尚國(guó)棟，劉軍德，郭彩霞，王秀梅

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院超聲科 甘肅 武威 733000）

肝臟占位性病變是臨床常見疾病之一，其發(fā)病率高，預(yù)后差別大，需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在臨床診療過程中，如何明確肝臟占位性病變性質(zhì)，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，是目前臨床研究上的焦點(diǎn)。隨著國(guó)內(nèi)微創(chuàng)穿刺技術(shù)與超聲新技術(shù)的快速發(fā)展，穿刺活檢和超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）聯(lián)合診斷肝臟非典型占位性病變的做法逐漸被臨床認(rèn)可[1]。尤其對(duì)超聲表現(xiàn)圖像各異，灰階和彩色多普勒超聲檢查很難鑒別占位性病變的活性部分或觀察內(nèi)部的血管狀態(tài)，導(dǎo)致部分病例取材不滿意，有研究發(fā)現(xiàn)灰階超聲下肝臟組織活檢取材不滿意率達(dá)15%，從而導(dǎo)致結(jié)果假陰性[2]。通過兩種方法之間的差異對(duì)比研究，來探討CEUS 引導(dǎo)穿刺在肝內(nèi)非典型性占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月—2022 年6 月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院收治的肝內(nèi)非典型性占位性病變且接受超聲引導(dǎo)下或CEUS 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的136 例患者臨床資料。根據(jù)不同診斷方式將患者分為兩組：研究組85 例為CEUS 聯(lián)合經(jīng)皮穿刺活檢；對(duì)照組51 例為單純經(jīng)皮穿刺活檢。136 例患者中男性105 例，女性31 例，年齡32～76 歲，平均（58±11.9）歲。本研究對(duì)象表示自愿參加，并簽署知情同意書，研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）肝功能指標(biāo)異常；（2）CT示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常密度區(qū)，需進(jìn)一步明確診斷；（3）符合行穿刺活檢適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常、有嚴(yán)重心肺功能不全者；（2）出血、黃疸、發(fā)熱、腹水者；（3）對(duì)超聲造影劑過敏者；（4）懷孕和哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 CEUS 及肝臟占位活檢超聲引導(dǎo)設(shè)備采用ACUSON S-2000型超聲診斷儀，中心頻率3.7 MHz，超聲對(duì)比劑為意大利博來科公司SonoVue（六氟化硫微泡），使用前用5 mL 0.9%氯化鈉注射形成懸濁液。

1.2.2 CEUS 檢查 造影前先行常規(guī)超聲掃查，了解病灶的位置、大小、邊界、形態(tài)、回聲。然后，在CEUS 模式下，采用團(tuán)注法經(jīng)左上肢肘部淺靜脈注射SonoVuehu 白色懸濁液2.4 mL，再用生理鹽水快速?zèng)_管，注射同時(shí)計(jì)時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察占位病灶的造影劑充盈及增強(qiáng)特點(diǎn)，并儲(chǔ)存圖像。根據(jù)CEUS 結(jié)果選擇最佳穿刺點(diǎn)及入路，精準(zhǔn)穿刺活檢。實(shí)施同時(shí)兩針分步操作，第一針造影劑注射顯示靶病變，并選擇活性區(qū)域；第二針用于超聲造影引導(dǎo)的活檢。

1.2.3 經(jīng)皮肝穿刺活檢方法 術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果無異常，可行穿刺活檢術(shù)。告知患者及家屬，并簽署知情同意書?；颊哌x擇側(cè)臥位，術(shù)前準(zhǔn)備，局麻起效后，囑患者平穩(wěn)呼吸，選擇一次性自動(dòng)活檢槍，配備18 G 活檢針，超聲引導(dǎo)下經(jīng)部分肝臟實(shí)質(zhì)進(jìn)入占位活性部分內(nèi)，進(jìn)行穿刺活檢，將組織樣本用10%的福爾馬林溶液固定，后送病理科進(jìn)行檢查。患者穿刺活檢后無特殊不適，觀察生命體征半小時(shí)后，安返病區(qū)。

1.2.4 CEUS 引導(dǎo)下穿刺活檢法 對(duì)于較大的、容易發(fā)生出血、壞死的病灶或常規(guī)超聲顯示不清的肝臟非典型病灶，應(yīng)用CEUS 引導(dǎo)穿刺，以降低肝臟局灶性病變活檢的假陰性率。（1）穿刺前超聲造影：應(yīng)詳細(xì)記錄病灶的大小、位置和形態(tài)，確認(rèn)病灶內(nèi)的增強(qiáng)區(qū)和無增強(qiáng)區(qū)及毗鄰關(guān)系，灌注時(shí)相變化及消退時(shí)間，周邊血管分布情況等，供確定穿刺方案參考。（2）CEUS 引導(dǎo)穿刺方法：推薦選擇實(shí)時(shí)雙福模式，同時(shí)顯示組織諧波成像和CEUS 成像，注射造影劑后顯示病灶異常增強(qiáng)區(qū)域或造影劑消退區(qū)域，避開無增強(qiáng)區(qū)域，在CEUS 引導(dǎo)下行穿刺活檢，對(duì)應(yīng)的組織諧波成像可以更加清晰地顯示病灶和穿刺針，實(shí)時(shí)觀察穿刺過程[4]。根據(jù)實(shí)施步驟，第一針造影劑實(shí)時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察病灶三期造影劑灌注及充盈特點(diǎn)，顯示靶目標(biāo)，選擇活性區(qū)域；第二針CEUS確定肝臟病灶活性區(qū)域后，囑患者平靜呼吸，選擇活檢槍及18 G 一次性活檢針，超聲引導(dǎo)下經(jīng)部分肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入病灶活性部分內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢1～2 次，活檢組織固定后送檢。

1.2.5 病理學(xué)檢查 穿刺活檢取得標(biāo)本組織，超聲介入護(hù)士用10%福爾馬林液固定4 h 左右送病理科，病理科醫(yī)生以石蠟包埋、連續(xù)切片及免疫組織化學(xué)法檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析良惡性病理類型；（2）觀察肝內(nèi)占位性病變超聲造影特征；（3）對(duì)比CEUS 及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度以及同術(shù)后病理結(jié)果的一致性。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

取出的樣本組織送至病理科行HE 染色及免疫組化檢查。病理報(bào)告顯示含病變組織并可作出診斷者視為取材成功；將兩種方法穿刺病理結(jié)果同“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)后病理結(jié)果比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa值評(píng)估不同檢查方法同手術(shù)病理結(jié)果一致性情況，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種取材方式的成功率

研究組取材成功率98.82%高于對(duì)照組的86.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種取檢方式的成功率比較[n（%）]

2.2 CEUS 影像特征

85 例病例中，1 例取檢未成功，觀察84 例肝內(nèi)占位性病變超聲造影特征，73 例病灶在CEUS 圖像中形態(tài)顯示不規(guī)則，11 例形態(tài)顯示規(guī)則；77 例邊界顯示不清晰，僅7 例顯示清晰；病灶內(nèi)見穿入血管有77 例；74 例病灶內(nèi)造影劑分布不均勻（見表2 和圖1）。

圖1 CEUS 顯示超聲造影指導(dǎo)下徒手18 G 粗針穿刺情況

表2 CEUS 影像特征分析 單位：例

2.3 兩組診斷結(jié)果

CEUS 引導(dǎo)穿刺精準(zhǔn)安全、避免多次穿刺、成功率高（圖1）。經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝癌41 例，轉(zhuǎn)移性肝癌20 例，膽管細(xì)胞癌10 例，混合型肝癌8 例，結(jié)核2 例，血管瘤3 例，未確定腫瘤細(xì)胞1 例；單純經(jīng)皮穿刺活檢，多次穿刺，易發(fā)生針道轉(zhuǎn)移，穿刺成功率較低，經(jīng)病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌21 例，轉(zhuǎn)移性肝癌11 例，膽管細(xì)胞癌8 例，結(jié)節(jié)性肝硬化4 例，標(biāo)本組織少無法判斷7 例。

以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)穿刺病理結(jié)果進(jìn)行比較，CEUS 引導(dǎo)穿刺結(jié)果惡性79 例、良性5 例、誤診1 例、漏診1 例、未確定腫瘤細(xì)胞1 例；單純超聲引導(dǎo)穿刺結(jié)果惡性39 例、良性5 例、誤診5 例、漏診3 例、標(biāo)本組織少無法判斷7 例，未明確診斷的病例不計(jì)入影像率計(jì)算。

CEUS 引導(dǎo)穿刺在肝內(nèi)非典型占位病變良惡性診斷中的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單純超聲引導(dǎo)穿刺方法，其中準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CEUS 引導(dǎo)穿刺活檢同“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性極高（Kappa值=0.787），見表3～表5。

表3 CEUS 引導(dǎo)穿刺診斷結(jié)果 單位：例

表4 單純超聲引導(dǎo)穿刺診斷結(jié)果 單位：例

表5 不同超聲引導(dǎo)穿刺方法診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

近年來肝癌發(fā)病率、病死率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，肝癌早期診斷成為提升其臨床療效的有效途徑。在保障患者安全的同時(shí)獲取有效肝臟占位病變活檢組織結(jié)果，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成為臨床診斷的重要選擇。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢便可獲得病理學(xué)診斷，是肝臟良、惡性占位病變鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，具有價(jià)廉、微創(chuàng)、實(shí)時(shí)全程檢測(cè)穿刺針路徑、精準(zhǔn)、安全、靈活、多點(diǎn)獲取標(biāo)本等特點(diǎn)，臨床價(jià)值高，應(yīng)用廣泛[5-7]。但是，常規(guī)超聲顯示肝內(nèi)較小等回聲病灶、有脂肪肝、肝硬化背景下的小肝癌，肝臟占位尚未液化的壞死組織，尤其位于肝臟掃查盲區(qū)，不易分辨或顯示不佳。以上諸多因素都可能導(dǎo)致肝穿刺活檢結(jié)果不準(zhǔn)確，影響臨床診療計(jì)劃和延誤病情。CEUS 技術(shù)的出現(xiàn)可指導(dǎo)穿刺活檢，引導(dǎo)穿刺血流灌注區(qū)，引導(dǎo)穿刺灰階超聲難以顯示的病灶，如果造影后發(fā)現(xiàn)病灶是典型的良性結(jié)節(jié)或者HCC，可避免穿刺，CEUS 和融合成像技術(shù)相結(jié)合能提高病灶顯示率等諸多優(yōu)點(diǎn)[8-10]。

CEUS 是一項(xiàng)新技術(shù)，經(jīng)靜脈將超聲造影劑以團(tuán)注方式注入體內(nèi)，通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察三期肝內(nèi)病灶的組織結(jié)構(gòu)及微灌注信息，根據(jù)病灶的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)程度、判斷病灶性質(zhì)，引導(dǎo)超聲介入、評(píng)價(jià)介入療效等優(yōu)勢(shì)。隨著CEUS 技術(shù)逐漸在臨床的應(yīng)用，在腹部應(yīng)用已較為成熟，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，尤其對(duì)于肝臟局灶性病變中的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)到90%以上。

對(duì)136 例肝內(nèi)非典型病灶行CEUS 引導(dǎo)穿刺活檢研究，發(fā)現(xiàn)CEUS 聯(lián)合經(jīng)皮穿刺活檢取材成功率為98.82%（84/85），診斷準(zhǔn)確率為97.62%、靈敏度為98.73%、特異度為80.00%；單純經(jīng)皮穿刺活檢取材成功率為86.27%（44/51），診斷準(zhǔn)確率為81.82%、靈敏度為91.89%、特異度為28.57%；患者均無出血、針道種植、膽漏、大血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。CEUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺活檢更加提高活檢成功率，引導(dǎo)穿刺血流灌注區(qū)，避免壞死組織；引導(dǎo)穿刺灰階超聲難以顯示的病灶。CEUS清晰顯示了肝臟占位性病變內(nèi)部微血管分布情況，判斷灶性癌變、癌灶殘留及肝癌復(fù)發(fā)，可有針對(duì)性對(duì)高增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行靶向定點(diǎn)活檢，對(duì)于病灶準(zhǔn)確定位穿刺具有重要指導(dǎo)意義[11-14]。

CEUS 引導(dǎo)肝臟占位性病變穿刺活檢的顯著特點(diǎn)是造影劑屬純血池造影劑，不能透過血管內(nèi)皮進(jìn)入組織間隙，CEUS 可清晰地反映肝臟非典型占位性病變的微灌注和病灶內(nèi)部活性組織。肝臟非典型占位性病灶穿刺活檢前CEUS 靶向定位，選擇活性區(qū)域，CEUS 引導(dǎo)穿刺活檢，對(duì)活性區(qū)定點(diǎn)靶向取材，獲得滿意的活檢組織，可明顯提高穿刺活檢診斷符合率及病變確診率。比如具體工作中常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)肝膿腫可疑，建議超聲引導(dǎo)置管引流術(shù)，經(jīng)CEUS 逐幀分析，實(shí)時(shí)回放，觀察三期灌注特征，考慮肝惡性病灶，遂行CEUS 引導(dǎo)穿刺活檢，病理回報(bào)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，CEUS 指引穿刺活檢或置管引流，指導(dǎo)臨床診療思路，達(dá)到治療目的，避免漏誤診；常規(guī)超聲顯示不清的病灶，在CEUS 引導(dǎo)下穿刺活檢可清晰顯示目標(biāo)區(qū)域，提高活檢的準(zhǔn)確率，減少穿刺次數(shù)；通過CEUS 確認(rèn)惡性腫瘤的活性區(qū)域，變性壞死區(qū)域及發(fā)現(xiàn)微小腫瘤，繼而引導(dǎo)活檢，獲得有病理診斷價(jià)值的組織。

綜上所述，CEUS 技術(shù)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，三期逐幀分析造影特征表現(xiàn)，明確需要穿刺活檢的肝內(nèi)病灶，確定病灶活性靶點(diǎn)，避免液化壞死成分。CEUS 引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺可明顯提高肝內(nèi)非典型病灶的穿刺活檢診斷符合率，病變確診率，減少穿刺次數(shù)，防止針道轉(zhuǎn)移，避免漏誤診，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療計(jì)劃及提高患者生存質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。