劉 源 朱 燕 郭中林

1 信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南省信陽(yáng)市 464000; 2 信陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

痛經(jīng)常發(fā)生于女性初潮后1～2年,發(fā)病率為43%～90%,其臨床表現(xiàn)為下腹部墜脹/疼痛、腰痛、腰骶酸痛,且具有周期性,已嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。目前常采用非甾體類抗炎藥、解痙鎮(zhèn)靜劑等藥物治療,但療效欠佳,復(fù)發(fā)率較高。屈螺酮炔雌醇片屬于復(fù)方避孕藥,可降低雌激素、黃體生成素、卵泡雌激素水平,抑制垂體促性腺激素分泌,緩解內(nèi)分泌紊亂[2]。地屈孕酮屬于孕激素類藥物,其與高雌激素水平發(fā)揮拮抗作用,可修復(fù)子宮內(nèi)膜,抑制內(nèi)膜增生,降低局部雌激素水平[3-4]?；诖?本文主要探討地屈孕酮、屈螺酮炔雌醇片聯(lián)合治療痛經(jīng)患者的臨床療效,分析其對(duì)血液流變學(xué)、痛經(jīng)相關(guān)因子水平的影響,為臨床制定痛經(jīng)治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年1月本院收治的80例原發(fā)性痛經(jīng)患者為研究對(duì)象,采用奇偶數(shù)分組法分為單一組和聯(lián)合組,每組40例。單一組:年齡18～27(22.31±1.24)歲,病程1～6(3.24±0.41)年,視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)4～9(6.61±0.71)分;婚姻狀況:已婚11例、未婚18例、離異11例。聯(lián)合組:年齡17～28(22.74±1.35)歲,病程2～5(3.16±0.34)年,VAS評(píng)分3～9(6.48±0.62)分;婚姻狀況:已婚13例、未婚15例、離異12例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];近期未接受激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛治療者;無(wú)生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變者;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性痛經(jīng)者;合并心、肝等臟器功能障礙者;精神障礙者;合并宮頸病變、陰道炎者;不明原因陰道出血者;妊娠哺乳期者。

1.3 方法 單一組給予屈螺酮炔雌醇片(德國(guó)Bayer Australia Ltd,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170316,規(guī)格:炔雌醇0.02mg、屈螺酮3mg)治療,月經(jīng)周期第1天開(kāi)始,睡前服用淺粉紅色藥片,1片/次,1次/d,連續(xù)服用24d;第25～28天內(nèi)服用白色藥片,1片/d,28d為1個(gè)周期,連續(xù)用藥3個(gè)周期。聯(lián)合組給予地屈孕酮+屈螺酮炔雌醇片治療,屈螺酮炔雌醇片治療方法同單一組,月經(jīng)周期第5～25天口服地屈孕酮片(荷蘭AbbottB.V.,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221,規(guī)格:10mg),10mg/次,2次/d,21d為1個(gè)周期,連續(xù)用藥3個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[6]:治愈:腰痛、腰骶酸痛等臨床癥狀消失;顯效:腰痛、腰骶酸痛等臨床癥狀明顯改善,70%≤治療前后VAS評(píng)分差值(△VAS)<95%;有效:腰痛、腰骶酸痛等臨床癥狀有所改善,30%≤△VAS<70%;無(wú)效:腰痛、腰骶酸痛等臨床癥狀無(wú)明顯變化,△VAS<30%。其中VAS評(píng)分評(píng)估腹部疼痛程度,總分為0～10分,分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)治療前后兩組子宮微循環(huán)狀態(tài):使用DC-35pro多普勒超聲儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值/舒張期峰值(A/B)。(3)治療前后兩組血液流變學(xué):分別采集患者治療前、治療3個(gè)周期后月經(jīng)第1天空腹靜脈血6ml,分裝于2個(gè)試管(3ml/管)。取其中1個(gè)試管血液樣本,使用BK-200全自動(dòng)生化儀(山東歐萊博醫(yī)療器械)檢測(cè)全血還原黏度(WBRV)、血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(FIB)、紅細(xì)胞比容(HCT)。(4)治療前后兩組痛經(jīng)相關(guān)因子水平:取另1支試管樣本,經(jīng)3 500r/min離心10min吸取血清,采用ELISA法檢測(cè)血清血小板活化因子(PAF)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)、肥大細(xì)胞脫顆粒類胰蛋白酶(MCT)、5-羥色胺(5-HT)水平,美國(guó)R&D公司提供PAF、β-EP、PGE2檢測(cè)試劑盒,上海江萊生物科技有限公司提供MCT、5-HT檢測(cè)試劑盒。(5)不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率:統(tǒng)計(jì)治療期間內(nèi)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況:惡心、頭痛、嘔吐、腹瀉。以電話、微信、復(fù)診方式進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,統(tǒng)計(jì)痛經(jīng)復(fù)發(fā)情況,復(fù)發(fā)定義為VAS評(píng)分>8分。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 單一組治愈4例、顯效12例、有效16例、無(wú)效8例。聯(lián)合組治愈9例、顯效20例、有效9例、無(wú)效2例。聯(lián)合組總有效率為95.00%(38/40),高于單一組的80.00%(32/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043)。

2.2 兩組子宮微循環(huán)狀態(tài)比較 治療前兩組PI、RI、A/B比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后兩組PI、RI、A/B低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮微循環(huán)狀態(tài)比較

2.3 兩組血液流變學(xué)比較 治療前兩組血液流變學(xué)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后兩組WBRV、PV、FIB、HCT水平低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血液流變學(xué)比較

2.4 兩組血清痛經(jīng)相關(guān)因子比較 治療前兩組血清痛經(jīng)相關(guān)因子比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后兩組血清MCT、PAF、5-HT、PGE2水平低于治療前,β-EP水平高于治療前,且聯(lián)合組優(yōu)于單一組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組血清痛經(jīng)相關(guān)因子比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 單一組惡心2例、頭痛4例、嘔吐1例、腹瀉2例;聯(lián)合組惡心3例、頭痛2例、腹瀉2例。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率位17.50%(7/40),單一組為22.50%(9/40),組間比較無(wú)明顯差異(χ2=0.313,P=0.576)。隨訪6個(gè)月,單一組失訪3例,聯(lián)合組失訪4例。聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為8.33%(3/36),低于單一組的27.03%(10/37),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356,P=0.037)。

3 討論

痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制與經(jīng)期子宮內(nèi)膜、前列腺素、雌激素水平異常有關(guān),月經(jīng)期間體內(nèi)前列腺素分泌紊亂,引起子宮血流減少,致使子宮收縮加快,血管收縮可誘發(fā)組織供血障礙,導(dǎo)致疼痛發(fā)生,同時(shí)子宮平滑肌痙攣性收縮可增加疼痛嚴(yán)重程度[7]。

屈螺酮炔雌醇片的功效接近天然孕激素,可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平,降低炎性因子水平,促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生、修復(fù),維持正常月經(jīng)周期[8]。地屈孕酮可糾正糖脂代謝紊亂,改善性激素水平,保護(hù)子宮內(nèi)膜,維持子宮內(nèi)膜正常分泌狀態(tài),調(diào)節(jié)月經(jīng)周期[9]。地屈孕酮可刺激子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分泌期,減少陰道出血[10]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組總有效率高于單一組,治療后聯(lián)合組PI、RI、A/B低于單一組,表明聯(lián)合用藥可提高痛經(jīng)治療效果,改善子宮微循環(huán)狀態(tài)?？紤]可能為聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用,調(diào)節(jié)體內(nèi)孕雌激素水平,改善子宮微循環(huán)障礙,進(jìn)一步緩解痛經(jīng)相關(guān)癥狀。痛經(jīng)患者體內(nèi)呈高阻抗血流狀態(tài),子宮動(dòng)脈血流阻力較大,局部血流減少,可引起子宮平滑肌痙攣性收縮[11]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組WBRV、PV、FIB、HCT低于單一組,表明聯(lián)合治療可改善患者體內(nèi)血液黏稠狀態(tài),增強(qiáng)血液流動(dòng)性,減低血流阻力,促進(jìn)局部血液循環(huán)。

MCT、PAF、5-HT、PGE2、β-EP水平異常與痛經(jīng)嚴(yán)重程度密切相關(guān),其中PAF可促進(jìn)血栓形成,增加血液黏稠度;β-EP屬于神經(jīng)多肽,具有嗎啡樣活性,可調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌,調(diào)節(jié)下丘腦—垂體功能,黃體期β-EP水平降低可引起子宮活動(dòng)異常,并可誘發(fā)痛經(jīng);MCT水平升高可增加前列腺素等致痛物質(zhì)釋放量[12]。5-HT屬于多效性物質(zhì),可增加PGE2等疼痛介質(zhì)分泌量,進(jìn)一步延長(zhǎng)致痛作用。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組血清MCT、PAF、5-HT、PGE2水平低于單一組,β-EP水平高于單一組,提示聯(lián)合治療可有效控制疼痛相關(guān)因子,緩解子宮平滑肌收縮,減緩下腹痙攣性絞痛,減輕患者疼痛感。分析原因可能為屈螺酮炔雌醇片可促進(jìn)雌激素與孕激素、抗鹽皮質(zhì)激素結(jié)合,調(diào)節(jié)生理周期內(nèi)雌孕激素變化;地屈孕酮可調(diào)節(jié)孕激素比例,促進(jìn)子宮內(nèi)膜成熟,改善黃體功能,促使子宮內(nèi)膜容受性增加,提高機(jī)體抗氧化水平,減輕痛經(jīng)嚴(yán)重程度,有利于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加,其復(fù)發(fā)率低于單一組,提示聯(lián)合治療可降低痛經(jīng)復(fù)發(fā)率,且具有一定安全性。

綜上所述,地屈孕酮聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療痛經(jīng)療效確切,可改善患者子宮微循環(huán)狀態(tài)、血液流變學(xué)指標(biāo),降低復(fù)發(fā)率,這可能與調(diào)節(jié)患者血清痛經(jīng)相關(guān)因子水平有關(guān),可為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供依據(jù)。但不同嚴(yán)重程度的痛經(jīng)患者子宮微循環(huán)狀態(tài)、血液流變學(xué)的比較仍需進(jìn)一步探究。