流理論是對人體生理本質(zhì)的高度概括，以“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”為基本框架結(jié)構(gòu)，重點在于闡述人體一氣如環(huán)無端的氣機循環(huán)和周流不息的運行狀態(tài)，并從人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、皮肉、孔竅、精神等的生理和病理方面歸納闡釋。見圖2。一氣周流理論貫穿中醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終，是對中醫(yī)學(xué)整體觀念特點的繼承與創(chuàng)新。

圖2 一氣周流的生理模式

黃元御《道德懸解》［6］云：“降不由上，升不由下，升降之原，皆自當(dāng)中”，指出中軸土氣升降功能是一氣周流是否能正常運行的決定因素。導(dǎo)致中軸斡旋失調(diào)的病機主要是中氣虛弱，治療應(yīng)以補益中氣為大法。中氣旺盛則脾胃升降樞轉(zhuǎn)正常，燥濕調(diào)平；反之土氣虛衰則樞轉(zhuǎn)失常，燥濕不能保持平衡，燥濕失濟而生內(nèi)濕。而且最易受外來濕邪所傷的臟腑就是脾胃，“濕則中氣不運，升降反作……人之衰老病死，莫不由此”［1］。土氣不運則升降失常，中軸升降蕪雜則會影響外輪肝心肺腎的氣機升降，使百病叢生?！爸袣馑t升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣”，故黃元御曰“四維之病，悉因于中氣”［1］。土虛濕盛，樞軸不升或不降，斡旋不利，皆致四象病生，氣血、精神、臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉與五官諸竅不利，百病皆起。

3 閉經(jīng)病機淺析

閉經(jīng)［7］是一種臨床表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止的常見婦科癥狀，病理性閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者指年齡超過13 歲，第二性征未發(fā)育，或年齡超過15歲，第二性征發(fā)育成熟2 年以上，仍無月經(jīng)來潮；后者指婦女曾有規(guī)律的月經(jīng)來潮，但出于某種原因月經(jīng)停止6個月以上，或依據(jù)原有月經(jīng)周期計算，停止3個周期以上者［7］。隨著現(xiàn)代社會競爭越發(fā)激烈，女性所承受的職場、家庭壓力逐年增加，易養(yǎng)成不規(guī)律的飲食習(xí)慣，加之快節(jié)奏的生活方式，易發(fā)生情志失調(diào)。不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式易造成女性月經(jīng)來潮失常情況，因此閉經(jīng)在婦科臨床上較為多見，多呈進行性發(fā)展，甚者可致不孕癥。西醫(yī)治療閉經(jīng)多采用雌孕激素序貫療法，以調(diào)整月經(jīng)周期及促排卵，短期效果較好，但存在停藥后復(fù)發(fā)率較高、長期用藥會造成內(nèi)分泌失調(diào)等風(fēng)險［8］，且對一些不明原因及心理因素導(dǎo)致的閉經(jīng)，尚無有效干預(yù)方法。

相比西醫(yī)，中醫(yī)治療該病則具有獨特的見解。古稱閉經(jīng)為“不月”“經(jīng)水不通”“經(jīng)閉”等，指女子年逾16歲月經(jīng)尚未來潮，或月經(jīng)來潮后中斷6 個月以上［9］，以月經(jīng)周期延長、經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少等異常改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，同時可伴有食欲不振、兩脅不舒、脘腹脹滿、大便時干時稀、面色淡黃、煩躁易怒等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》［2］中已對閉經(jīng)的病因有了明確的描述，即“月事不來者，胞脈閉也”。《金匱要略》［10］云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^”，指出該病與氣滯有關(guān)?！毒霸廊珪D人規(guī)》［11］曰：“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來，生化于脾”，指出脾胃虧虛是閉經(jīng)發(fā)生的主要原因之一。而傅青主則認(rèn)為，閉經(jīng)乃“心肝脾氣之郁者……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣”［12］。簡述之，閉經(jīng)的病因病機主要分虛實兩方面，虛者主要由于腎虛、脾虛、精血虧虛，實者主要因氣滯、寒凝、外濕等致病因素作用于人體產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物［9］。而黃元御“一氣周流”是一個以中焦土氣為軸，在陰陽二氣的升降運動下斡旋四象之輪的結(jié)構(gòu)。因此黃元御在治療上重視脾胃的作用，不單獨辨證某一臟腑。中氣健運，陰陽有序運動，四象安位，百病不生。其一氣周流學(xué)說思想在臨床上都有印證，且同樣適用于婦科疾病［13］，對提高臨床辨識治療閉經(jīng)有重要意義。劉莉莉等［14］在臨床中運用加減逍遙散治療繼發(fā)性閉經(jīng)效果顯著，可有效改善患者卵巢功能及內(nèi)分泌情況。

《四圣心源·婦人解》［1］云：“經(jīng)脈者，風(fēng)木之所化生也”。黃元御認(rèn)為，經(jīng)血不暢緣于肝木郁陷，木氣郁結(jié)，使外輪停轉(zhuǎn)，為閉經(jīng)病機的關(guān)鍵?！拔从衅㈥柦∵\，木陷而血瘀者”［1］，木氣郁結(jié)與中土氣虛有直接相關(guān)，中氣健運為一氣周流的核心，中土氣虛則核心動力不足，外輪轉(zhuǎn)動也不會持久。

3.1 木氣郁陷外輪莫轉(zhuǎn)黃元御認(rèn)為，肝木作為一氣周流運動的起點和重要助推器，體陰而用陽，是調(diào)經(jīng)理血的重要靶點［15］。經(jīng)血藏于肝木，為木之津液。木性喜條達而惡抑郁，若木性條達，外輪正常運轉(zhuǎn)，則經(jīng)脈順暢，無結(jié)澀之虞；反之則疏泄失調(diào)，外輪莫轉(zhuǎn)，經(jīng)脈經(jīng)血運行不暢呈滯澀狀態(tài)，甚則經(jīng)閉。木分肝膽，肝木郁陷，則膽木必逆。肝木陷則溫氣不揚而生下熱，膽木逆則相火不歸而生上熱。木郁生風(fēng)燥，肝膽燥熱日作使陰血日耗，易引起血?？仗?，無血可下，加重病情。

3.2 脾土氣虛中軸不靈脾胃為后天之本，是氣血生化之源，受納水谷精微，奉心化赤而成經(jīng)血。若中土氣虛，健運失職，則經(jīng)血化源不足，沖任不充，血海不能按時滿溢，無血可下，月事停閉。黃元御認(rèn)為“蓋木生于水而長于土，乙木之溫……中氣莫運，故四維不轉(zhuǎn)”［1］。土氣充盈，一氣周轉(zhuǎn)，清氣上升，濁氣下降，陰陽相接，四象有序，木氣疏泄正常；土氣虧虛，一氣停滯，升降阻格，陰陽不接，四象不運，木氣郁陷，則致經(jīng)脈不通、疏泄不行，肝木陷于脾土不升，膽木逆于胃土不降，“中氣莫運，故四維不轉(zhuǎn)”，故見月經(jīng)閉結(jié)。

4 基于一氣周流理論探討逍遙散治療閉經(jīng)

根據(jù)閉經(jīng)病機，治療上應(yīng)提倡升木達郁，肝木升達則經(jīng)脈暢和，啟動月經(jīng)來潮；重視培補土氣，脾氣健運則恢復(fù)陰陽升降之權(quán)，輪軸樞轉(zhuǎn)，使木達血暢。

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》［16］，原方甘草半兩，當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、柴胡各一兩。

4.1 升木達郁推動輪轉(zhuǎn)《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》［17］言：“四維升降，則中氣旋轉(zhuǎn)……補肝經(jīng)，使其上升，即是調(diào)理四維之升降，四維之運動圓，則生中氣”，升木達郁，恢復(fù)動力，運輪復(fù)軸。逍遙散方中用柴胡為君藥，其性微寒、味苦辛，歸肝、膽經(jīng)，引清氣行少陽之氣上升，解木氣之郁滯，具有疏肝解郁、氣機調(diào)暢的功效。升肝木之郁陷，清膽木之相火，木疏土則解濕土困脾，疏暢氣機，以升發(fā)左路肝氣來帶動整個外輪的轉(zhuǎn)動，助一氣周流。當(dāng)歸，味甘、微辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，行氣調(diào)經(jīng)以暢木氣，補血和血以養(yǎng)木體，滋陰潤燥以潤肺金，使外輪周轉(zhuǎn)有序而補中土之血；白芍味苦、酸、甘，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，可清斂膽經(jīng)相火，清潤肝經(jīng)燥熱，養(yǎng)血清風(fēng)散郁。當(dāng)歸、白芍合用，寒溫互制，斂散并舉，養(yǎng)血和營而養(yǎng)肝木，滋養(yǎng)肝體而助肝用，以復(fù)升降之機、疏泄之能，二者共為臣藥。佐以薄荷少許，薄荷性涼味辛，與柴胡合用能疏舒達郁遏之氣，透散肝經(jīng)郁熱；燒生姜性溫味辛，溫養(yǎng)脾土，和胃降逆，輔助木氣左升以達郁滯。二者共助柴胡疏肝解郁之功。

4.2 培補土氣軸運輪行《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“升降出入，無器不有”，中氣是“一氣周流”的軸。雖使用柴胡、當(dāng)歸、白芍等使外輪轉(zhuǎn)動，若軸心動力不足，外輪終將停轉(zhuǎn)。故用白術(shù)、茯苓、甘草去培補土氣，保持軸運輪行。逍遙散方中白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，主升，可培補中氣、燥濕運脾，升清陽以促進水谷運化，降濁陰以促進氣血生成，復(fù)中氣之樞軸。茯苓味甘、淡，性平，歸脾胃、腎、膀胱經(jīng)。黃元御在《長沙藥解》［18］中言茯苓“瀉水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥”，溫陽燥濕以培土，土濕去則木氣暢，則木氣得升、相火得降。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，黃元御認(rèn)為其為培補中氣的代表藥物，“交媾精神之妙藥，調(diào)濟氣血之靈丹”，固運中焦。白術(shù)、茯苓、甘草同用，健脾益氣，使中土氣旺，軸運而輪行，氣路暢達，營血化生有源，共為佐助藥，同時甘草在方中具有調(diào)和諸藥的作用，又可作調(diào)和藥。見圖3。

圖3 逍遙散的一氣周流模型

綜上所述，逍遙散諸藥合用，共奏疏木氣、補土氣之功，使斡旋失調(diào)得以糾正，“一氣”周流恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)，則氣血調(diào)和、沖任通暢，經(jīng)血以時下，月經(jīng)恢復(fù)正常。為臨床治療提供了新的思路，值得進一步推廣。

5 逍遙散的臨床應(yīng)用

劉某，女，25歲，未婚，2021年4月17日初診?；颊?4 歲月經(jīng)初潮，之后月經(jīng)一直不調(diào)，至今已10 年余。常2 個月左右一行，甚至半年一行。2020 年7 月，節(jié)食減肥后自覺月經(jīng)量明顯減少。末次月經(jīng)為2020 年10 月10 日，3 d 后經(jīng)凈，月經(jīng)量少，色暗，如醬油色，有血塊；時有痛經(jīng)，塊下痛減?；颊呖诟伞⒖诳?，平素急躁易怒，病后精神憂郁，失眠，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，大便溏薄，舌質(zhì)暗、苔少，脈沉細(xì)。其病因病機屬木氣郁滯而血瘀，脾土虧虛生濕熱，治療原則為疏肝活血、培土燥濕。以逍遙散為基礎(chǔ)方，加味治療。組方：柴胡20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，干益母草15 g，白術(shù)15 g，黃芪10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，丹參10 g，川芎10 g，甘草10 g。共5 劑，每日1 劑，水煎取汁200 mL，早晚溫服。

二診：諸癥有所好轉(zhuǎn)，仍便溏、口干，并感頭暈眼花；繼續(xù)調(diào)理肝脾兼補血，一診方去薏苡仁、丹參、川芎，改當(dāng)歸20 g、白芍20 g，加人參10 g、枸杞子15 g。共5劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚溫服。

三診：服用二診藥后，于5 月2 日來經(jīng)，4 d 后凈，量仍偏少，質(zhì)偏稠，無血塊。偶有頭暈眼花，但較前有所好轉(zhuǎn)，便溏、口干癥狀明顯好轉(zhuǎn)。原方改黃芪15 g，白術(shù)20 g，加黨參15 g，赤芍15 g。續(xù)服5 劑，服法同前。

四診：其他諸癥消失。繼續(xù)調(diào)理肝脾，三診方加益母草15 g。續(xù)服5劑，服法同前。

五診：6月3日來經(jīng)，經(jīng)色鮮紅，量正常，質(zhì)不稀不稠，無痛經(jīng)等伴隨癥狀。停藥觀察，7 月經(jīng)期正常。隨訪至今，每月經(jīng)期而至基本正常。

按語：本例患者因節(jié)食減肥日久，氣血乏源，不能有效維持臟腑功能。土虛脾失健運，軸心不轉(zhuǎn)，抑遏肝木升發(fā)之氣，木郁肝陷、外輪失轉(zhuǎn)則經(jīng)血不暢。脾虛無源化血，木郁肝不藏血，土愈虛則木愈郁，使經(jīng)量逐漸減少，精神憂郁，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，最后導(dǎo)致閉經(jīng)。故用逍遙散加減，以疏肝活血，培土燥濕。逍遙散中加用益母草、黃芪、丹參、川芎等，加強肝氣升發(fā)之性，使木氣通暢，推動輪轉(zhuǎn)；重視養(yǎng)土健脾，軸運輪行，養(yǎng)血活血，氣行則血行，一氣周流運動正常運轉(zhuǎn)，故經(jīng)來如常。

6 結(jié)語

以一氣周流理論為根，將閉經(jīng)核心病機概括為“肝木郁陷、外輪莫轉(zhuǎn)，脾土氣虛、中軸不靈”。肝木郁陷可變生血虛、血瘀，脾土氣虛日久可挾痰、挾飲，“一氣周流”運轉(zhuǎn)失常，可導(dǎo)致心、肺、腎等其他臟腑受損，加重病情進展。因此，在閉經(jīng)的治療中，以逍遙散為基礎(chǔ)方進行加減，旨在升木達郁、培補土氣，令肝木條達，中焦通暢，軸運輪行，一氣周流，氣血調(diào)和，達到提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率的目的。