李瑞芬 王小靜 吳艷娜

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院CCU,河南省安陽市 455000

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)展,心血管疾病成為威脅我國(guó)居民身體健康的首位因素,調(diào)查顯示,我國(guó)每年死于心血管病的患者約占全部死亡人數(shù)的40%[1]。因此,如何最大限度挽救心血管疾病患者生命、改善預(yù)后是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。心臟介入術(shù)是治療心血管疾病的重要手段,能有效舒張狹窄動(dòng)脈、恢復(fù)心肌供血、改善冠脈循環(huán),但該手術(shù)為有創(chuàng)操作,具有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者極易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng),不僅會(huì)增加術(shù)后疼痛感,還可增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。GRACE評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)臨床病例對(duì)相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行收集分析,可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確、快速、科學(xué)地評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度[3]?；贕RACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理是采用GRACE評(píng)分系統(tǒng)將患者根據(jù)病情劃分為不同的危重程度,同時(shí)將護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理能力、閱歷、職稱等進(jìn)行分層、分級(jí),由不同層次的護(hù)理人員針對(duì)不同危重程度的患者采取分級(jí)監(jiān)護(hù),避免盲目護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),以滿足不同危重程度患者的特殊護(hù)理要求,以保證護(hù)理的質(zhì)量[4]。本研究納入我院2020年6月—2022年3月擬行心臟介入治療的患者98例,探討基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理對(duì)心臟介入術(shù)后患者心功能、疼痛程度、心理狀態(tài)、心臟不良事件的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),納入我院2020年6月—2022年3月擬行心臟介入治療的患者98例,根據(jù)護(hù)理方案不同,分為常規(guī)護(hù)理組(49例)和分級(jí)護(hù)理組(49例)。常規(guī)護(hù)理組男25例,女24例;年齡36～74歲,平均年齡(54.36±4.47)歲;心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)7例;介入類型:冠狀動(dòng)脈支架植入16例,冠狀動(dòng)脈造影21例,射頻消融7例,其他5例。分級(jí)護(hù)理組男28例,女21例;年齡38～75歲,平均年齡(53.85±4.54)歲;心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)19例,Ⅱ級(jí)22例,Ⅲ級(jí)8例;介入類型:冠狀動(dòng)脈支架植入15例,冠狀動(dòng)脈造影23例,射頻消融7例,其他4例。兩組性別、年齡、心功能分級(jí)、介入類型等一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合心臟介入手術(shù)指征;年齡<80歲;心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);患者同意行本研究采取的心臟介入術(shù)及護(hù)理方案,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):造影劑過敏者;肝、腎等重要臟器功能不全;精神異常;全身感染性疾病;合并腦出血、肺栓塞等疾病;語言、聽力障礙者。

1.2 方法 兩組均接受心臟介入術(shù)治療。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)術(shù)前護(hù)理:①指導(dǎo)患者完成術(shù)前相關(guān)檢查,簡(jiǎn)要向患者說明心臟介入術(shù)操作流程及目的;②指導(dǎo)患者進(jìn)行憋氣、深呼吸、咳嗽等訓(xùn)練;③建立靜脈通道,囑患者術(shù)前8h禁食、禁水;④通過聊天給予患者心理安慰,穩(wěn)定患者情緒。(2)術(shù)后護(hù)理:①監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征,密切觀察有無心臟壓塞、尿潴留等并發(fā)癥,注意穿刺部位皮膚顏色、溫度、有無出血等情況;②鼓勵(lì)患者多飲水,給予患者用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。干預(yù)至出院,并指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 分級(jí)護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理,具體如下:(1)成立分級(jí)護(hù)理小組。成員包括手術(shù)醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士12名,均學(xué)習(xí)GRACE評(píng)分系統(tǒng),培訓(xùn)內(nèi)容包括GRACE評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用方法、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)等,采用筆試問答形式對(duì)小組成員統(tǒng)一進(jìn)行考核,考核通過后可執(zhí)行分級(jí)護(hù)理任務(wù)。并根據(jù)護(hù)理人員的工作能力、學(xué)歷、工作年限、資歷、等級(jí)等,劃分為三級(jí):N1護(hù)士、N2護(hù)士、N3護(hù)士。(2)病例危重程度分級(jí)。收集患者的臨床資料,依據(jù)ESC指南推薦的GRACE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),將患者分為低危(≤108分)、中危(109～140分)、高危(>140分),由N1護(hù)士、N2護(hù)士、N3護(hù)士分別對(duì)應(yīng)護(hù)理。①低危:由N1護(hù)士分組護(hù)理管理,床頭使用藍(lán)色警示標(biāo)識(shí)?；A(chǔ)護(hù)理:入院后,協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查,積極與患者溝通,了解患者病史,指導(dǎo)患者臥床休息24h;術(shù)后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,每3h監(jiān)測(cè)1次。心理護(hù)理:為患者創(chuàng)建良好住院環(huán)境,護(hù)士采用通俗易懂的語言向患者講述心臟病相關(guān)知識(shí),加強(qiáng)與患者溝通交流,給予患者充分肯定與鼓勵(lì),堅(jiān)定患者治療自信?；顒?dòng)能力評(píng)估:術(shù)后1d,進(jìn)行站立2min測(cè)試,術(shù)后2d進(jìn)行200m步行測(cè)試,術(shù)后4d進(jìn)行6min步行試驗(yàn)。早期康復(fù):指導(dǎo)患者在床邊進(jìn)行站立、坐位訓(xùn)練,30min/次,3次/d;在床邊進(jìn)行坐位無功率踏車、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢力量訓(xùn)練等;給予患者站立位呼吸操指導(dǎo);引導(dǎo)患者自行在床邊如廁。出院指導(dǎo):指導(dǎo)患者隨身攜帶藥物,控制高血脂、高血壓等危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)患者進(jìn)行快走、慢跑、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度65%～70%O2max,40～60min/次,4～5次/周。②中危:由N2護(hù)士分組護(hù)理管理,床頭使用黃色警示標(biāo)識(shí)。基礎(chǔ)護(hù)理:在低?；颊呋A(chǔ)上,同時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶、心電圖等,指導(dǎo)患者臥床休息≥48h;術(shù)后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,每2h監(jiān)測(cè)1次。心理護(hù)理:糾正患者對(duì)心臟病的錯(cuò)誤認(rèn)知,鼓勵(lì)患者之間互相交流分享或采用PPT、視頻等多種形式提升患者疾病認(rèn)知,同時(shí),指導(dǎo)患者采用精神松弛療法,如想象美好事物、收聽柔和平緩的音樂等,以緩解患者不良情緒?；顒?dòng)能力評(píng)估:術(shù)后2d,進(jìn)行站立2min測(cè)試,術(shù)后3d進(jìn)行200m步行測(cè)試,術(shù)后6d進(jìn)行6min步行試驗(yàn)。早期康復(fù):指導(dǎo)患者在床邊進(jìn)行坐位訓(xùn)練,20min/次,3次/d;在床上進(jìn)行被動(dòng)/主動(dòng)無功率踏車或主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練;給予患者坐位呼吸操指導(dǎo);引導(dǎo)患者自行在床邊進(jìn)行刷牙、洗臉等日?；顒?dòng),護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行床邊后背清潔及足部。出院指導(dǎo):指導(dǎo)患者隨身攜帶藥物,控制高血脂、高血壓等危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)患者進(jìn)行慢走、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度55%～65%O2max,30～40 min/次,3～4次/周。③高危:由N3護(hù)士分組護(hù)理管理,床頭使用紅色警示標(biāo)識(shí)?；A(chǔ)護(hù)理:在中?；颊呋A(chǔ)上,持續(xù)監(jiān)護(hù)患者血壓、心率等,指導(dǎo)患者臥床休息≥72h;術(shù)后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。②心理護(hù)理:叮囑患者家屬盡量全程陪伴家屬,給予患者足夠安全感;護(hù)士為患者講解手術(shù)預(yù)期效果,為患者提供專業(yè)化指導(dǎo)與支持,以提升患者康復(fù)自信;充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量,激勵(lì)患者親朋好友采用視頻方式給予患者鼓勵(lì)與溫暖?；顒?dòng)能力評(píng)估:術(shù)后2d,進(jìn)行站立2min測(cè)試,術(shù)后5d進(jìn)行200m步行測(cè)試,術(shù)后9d進(jìn)行6min步行試驗(yàn)。早期康復(fù):指導(dǎo)患者取半臥位,在床上進(jìn)行被動(dòng)無功率踏車訓(xùn)練及關(guān)節(jié)康復(fù);給予患者臥位呼吸操或呼吸控制訓(xùn)練;指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行刷牙、洗臉等日常訓(xùn)練,由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行床上后背及足部清潔。出院指導(dǎo):勸誡患者摒棄不良生活習(xí)慣,正確認(rèn)識(shí)糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素,加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防,指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳、瑜伽、八段錦等運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度40%～50%O2max,15～20min/次,2～3次/周。

兩組均護(hù)理干預(yù)至出院,并根據(jù)患者病情程度,給予一定的出院指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心理狀態(tài)。干預(yù)前、干預(yù)后(出院時(shí)),采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的焦慮和抑郁心理狀態(tài)。SAS、SDS評(píng)分均為0～100分,其中SAS≥50分、SDS≥53分為存在焦慮、抑郁情緒,且焦慮、抑郁程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。(2)疼痛程度。干預(yù)前、干預(yù)后(出院時(shí)),采用視覺模擬法(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度,在白紙上畫一條水平線,從左至右標(biāo)記“0～10”,告知患者從左至右依次表示患者疼痛強(qiáng)度,讓患者標(biāo)記出主觀疼痛位置,分?jǐn)?shù)與疼痛強(qiáng)度成正比。(3)心功能指標(biāo)。干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月,采用心臟彩超(UCG)檢測(cè)兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)水平。(4)心臟不良事件。術(shù)后隨訪3個(gè)月,記錄患者發(fā)生心力衰竭、心肌梗死、再發(fā)心絞痛等心臟不良事件。(5)護(hù)理滿意度。干預(yù)后(出院時(shí)),采用我院自制心臟介入護(hù)理滿意度調(diào)查量表評(píng)價(jià),其中包括護(hù)理時(shí)效、護(hù)理效果、病區(qū)環(huán)境、人文關(guān)懷等方面內(nèi)容,共22個(gè)條目,單項(xiàng)0～4分,滿分0～88分,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):≥79分非常滿意,70～78分滿意,62～69分基本滿意,≤61分不滿意,將前三項(xiàng)計(jì)入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)和疼痛程度 干預(yù)前,兩組SAS、SDS、VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,兩組SAS、SDS、VAS評(píng)分均低于干預(yù)前,且分級(jí)護(hù)理組SAS、SDS、VAS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理應(yīng)激、疼痛程度比較分)

2.2 心功能指標(biāo) 干預(yù)前,兩組LVDD、LVEF比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,兩組LVDD低于干預(yù)前,LVEF高于干預(yù)前,且分級(jí)護(hù)理組LVDD低于常規(guī)護(hù)理組,LVEF高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 心臟不良事件 術(shù)后隨訪3個(gè)月,分級(jí)護(hù)理組心臟不良事件總發(fā)生率為4.08%,明顯低于常規(guī)護(hù)理組的18.37%(χ2=5.018,P=0.025<0.05)。見表3。

表3 兩組心臟不良事件比較[n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度 干預(yù)后,分級(jí)護(hù)理組護(hù)理滿意度為93.88%,明顯高于常規(guī)護(hù)理組的79.59%(χ2=4.346,P=0.037<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

心血管病已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題,嚴(yán)重威脅患者生命健康。由于患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí),在死亡恐懼及經(jīng)濟(jì)壓力雙重作用下,患者極易產(chǎn)生心理應(yīng)激,形成“雙心疾病”。調(diào)查顯示,在心血管患者中“雙心疾病”發(fā)病率高達(dá)20.6%[5]。且楊永圣等研究表明,心理應(yīng)激與術(shù)后疼痛可互相作用,形成惡性循環(huán),不利于患者預(yù)后。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多遵醫(yī)囑給予患者照護(hù),護(hù)理措施具有較高普適性、自主性,相對(duì)缺乏針對(duì)性,導(dǎo)致無法及時(shí)有效辨別心臟介入患者術(shù)后危險(xiǎn)因素[6]。

本研究將基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理用于心臟介入術(shù)后患者。結(jié)果顯示,干預(yù)后,分級(jí)護(hù)理組SAS、SDS、VAS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組,表明基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理可有效減輕心臟介入患者的心理應(yīng)激狀態(tài)和疼痛感。其可能的原因?yàn)?基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理通過收集患者資料,評(píng)估不同病情分級(jí)患者的心理狀態(tài),針對(duì)性予以心理干預(yù)(如低?；颊呒訌?qiáng)患者疾病認(rèn)知,維護(hù)病區(qū)環(huán)境,以弱化外周環(huán)境對(duì)患者造成的心理應(yīng)激;中?；颊呒佑镁袼沙诜?轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的關(guān)注,減輕患者不良情緒;高?；颊咄瑫r(shí)發(fā)動(dòng)患者社會(huì)力量,給予患者鼓勵(lì)與支持),能增強(qiáng)患者康復(fù)自信,激發(fā)患者以積極心態(tài)面對(duì)疾病,還有助于緩解術(shù)后疼痛[7-8]。

心臟介入能有效恢復(fù)冠脈血供,但無法影響動(dòng)脈粥樣硬化病理過程,因此,積極控制危險(xiǎn)因素是改善預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)用GRACE分級(jí),護(hù)理人員能準(zhǔn)確、快速對(duì)患者病情做出評(píng)估,從而對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者做出預(yù)防性監(jiān)護(hù)[9]。本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后3個(gè)月,分級(jí)護(hù)理組LVDD低于常規(guī)護(hù)理組,LVEF高于常規(guī)護(hù)理組,分級(jí)護(hù)理組心臟不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組,表明基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理更能改善心功能,減少心臟不良事件的發(fā)生,與秦喆[10]研究結(jié)論相似。分析認(rèn)為,基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理更重視患者病情個(gè)體差異性,應(yīng)用GRACE將患者劃分等級(jí)實(shí)施分層護(hù)理,更具科學(xué)性、客觀性,可預(yù)見性針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,并給予預(yù)防干預(yù)措施,以遏制病情發(fā)展,從而有效預(yù)防心臟不良事件,同時(shí),給予不同分級(jí)患者不同時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)耐力評(píng)估,依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定不同早期康復(fù)方案及院外康復(fù)計(jì)劃,能保證安全的前提下,最大限度恢復(fù)患者心功能[11-12]。本研究還證實(shí),干預(yù)后,分級(jí)護(hù)理組護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理組。因?yàn)榉旨?jí)護(hù)理能合理分配護(hù)士資源,確保患者得到更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),有助于提高護(hù)理滿意度。

綜上所述,基于GRACE評(píng)分的分級(jí)護(hù)理能降低心臟介入患者心臟不良事件,減輕其心理應(yīng)激及疼痛程度,有助于促進(jìn)患者心功能恢復(fù),提高護(hù)理滿意度。