牛亞麗 趙 平

河南省許昌市中心醫(yī)院 1 中醫(yī)科 2 心血管科 461000

穩(wěn)定型心絞痛(Stable angina pectoris,SAP)是指因心肌暫時(shí)性缺血引發(fā)的一定時(shí)期內(nèi)無(wú)明顯變化的胸痛為特征,由于冠狀動(dòng)脈管腔狹窄,體力勞動(dòng)或者應(yīng)激刺激下冠脈血流滿足不了心肌代謝,從而造成心絞痛發(fā)作,其發(fā)病率及死亡率逐年上升[1]。冠心病患者一旦出現(xiàn)心肌組織營(yíng)養(yǎng)障礙而萎縮,則會(huì)出現(xiàn)室性期前收縮(Ventricular premature contraction,VPC),臨床上治療VPC通常以藥物及手術(shù)為主,手術(shù)效果明顯,但其適應(yīng)證及禁忌證相對(duì)嚴(yán)格,而抗心律失常藥物遠(yuǎn)期預(yù)后不甚理想[2]。中醫(yī)藥目前已被廣泛用于冠心病期前收縮患者的治療中,VPC屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,機(jī)體氣血陰陽(yáng)不足,正氣虧虛,標(biāo)實(shí)即為痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物阻滯心脈,導(dǎo)致心失所養(yǎng)。“和”是中醫(yī)八法之一,冠心病癥狀多、證候繁雜,常相互夾雜為病,而“和法”宗旨為:和所不和,調(diào)和臟腑陰陽(yáng)表里,扶正祛邪兼顧,與本病特點(diǎn)適配性高,本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),探討“和法”理念下自擬柴參生脈湯的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2022年5月我科收治的90例痰熱夾瘀型穩(wěn)定型心絞痛室性期前收縮患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合穩(wěn)定型心絞痛室性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)符合中醫(yī)痰熱夾瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有器質(zhì)性病變及介入或起搏器手術(shù)史。(2)使用其他藥物等因素引起的心律失常。(3)合并較嚴(yán)重的病竇綜合征等疾病者。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組:對(duì)照組45例,女21例,男24例;年齡39～79(58.96±6.73)歲;病程6個(gè)月～5年(3.01±1.22)年;Lown分級(jí)Ⅱ級(jí)35例,Ⅲ級(jí)10例。觀察組45例,女20例,男25例;年齡38～77(56.33±5.99)歲;病程7個(gè)月～6年(3.45±1.76)年;Lown分級(jí)Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)12例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予口服琥珀酸美托洛爾(規(guī)格:47.5mg,生產(chǎn)廠家:阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)47.5mg,qd;單硝酸異山梨酯(規(guī)格:40mg,生產(chǎn)廠家:珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20073914)40mg,qd;阿托伐他汀鈣(規(guī)格:20mg,生產(chǎn)廠家:輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20070060)20mg,qd;阿司匹林腸溶片(規(guī)格:100mg,生產(chǎn)廠家:拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)100mg,qd。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加“和法”指導(dǎo)下自擬柴參生脈湯治療。組方:柴胡10g,五味子10g,法半夏10g,丹參15g,黨參12g,苦參10g,麥冬10g,青蒿9g,煅龍骨9g,煅牡蠣9g,炙甘草6g;心陽(yáng)虛衰者加桂枝10g;瘀血刺痛重者加蘇木、土鱉蟲(chóng)各9g;兼陰虛火旺者加知母、黃柏各10g。每日1劑,水煎取汁200ml,早晚分服。服藥周期4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效:治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估。顯效:主要癥狀基本消失,證候積分以及VPC頻數(shù)較前減少≥80%,心電圖基本恢復(fù)或正常;有效:心悸等主要癥狀有所改善,30%≤證候積分以及VPC頻數(shù)較前減少<80%,心電圖改善;無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善甚至較前加重,證候積分、VPC頻數(shù)減少<30%,心電圖未見(jiàn)改善?？傆行始礊轱@效率+有效率。(2)QT間期離散度:分別于治療前后對(duì)QT間期離散度(QTd)以及校正QT離散度(QTcd)進(jìn)行檢測(cè)。(3)心率變異性:治療前后觀察兩組患者總體正常竇性心律R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24h內(nèi)每5min相鄰R-R間期差的均方根(RMSSD) 、每5min正常R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)水平。(4)免疫功能:取患者清晨空腹靜脈血3ml,治療前、后流式細(xì)胞法測(cè)定T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后,對(duì)照組顯效15例,有效18例,無(wú)效12例,總有效率73.33%;觀察組顯效21例,有效20例,無(wú)效4例,總有效率91.11%;觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.864 9,P=0.027 4<0.05)。

2.2 QT間期離散度 治療后兩組QTd、QTcd均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組QT間期離散度、校正QT離散度對(duì)比

2.3 心率變異性 治療后兩組SDNN、RMSSD、SDANN水平均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SDNN、RMSSD、SDANN水平對(duì)比

2.4 免疫功能指標(biāo) 治療后,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較治療前改善,其中觀察組CD4+、CD8+水平改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),而兩組CD4+/CD8+水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞水平對(duì)比

3 討論

“和法”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《傷寒論》將其應(yīng)用于疾病實(shí)際治療中,久病者正氣已損,邪氣未除,邪在半表半里,不內(nèi)不外,不耐攻伐,故以和解之法,祛邪又不傷正,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。室性期前收縮隸屬“心悸、怔忡”,一般因冠心病而致,朱丹溪曰:“心悸怔忡,責(zé)之虛與痰”,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證,本為心氣虧虛,心失所養(yǎng),標(biāo)為痰、瘀、熱互結(jié),擾動(dòng)心神。正邪相爭(zhēng),當(dāng)邪勝正衰則邪氣擾動(dòng)心神,可見(jiàn)心悸,當(dāng)邪衰正勝則脈律和緩,故臨床多為陣發(fā)性心律失常,與“小柴胡湯證”類(lèi)似,且少陽(yáng)循行于胸脅,少陽(yáng)樞機(jī)不利則發(fā)為心悸[5]。

本文結(jié)果顯示,治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明聯(lián)合自擬柴參生脈湯能有效提高臨床療效,且效果優(yōu)于單純西藥治療。本方乃小柴胡湯為基礎(chǔ)加減并結(jié)合生脈散化裁而得,方中柴胡、五味子為君,前者疏肝升陽(yáng)解郁,祛少陽(yáng)半表半里之邪,調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī),后者益氣養(yǎng)心,斂氣安神;臣以法半夏燥濕化痰,也能助柴胡走少陽(yáng)膽經(jīng),除滿開(kāi)郁;丹參活血祛瘀,涼血除煩;黨參補(bǔ)中益氣,補(bǔ)氣血、生津液,和脾胃;苦參入心肝經(jīng),燥濕清火,祛痰平喘,兼利尿?yàn)a火;麥冬益氣生津養(yǎng)陰,清心潤(rùn)肺,配伍黨參增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功;青蒿合柴胡共奏和解少陽(yáng)之力,煅龍骨、煅牡蠣寧心安神,重鎮(zhèn)定悸,陳修園曰:“龍骨若與牡蠣同用,為治痰之神品”;使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,充分發(fā)揮和解的作用,扶正祛邪,兼清熱、化痰、祛瘀,“和其不和”,心悸則安。

QT間期離散度一般用以評(píng)估心室肌不應(yīng)期的差異程度,能有效輔助分辨嚴(yán)重的心律失常等心血管高危因素;心率變異性反映了逐次心跳的周期變化差異,能較好地評(píng)估心血管功能及預(yù)后。本文結(jié)果顯示,治療后觀察組QT間期離散度、心率變異性較對(duì)照組變化更明顯(P<0.05),提示聯(lián)合自擬柴參生脈湯能減低QT間期離散度,改善心率變異性,效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。美托洛爾抑制交感神經(jīng)興奮性,改善心肌復(fù)極化速度,減少心室肌復(fù)極離散度;阿托伐他汀有抗炎、降低氧化應(yīng)激的作用,能有效保護(hù)心肌細(xì)胞,調(diào)節(jié)迷走及交感神經(jīng),穩(wěn)定心功能,改善心率變異性[6]。現(xiàn)代藥理研究證明,自擬柴參生脈湯中半夏具有抗炎作用,炎性反應(yīng)與心臟自主神經(jīng)有密切關(guān)聯(lián),迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)可通過(guò)膽堿能抗炎通路與神經(jīng)遞質(zhì)影響機(jī)體炎癥反應(yīng),同時(shí)炎性反應(yīng)的產(chǎn)物同樣可以反向作用于交感神經(jīng)系統(tǒng),造成自主神經(jīng)功能惡化,心率變異性受影響,故減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,改善心率變異性;麥冬有效成分能降低心房肌的興奮性及自律性,左心房肌不應(yīng)期相應(yīng)延長(zhǎng),從而拮抗心律失常,有效改善心功能[7]。

冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,T淋巴細(xì)胞起著調(diào)節(jié)平衡細(xì)胞免疫的重要作用,CD4+/CD8+降低反應(yīng)細(xì)胞免疫功能失衡,引起炎癥因子的釋放,加重冠脈粥樣硬化,加速心肌缺血,預(yù)后不佳。本文結(jié)果顯示,治療后觀察組CD4+、CD8+水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),而兩組CD4+/CD8+水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示觀察組一定程度上可以改善機(jī)體免疫功能,在改善CD4+、CD8+水平上具有明顯優(yōu)勢(shì),但對(duì)于CD4+/CD8+并未證明聯(lián)合中藥的效果優(yōu)于單純西藥,或許是樣本量或者研究周期不足緣故,但聯(lián)合中藥具有一定優(yōu)勢(shì),若有條件,可以進(jìn)一步展開(kāi)更加詳細(xì)的試驗(yàn)研究。阿托伐他汀可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸,激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸,提升免疫屏障,從而有效調(diào)節(jié)免疫功能[8]。自擬柴參生脈湯中柴胡劑能通過(guò)降低免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄子3水平,有效抑制炎癥因子分泌并直接影響T淋巴細(xì)胞,阻止炎性因子對(duì)血管內(nèi)皮功能的損傷,內(nèi)皮損傷會(huì)造成血管痙攣與收縮,誘發(fā)心肌血液循環(huán)障礙,造成心肌缺血缺氧;并能通過(guò)降低抗菌肽水平,減輕炎癥免疫反應(yīng),改善T淋巴細(xì)胞水平[9]。

綜上所述,“和法”理念有較好的指導(dǎo)價(jià)值,聯(lián)合自擬柴參生脈湯能通過(guò)和解、扶正祛邪的作用以及改善心率變異性、QT間期離散度有效改善心功能,減少心絞痛室性期前收縮的頻數(shù),促進(jìn)免疫平衡,提高臨床效果,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。