鄭建峰,孫振燕,牛多山,章 婧,周 奧,楊 麗,朱文強(qiáng)

色素痣是皮膚科常見(jiàn)良性皮膚腫瘤,自幼至成人皆可發(fā)生,可發(fā)生于皮膚黏膜任何部位,多無(wú)自覺(jué)癥狀。近年來(lái),因極少數(shù)色素痣可發(fā)生惡變及人們對(duì)暴露部位色素痣的美容需要,手術(shù)切除色素痣患者越來(lái)越多。由于不同類型、部位、分期,色素痣臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜,臨床上將其他類似皮膚病誤診為色素痣而行手術(shù)切除常有發(fā)生。為提高色素痣臨床診斷準(zhǔn)確率,筆者回顧性分析臨床誤診為色素痣其他疾病140例的臨床與病理特征?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年1月—2022年12月于宣城市人民醫(yī)院皮膚科就診臨床診斷為色素痣937例的臨床資料,皆行手術(shù)切除和病理檢查。經(jīng)病理證實(shí)非色素痣140例,其中男55例(39.29%),女85例(60.71%),男女比1∶1.55;年齡6～81(46.64±15.27)歲;發(fā)生部位:頭面頸部55例,軀干部44例,四肢22例,手足部13例,外陰6例。就診原因:頭面頸部“色素痣”手術(shù)切除因美容需求49例,軀干、四肢“色素痣”因皮損較大、不規(guī)則、近期有瘙癢、破潰或其他不適感來(lái)院手術(shù)54例,手足、外陰易摩擦部位19例,因擔(dān)心“色素痣”惡變而手術(shù)18例。本研究經(jīng)宣城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2024-1W001-01),患者均知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn)

140例皮損直徑在0.4～3.0 cm,<1.0 cm者為主,表現(xiàn)為黑色、棕褐色、藍(lán)色或類膚色圓形或類圓形的斑疹、斑片、丘疹或結(jié)節(jié)。1例臀部黑色素瘤表現(xiàn)為多發(fā)藍(lán)黑色結(jié)節(jié),脂溢性角化病部分表面粗糙。66例因出現(xiàn)局部不適、微癢、少量出血或自覺(jué)顏色加深、增大而就診。

1.3 方法

調(diào)取入選病例病理申請(qǐng)單、術(shù)前臨床照片等原始資料,對(duì)患者性別、年齡、發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)、臨床診斷、病理診斷、治療及預(yù)后情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。調(diào)取病理切片再次閱片,由2位及以上病理醫(yī)生共同閱片,分析病理特征。

2 結(jié)果

2.1 確診疾病

誤診為色素痣140例中脂溢性角化病70例(50.00%),血管角皮瘤9例(6.43%),基底細(xì)胞癌8例(5.71%),皮膚纖維瘤7例(5.00%),角質(zhì)層出血6例(4.29%),尋常疣4例(2.86%),表皮囊腫4例(2.86%),表皮鱗狀上皮增生3例(2.14%),皮贅3例(2.14%),日光性角化病2例(1.43%),惡性黑素瘤2例(1.43%),皮脂腺增生2例(1.43%),毛發(fā)上皮瘤2例(1.43%),汗孔瘤2例(1.43%),鈣化上皮瘤2例(1.43%),其他14例(10.00%)。其他包括倒置性毛囊角化病、皮膚混合瘤、毛囊瘤、透明細(xì)胞汗腺瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、表皮痣、真皮層鈣化物、鮑溫病、鱗狀細(xì)胞癌、真皮毛囊旁纖維組織增生、皮膚膠原纖維增生伴角質(zhì)囊腫、表皮局灶糜爛伴結(jié)痂、表皮角化過(guò)度伴淺層炎癥各1例。

2.2 病種與性別關(guān)系

70例脂溢性角化病中男24例(34.29%),女46例(65.71%),男女比1∶1.9;9例血管角皮瘤中男5例(55.56%),女4例(44.44%),男女比1∶0.8;8例基底細(xì)胞癌中男4例(50.00%),女4例(50.00%),男女比1∶1;7例皮膚纖維瘤中男1例(14.29%),女6例(85.71%),男女比1∶6;6例角質(zhì)層出血中男5例(83.33%),女1例(16.67%),男女比1∶0.2。見(jiàn)表1。

表1 誤診為色素痣的140例不同確診疾病性別分布[例(%)]

2.3 病種與發(fā)病部位關(guān)系

140例中發(fā)病部位:頭面頸部55例(39.29%),軀干部44例(31.43%),四肢22例(15.71%),手足部13例(9.29%),外陰6例(4.29%)。脂溢性角化病主要發(fā)病于軀干部32例(45.71%)和頭面頸部27例(38.57%);血管角皮瘤主要好發(fā)于頭面頸部4例(44.44%)及軀干部2例(22.22%);基底細(xì)胞癌主要發(fā)生于頭面頸部7例(87.50%);皮膚纖維瘤好發(fā)于四肢4例(57.14%);角質(zhì)層出血好發(fā)手足部4例(66.67%);表皮囊腫好發(fā)頭面頸部3例(75.00%);表皮鱗狀上皮增生全部發(fā)生手足部3例(100.00%);日光性角化病和皮脂腺增生皆發(fā)生于面部。病種與發(fā)病部位關(guān)系見(jiàn)表2。

表2 誤診為色素痣的140例不同確診疾病發(fā)病部位分布[例(%)]

2.4 病種與就診年齡關(guān)系

140例年齡(46.64±15.27)歲,患者集中在50～59歲,共40例(28.57%),其次30～39歲30例(21.43%),40～49歲28例(20.00%)。基底細(xì)胞癌就診年齡最大,為(58.00±7.71)歲;其次為皮脂腺增生[(58.00±2.00)歲]、惡性黑素瘤[(57.00±12.00)歲]、毛發(fā)上皮瘤[(52.50±5.50)歲]、表皮囊腫[(51.00±10.70)歲]、脂溢性角化病[(50.11±11.95)歲]、日光性角化病[(50.00±7.00)歲]、皮膚纖維瘤[(43.29±7.69)歲]、血管角皮瘤[(41.89±18.24)歲]、汗孔瘤[(41.00±4.00)歲]、角質(zhì)層出血[(37.83±16.81)歲]、皮贅[(32.33±15.15)歲]、尋常疣[(25.50±7.16)歲]、表皮鱗狀上皮增生[(25.30±14.10)歲]、鈣化上皮瘤患者[(24.50±15.50)歲]。病種與年齡關(guān)系見(jiàn)表3。

表3 誤診為色素痣的140例不同確診疾病就診年齡分布[例(%)]

3 討論

3.1 疾病概述

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高,越來(lái)越多色素痣患者選擇手術(shù)治療并送病理檢查,發(fā)現(xiàn)臨床誤診病例逐漸增加。本文中臨床診斷為色素痣937例,經(jīng)病理證實(shí)非色素痣140例,病理診斷分別為脂溢性角化病、血管角皮瘤、基底細(xì)胞癌、皮膚纖維瘤、角質(zhì)層出血、尋常疣、表皮囊腫、表皮鱗狀上皮增生、皮贅、日光性角化病、惡性黑素瘤、皮脂腺增生、毛發(fā)上皮瘤、汗孔瘤、鈣化上皮瘤等,誤診率與盧家興等[1]和田艷麗等[2]研究不同,考慮與不同研究樣本數(shù)及臨床診斷差異有關(guān)。誤診病例男55例(39.29%),女85例(60.71%),男女比1∶1.55,以女性為主,考慮女性更關(guān)注自身及美容要求更高有關(guān)。就診年齡集中在30～69歲,占82.86%,考慮系成人更易接受手術(shù)治療。發(fā)病部位主要發(fā)生頭面頸部(39.29%)、軀干部(34.43%)、四肢(15.71%)。

3.2 鑒別診斷

1)脂溢性角化病:本研究發(fā)現(xiàn)臨床將脂溢性角化病誤診為色素痣最多(50.00%,70/140),其中男24例,女46例,男女比1∶1.9,主要發(fā)生軀干(45.71%)和頭面部(38.57%),發(fā)病年齡集中在30～69歲(91.43%),年齡(50.11±11.95)歲。脂溢性角化病是一種非常常見(jiàn)的良性表皮增生性腫瘤,發(fā)病可能與年齡、日光照射、人乳頭瘤病毒感染、慢性炎癥刺激等因素有關(guān),好發(fā)于軀干及頭面部。任何年齡皆可發(fā)生,30歲以后發(fā)病率增高,本研究中30～49歲41例(58.57%),>50歲發(fā)病38例(54.29%),與彭程和張莉[3]及YEATMAN等[4]研究一致。脂溢性角化病表現(xiàn)為褐色、淺褐色、黑色丘疹或斑塊,臨床非常容易誤診為色素痣。脂溢性角化病色素增加是由于皮損中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶-α(ECE-α)的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)水平高表達(dá),致內(nèi)皮素-1(ET-1)增加,刺激黑素細(xì)胞增殖和產(chǎn)生黑色素,使脂溢性角化皮損顏色加深[5],故易與色素痣混淆。皮膚鏡檢查是一種無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù),通過(guò)光學(xué)放大,借助偏振或浸潤(rùn)模式,觀察皮膚表皮和真皮乳頭層顏色和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[6]。脂溢性角化病皮膚鏡下可見(jiàn):粟粒樣囊腫、粉刺樣開(kāi)口和隱窩、腦回狀結(jié)構(gòu)、蟲(chóng)蝕狀邊緣、指紋狀結(jié)構(gòu)等[7]。劉穎和陳玉平[8]研究發(fā)現(xiàn),皮膚鏡檢查提示疑似脂溢性角化病和色素痣患者在臨床診斷中的準(zhǔn)確率、敏感度、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值各項(xiàng)診斷效能均優(yōu)于臨床經(jīng)驗(yàn)診斷。故臨床醫(yī)生在診斷色素痣時(shí)更要關(guān)注30歲及以上人群,特別是50歲左右發(fā)生于軀干、頭頸面部色素性皮疹,注意與脂溢性角化病鑒別,使用皮膚鏡檢查有助于二者鑒別。

2)基底細(xì)胞癌:臨床中基底細(xì)胞癌誤診為色素痣并不少見(jiàn)。本研究中誤診為色素痣的基底細(xì)胞癌8例(5.71%),在誤診病例中占第三位,男女比1∶1,發(fā)病部位頭面頸部7例(87.50%),外陰1例(12.50%),就診年齡(58.00±7.71)歲。基底細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤之一。有研究報(bào)道,基底細(xì)胞癌占皮膚腫瘤60%,且發(fā)病率呈增高趨勢(shì),好發(fā)于中老年人頭面頸部等暴露部位[9-10]?；准?xì)胞癌致病的主要危險(xiǎn)因素是紫外線暴露,其他因素包括電離輻射、砷或有機(jī)化學(xué)制劑、人乳頭瘤病毒感染、免疫抑制[11]。早期基底細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)多樣,常見(jiàn)到為珍珠樣光澤的邊緣隆起、潰瘍性結(jié)節(jié),還可見(jiàn)到萎縮、粉白色斑塊、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等,臨床容易誤診[12]。本研究基底細(xì)胞癌患者出現(xiàn)不同程度色素沉著,臨床上色素型基底細(xì)胞癌易與色素痣混淆,劉金麗等[13]研究顯示,色素型基底細(xì)胞癌誤診率達(dá)55.2%,多數(shù)誤診為色素痣。基底細(xì)胞癌本身好發(fā)于面部,發(fā)展緩慢,臨床醫(yī)生對(duì)于面部較小早期色素型基底細(xì)胞癌更容易誤診為色素痣,大部分患者因美容需要又懼怕手術(shù)從而選擇激光、冷凍等非手術(shù)治療手段而誤診誤治。曹蘭等[14]報(bào)道,23例誤診為色素痣的基底細(xì)胞癌均無(wú)珍珠樣隆起的邊緣,其中無(wú)癥狀11例,單純因美容需要來(lái)診。近年來(lái),皮膚鏡等無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)應(yīng)用大幅提高基底細(xì)胞癌臨床診斷符合率?；准?xì)胞癌皮膚鏡下特征主要為:藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性灰藍(lán)色小球、輪輻樣結(jié)構(gòu)、楓葉狀結(jié)構(gòu)、潰瘍、支狀血管等[15]。李彥波等[16]研究報(bào)道,單純臨床診斷基底細(xì)胞癌的符合率僅為54.9%,結(jié)合皮膚鏡后臨床診斷的符合率為94.4%。故對(duì)于中老年頭面頸等暴露部位色素痣診斷要特別仔細(xì),結(jié)合皮膚鏡檢查可提高診斷率。

3)血管角皮瘤:血管角皮瘤表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度、棘層肥厚及真皮內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管。最常見(jiàn)的為單發(fā)丘疹型血管角皮瘤和陰囊-女陰血管角皮瘤。前者常容易誤診為皮膚色素痣或黑色素瘤[17]。本研究發(fā)現(xiàn),9例(6.43%)血管角皮瘤誤診為色素痣,男女比1∶0.8,發(fā)病部位以頭面頸部為主(44.44%),年齡(41.89±18.24)歲。ZABALLOS等[18]報(bào)道,血管角皮瘤皮膚鏡下表現(xiàn)為紅斑背景下出現(xiàn)紅色、藍(lán)色或黑色腔隙樣結(jié)構(gòu)及出血。張園園等[19]觀察8例血管角皮瘤患兒皮損在皮膚鏡下特征表現(xiàn)與ZABALLOS等[18]報(bào)道相符。通過(guò)皮膚鏡觀察可將色素痣與單發(fā)丘疹型血管角皮瘤相鑒別。

4)皮膚纖維瘤:本研究中皮膚纖維瘤誤診為色素痣7例(5.00%),男女比1∶6,主要發(fā)生于四肢(57.14%),年齡(43.29±7.69)歲。皮膚纖維瘤好發(fā)于成人下肢,臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)均具有多樣性,多表現(xiàn)為微隆起至半球形丘疹,表面色素常增加,故易誤診為色素痣。觸診時(shí)感知皮損與皮下組織粘連,輕捏皮損下陷,稱為“酒窩征”。皮膚鏡下見(jiàn)中央白色瘢痕樣斑片或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),周圍見(jiàn)棕色纖細(xì)網(wǎng)狀色素結(jié)構(gòu),邊界清楚[20-21]。超聲生物顯微鏡聯(lián)合常規(guī)超聲檢查皮膚纖維瘤發(fā)現(xiàn)皮損位于表皮和真皮層,部分累及皮下,皮損形態(tài)規(guī)則,側(cè)緣與真皮分界不清,內(nèi)部無(wú)或較少血流信號(hào)[22-23]。以上臨床特點(diǎn)及皮膚鏡檢查表現(xiàn)可與色素痣相鑒別。

5)角質(zhì)層出血和其他疾病:角質(zhì)層出血誤診為色素痣6例(4.29%),男女比1∶0.2,主要發(fā)生于手足部位(66.67%),年齡(37.83±16.81)歲。角質(zhì)層出血主要發(fā)生于男性手足部位,手足是易受外傷或受壓較大部位,同時(shí)男性患者活動(dòng)量大更易發(fā)生角質(zhì)層出血。其余誤診為色素痣疾病還有尋常疣、表皮囊腫、表皮鱗狀上皮增生、皮贅、日光性角化病、惡性黑素瘤、皮脂腺增生、毛發(fā)上皮瘤、汗孔瘤、鈣化上皮瘤等。

3.3 誤診原因分析

1)脂溢性角化病誤診為色素痣最多,與其表現(xiàn)為色素性斑丘疹、結(jié)節(jié),部分形態(tài)類圓形,各個(gè)年齡段和全身皆可發(fā)病,病程長(zhǎng)短不一,缺乏特異性有關(guān)[24],若臨床醫(yī)生無(wú)豐富經(jīng)驗(yàn)或不借助皮膚鏡等檢查,非常容易誤診為色素痣。2)色素型基底細(xì)胞癌極易與色素痣混淆,有研究報(bào)道誤診率達(dá)55.2%[13],該病又好發(fā)于面部,特別是老年患者,較小、無(wú)破潰、圓形或類圓形的色素型基底細(xì)胞癌,即使臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師單純?nèi)庋塾^察也易誤診為色素痣。3)血管角皮瘤中單發(fā)丘疹型病理表現(xiàn)為表面顯著角化過(guò)度和棘層肥厚,真皮淺中層血管增生、擴(kuò)張、充血,對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)為黑色或棕黑色單發(fā)丘疹,形態(tài)圓形或類圓形,臨床表現(xiàn)非常類似色素痣或惡性黑素瘤[17],容易誤診。4)皮膚纖維瘤好發(fā)于下肢,輕微隆起至半球形丘疹,直徑數(shù)毫米至1 cm不等,因表面色素常增加,從形態(tài)至色澤皆類似色素痣,特別是色素痣纖維化情況下較難鑒別。5)手足受壓或外傷后角質(zhì)層出血,早期出血為紅色皮疹,后期紅細(xì)胞分解,含鐵血黃素被組織細(xì)胞吞噬,形成棕褐色,非常類似于手足部位交界痣,單純臨床觀察難以診斷。其他誤診為色素痣的疾病皆是臨床上為圓形或類圓形、膚色、棕褐色或黑色及大小等類似于色素痣的皮損,部分是少見(jiàn)疾病,臨床醫(yī)生如認(rèn)識(shí)不足,觀察不仔細(xì)皆易導(dǎo)致誤診為色素痣。

3.4 防范誤診措施

1)色素痣雖是皮膚科常見(jiàn)病,但誤診率高,誤診疾病種類多,臨床醫(yī)師診斷色素痣要詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解色素痣不同類型和不同時(shí)期的臨床表現(xiàn),同時(shí)拓展診斷思維,建立色素痣的系統(tǒng)鑒別診斷思路,防止誤診。2)通過(guò)分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),>30歲患者診斷“色素痣”要考慮脂溢性角化病可能;中老年頭面部等暴露部位色素痣樣皮損要排除色素型基底細(xì)胞癌;成人下肢色素痣樣皮損,注意觸診感知有無(wú)皮下粘連或輕捏皮損有無(wú)“酒窩征”,排除皮膚纖維瘤;青壯年男性手足部位色素痣樣皮損要考慮角質(zhì)層出血后期可能。綜合分析患者年齡、性別、發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)等因素后建立正確診斷,防止誤診。3)診斷色素痣時(shí),充分借助皮膚鏡、皮膚CT、超聲或皮膚組織病理檢查可顯著提高診斷準(zhǔn)確率,特別是皮膚鏡、皮膚CT是近年來(lái)皮膚科廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)性檢查,有多篇文獻(xiàn)報(bào)道此類檢查可明顯提高皮膚疾病診斷準(zhǔn)確率[8,16,19]。

綜上所述,色素痣是皮膚科常見(jiàn)疾病,臨床中將其他疾病誤診為色素痣也較常見(jiàn)。脂溢性角化病誤診率最高,特別是50歲左右發(fā)生于軀干、頭面部的色素性皮疹,易誤診為色素痣,應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。血管角皮瘤、基底細(xì)胞癌、皮膚纖維瘤、角質(zhì)層出血等其他疾病特點(diǎn)及易誤診原因上文已經(jīng)闡述。在臨床工作中,臨床醫(yī)生對(duì)于色素痣診斷還需仔細(xì)詢問(wèn)病史,綜合患者年齡、性別、發(fā)病部位、觸診等綜合判斷和鑒別診斷,結(jié)合皮膚鏡等無(wú)創(chuàng)檢查提高臨床診斷準(zhǔn)確率,避免誤診誤治,特別是避免皮膚惡性腫瘤誤診,皮膚組織病理檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。