吳德福 王哲新 仵瑞玲 寧培培

河南省開(kāi)封市人民醫(yī)院皮膚科 475000

色素增加性皮膚病(Pigmented Dermatosis,PD)為常見(jiàn)的皮膚病,可分為真皮層和表皮層病變,是由于各種原因引起的黑素細(xì)胞和黑素生成異常造成,常見(jiàn)有黃褐斑、雀斑、脂溢性角化等[1]。該類疾病對(duì)患者的生理功能不會(huì)造成較大影響,但嚴(yán)重影響了患者的社交、形象等。藥物導(dǎo)入治療是臨床較為常用的方法之一,導(dǎo)入的藥物有維生素C和熊果苷,維生素C具有美白褪黑、抗氧化的效果,熊果苷能抑制酪氨酸酶的生物活性,經(jīng)皮膚導(dǎo)入上述兩種藥物能一定程度淡化色素沉著[2]。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)入療法僅對(duì)皮膚表層的色素沉著有效。激光設(shè)備的發(fā)展和激光治療被廣泛用于臨床各學(xué)科,為許多疾病的治療提供了新思路。Q開(kāi)關(guān)激光的原理為選擇性光熱作用,黑素顆粒選擇性吸收激光能量,吸收后瞬間爆破黑素顆粒成為小顆粒碎片,再由機(jī)體自行清除?；诖?本研究探討了大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)激光聯(lián)合藥物導(dǎo)入治療PD的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)倫理委批準(zhǔn)。選取我科2020年7月—2022年2月收治的115例PD患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為導(dǎo)入組(57例)和激光組(58例)。導(dǎo)入組年齡34～50歲,平均年齡(42.36±5.11)歲;病程5～10年,平均病程(8.49±1.20)年;皮膚病類型:黃褐斑32例,雀斑20例,脂溢性角化5例;皮損嚴(yán)重程度:輕度(<1/3面頰)26例,中度(1/3～2/3)21例,重度(>2/3)10例。激光組年齡30～47歲,平均年齡(42.40±5.79)歲;病程5～13年,平均病程(8.75±1.13)年;皮膚病類型:黃褐斑29例,雀斑例23,脂溢性角化6例;皮損嚴(yán)重程度:輕度(<1/3面頰)24例,中度(1/3～2/3)28例,重度(>2/3)6例。兩組上述資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)PD患者[3];(2)近3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過(guò)氫醌霜、口服維A酸類藥物;(3)非瘢痕體質(zhì),且家族史無(wú)瘢痕體質(zhì);(4)治療依從性良好;(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者;(2)合并濕疹、白癜風(fēng)疾病、活動(dòng)性銀屑病患者;(3)入組前1年有激光治療史;(4)機(jī)體伴有惡性腫瘤者;(5)合并免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法 所有患者治療期間進(jìn)行嚴(yán)格的防曬措施。

1.3.1 導(dǎo)入組:給予藥物導(dǎo)入治療。采用韓國(guó)Ionto Sonic 儀器將維生素C和熊果苷導(dǎo)入面部。操作步驟:清潔面部,采用冷熱離子噴霧器對(duì)臉熱噴5min,然后分別在面部色斑處滴加3ml的左旋維生素 C、熊果苷原液。導(dǎo)入儀頭在面部色斑處呈螺旋式緩慢移動(dòng),直至兩種原液完全吸收;吸收完全后行冷噴處理5min。每次接受20min 左右的治療,每周接受1次藥物導(dǎo)入治療。

1.3.2 激光組:給予藥物導(dǎo)入(給藥方案和治療方法與導(dǎo)入組相同)聯(lián)合大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)激光治療。治療前先在同一位置、角度、光線下拍照留檔;清潔患處皮膚,根據(jù)不同患者的情況決定麻醉,多采用利多卡因封包30min的方式麻醉,然后擦凈皮膚。采用美國(guó) Hoya-Conbio 公司生產(chǎn)的 Medlite C6 Q 開(kāi)關(guān),選擇1 064nm雙波長(zhǎng)激光。在藥物導(dǎo)入完成后立即開(kāi)始激光治療,調(diào)Q激光,光斑直徑6～8mm,能量密度1.5～2.0J/cm2,頻率10Hz,模式選擇大光斑低能量,對(duì)于色素沉積部位的皮膚進(jìn)行多次激光掃描,直到觀察到皮膚有微微發(fā)紅狀態(tài)停止治療。治療借宿后用冰敷30min,若患者有皮膚潰破,需涂抹人表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)傷口愈合。10d接受1次治療,共接受8次治療。隨訪至患者治療結(jié)束3個(gè)月后。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 愈合效果[5]:于治療結(jié)束3個(gè)月后評(píng)價(jià),由未參與治療的醫(yī)師根據(jù)治療前、治療后的照片資料評(píng)估治療結(jié)果。痊愈:皮損消退或減淡90%～100%;顯效:患處顏色較治療前明顯減淡,面積縮小60%～89%;有效:患處顏色變淡,面積縮小30%～59%;無(wú)效:患處顏色無(wú)明顯變化或較治療前有輕微變淺,面積縮小<30%。愈合有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4.2 皮膚屏障功能:治療前、治療后,患者清潔面部皮膚,采用CM825、pH9000、TM300測(cè)皮膚經(jīng)皮水分丟失(TEWL)、角質(zhì)層的含水量、pH值,并進(jìn)行乳酸刺激實(shí)驗(yàn),記錄乳酸刺激評(píng)分,無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛分別記0分、1分、2分、3分。然后測(cè)定粘脫蛋白質(zhì)含量,采用D-suqame膠帶對(duì)治療患處皮膚進(jìn)行粘脫20次,處理粘有樣本的膠帶,采用BCA法測(cè)定粘脫蛋白質(zhì)含量。

1.4.3 皮膚色素沉著:治療前、治療后采用色素沉著評(píng)分[4]評(píng)價(jià),紅褐色/深紅色、黃褐色、褐色/色素沉著變淺、無(wú)色素沉著分別記為9分、6分、3分、0分[5]。并測(cè)量色素沉著面積。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況:包括炎癥后素沉積、輕微灼痛、點(diǎn)狀出血、紅斑。

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合效果對(duì)比 激光組的愈合總有效率為89.66%,高于導(dǎo)入組的75.44%,差異顯著(χ2=4.044,P=0.044<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組愈合效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組皮膚屏障功能對(duì)比 治療后,激光組的TEWL、乳酸刺激評(píng)分、粘脫蛋白質(zhì)含量、pH值低于導(dǎo)入組,角質(zhì)層的含水量高于導(dǎo)入組,差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組皮膚屏障功能對(duì)比

2.3 兩組皮膚色素沉著對(duì)比 治療后,激光組的色素沉著

評(píng)分、色素沉著面積均小于對(duì)導(dǎo)入組,差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組皮膚色素沉著對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(χ2=0.091,P=0.763>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

PD的誘因?yàn)檫z傳、紫外線光照、皮膚屏障受損等,對(duì)患者的工作、生活、學(xué)習(xí)等影響較大。目前尚無(wú)特效治愈方案,治療的基本策略在防曬、避免誘因、做好保濕,并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用美白、抗氧化等皮膚外用藥治療,目的在于使皮膚色素沉積處的顏色變淡或消失,常規(guī)藥物導(dǎo)入方案僅對(duì)病變輕微的色素沉積有一定效果,治療效果有一定局限[6]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,激光組的愈合總有效率高于導(dǎo)入組;激光組的色素沉著評(píng)分、色素沉著面積均小于對(duì)導(dǎo)入組(P<0.05),表明大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)激光聯(lián)合藥物導(dǎo)入能顯著降低色素沉著,提高治療PD患者的效果,與王乃忠[7]報(bào)道研究相符。經(jīng)分析,維生素C能加快膠原蛋白的合成速度,還具有抗氧化的作用,能避免紫外線對(duì)皮膚的傷害,左旋維生素C具有油水共溶的特點(diǎn),更易穿透皮膚的皮脂膜,且穩(wěn)定性相對(duì)更高,通過(guò)離子導(dǎo)入后可加快皮膚吸收左旋維生素C,發(fā)揮淡色素作用[8]。同時(shí)導(dǎo)入熊果苷原液阻礙細(xì)胞內(nèi)多巴醌與黑色素的合成和黑色素體成熟,也能淡化色素沉著。聯(lián)合Q開(kāi)關(guān)激光,這一激光治療方式具有選擇性光熱的作用,特定波長(zhǎng)和能量激光能穿透皮膚作用于黑素細(xì)胞與黑素顆粒,并使其崩解融化,吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在吞噬色素和色素細(xì)胞顆粒后會(huì)選擇性死亡,由機(jī)體的淋巴系統(tǒng)和表皮排出,使得色素沉積變淺。此外,本研究發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異,是由于激光器在治療過(guò)程中可調(diào)節(jié)光斑和能量密度,在能量密度足夠的前提下選擇大光斑會(huì)在提高療效的同時(shí)減少并發(fā)癥;激光的脈沖持續(xù)時(shí)間小于或等于靶組織的熱弛豫時(shí)間,因此在破壞病變細(xì)胞的同時(shí)不會(huì)引起周圍正常組織的熱損傷,引起的損傷面積相對(duì)較小,因此瘢痕、熱損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低。

PD患者也存在皮膚屏障受損,原因是皮膚油脂分泌過(guò)多造紙角質(zhì)層細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞,會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥加重,不利于病情的恢復(fù)。本文結(jié)果顯示:激光組的TEWL、乳酸刺激評(píng)分、粘脫蛋白質(zhì)含量、pH值低于導(dǎo)入組,角質(zhì)層的含水量高于導(dǎo)入組(P<0.05),提示聯(lián)合治療的方式還有助于改善PD患者的皮膚屏障。經(jīng)皮膚導(dǎo)入維生素C與熊果苷,其中熊果苷不僅能從抗氧化、抑制酪氨酸酶活性方面淡化色素,還可以抑制蛋白質(zhì)的降解,促進(jìn)皮膚細(xì)胞生長(zhǎng)和幫助傷口愈合,具有修復(fù)皮膚屏障的功能。再聯(lián)合 Q開(kāi)關(guān)激光,其能將黑素顆粒爆破的同時(shí)不損傷正常細(xì)胞,因此不會(huì)損傷皮膚屏障,還有助于加快皮膚的微循環(huán)狀態(tài),加快皮膚膠原蛋白的生成,因此有改善皮膚屏障的作用[9]。

綜上所述,大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)激光聯(lián)合藥物導(dǎo)入能有效改善PD患者的色素沉著,增強(qiáng)皮膚屏障,提高愈合效果,且不會(huì)增加并發(fā)癥。