王小芊，秦侃*（1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230061）

癌癥是全球主要死亡原因之一，根據(jù)國際癌癥研究中心報告，2020年全球新增癌癥患者約為1930萬例，因癌癥死亡人數(shù)近1000萬例，是全球健康負擔的主要構(gòu)成部分之一[1]。癌癥患者常常伴有營養(yǎng)不良，且術(shù)后容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，嚴重時可致死亡，因此術(shù)后給予腸外營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持治療非常重要[2]。多種油脂肪乳（SMOF）作為第四代脂肪乳劑，主要成分包含大豆油、椰子油、橄欖油、魚油以及維生素E。其在配方上降低了大豆油比例，同時添加了魚油，符合世界衛(wèi)生組織對ω-6/ω-3比值為2.5∶1的推薦比例要求[3]。研究表明，SMOF能顯著改善圍術(shù)期、腫瘤、老年等存在肝功能不全的患者氧化應(yīng)激及過度炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，從而改善患者的肝臟功能、減少感染并發(fā)癥、縮短住院時間等[4-5]。本研究通過分析患者應(yīng)用 SMOF和中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）治療前后的非特異性炎癥、肝腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)指標的變化，分析SMOF在癌癥患者中應(yīng)用的特點，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院自2020年1月1日至2023年5月31日使用SMOF（試驗組）和MCT/LCT（對照組）的患者病例，納入標準：① 年齡18～85歲；②患者術(shù)后 NRS2002≥3分，且至少連續(xù)7日應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療；③ 無嚴重肝腎功能損害或感染性疾??；④ 無脂代謝異常，無脂肪乳過敏；⑤近期未使用免疫調(diào)節(jié)劑。排除標準：① 年齡＜18歲或＞85歲；② 非住院患者使用2種及以上脂肪乳劑；③ 轉(zhuǎn)移到另一家醫(yī)院治療共?。虎?臨床資料不全且營養(yǎng)治療期間相關(guān)評價指標數(shù)據(jù)缺失。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會研究批準同意并申請通過免除知情同意書[倫理批件號：第2023（22）號]。

1.2 腸外營養(yǎng)方法

術(shù)后第一日開始給予兩組患者等氮、等熱量以葡萄糖和脂肪乳為主要能源的腸外營養(yǎng)支持治療。試驗組應(yīng)用多種油脂肪乳注射液（C6～24），對照組應(yīng)用20%的中/長鏈脂肪乳注射液（C6～24），兩組脂肪乳的來源均為同一廠家。腸外營養(yǎng)配置如下：非蛋白熱量 104.6 kJ/（kg·d），氮量0.20 g/（kg·d），氨基酸1.0 g/（kg·d），非蛋白熱氮比120∶1，胰島素與葡萄糖按1∶4～6的比例，并給予適量維生素及微量元素。腸外營養(yǎng)液由我院靜脈用藥調(diào)配中心統(tǒng)一配置，靜脈營養(yǎng)支持至少7 d，其余處理兩組相同。

1.3 觀察指標

查閱并收集患者住院病歷，收集病史、檢查結(jié)果等資料。① 一般資料：患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、合并疾病、聯(lián)用抗感染藥物；② 收集患者營養(yǎng)治療期間非特異性炎癥指標[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（Neu）、淋巴細胞百分比（L%）]，肝腎功能指標[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、肌酐（CR）]，營養(yǎng)指標[總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，各組計量資料近似正態(tài)分布（正態(tài)性檢驗），以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間進行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，統(tǒng)計分析采用卡方檢驗或者Fisher確切概率法。對符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的重復(fù)測量療效指標進行分析，若滿足Mauchly球形假設(shè)檢驗則采用兩因素方差分析，若不符合球形假設(shè)檢驗，則行Greenhouse-Geisser法校正。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共收集病例481例，根據(jù)納排標準共納入126例患者，其中試驗組47例，對照組79例。試驗組和對照組基線資料的各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Information of patients

2.2 兩組患者營養(yǎng)治療期間各項指標比較（見表2）

表2 兩組患者腸外營養(yǎng)治療期間各項指標比較(±s)Tab 2 Indicators during parenteral nutrition treatment in both groups (±s)

表2 兩組患者腸外營養(yǎng)治療期間各項指標比較(±s)Tab 2 Indicators during parenteral nutrition treatment in both groups (±s)

注：*P＜0.05；aP＜0.05；與治療后3 d比較，bP＜0.05；P1、P2、P3分別表示治療前、治療后3 d及治療后7 d兩組指標比較。Note：*P＜0.05；aP＜0.05；compared with 3 d after the treatment，bP＜0.05；P1，P2，and P3 indicate indicators in both groups before the treatment，and 3 d and 7 d after the treatment.

項目組別治療前治療后3 d治療后7 dP1值P2值P3值CRP/（mg·L-1）對照組31.32±32.6630.31±28.6122.62±10.26ab0.8760.076＜0.001實驗組30.54±12.7622.50±11.01a14.12±6.74ab WBC/（×109 ·L-1）對照組12.35±5.7711.39±3.678.32±4.12ab0.6490.0030.003實驗組11.89±4.919.14±4.61a6.29±2.45ab Neu/（×109 ·L-1）對照組8.21±10.037.42±3.407.13±5.160.8950.5360.345實驗組8.01±4.146.95±4.996.29±4.21 L/%對照組25.38±10.8126.31±12.4727.26±11.180.3580.3640.924實驗組23.67±8.6924.51±6.8127.09±5.56 ALT/（U·L-1）對照組29.89±31.2525.86±21.7927.59±22.350.5250.6950.966實驗組26.56±22.5824.45±14.6927.74±13.83 AST/（U·L-1）對照組33.99±48.8233.80±29.9425.74±12.80b0.5040.8380.106實驗組29.15±9.7834.96±31.6029.99±16.24 TBIL/（μmol·L-1）對照組19.95±8.8224.71±7.71a29.88±25.68ab0.7830.0010.041實驗組19.51±8.4819.84±8.2821.95±7.53 CR/（μmol·L-1）對照組78.75±65.7865.68±37.02a66.54±45.89b0.8110.3470.377實驗組81.76±71.6175.74±81.7177.23±89.18 TP/（g·L-1）對照組55.89±7.0157.73±6.8660.87±7.45ab0.6160.0050.013實驗組56.81±13.3961.78±9.59a64.20±6.76ab ALB/（g·L-1）對照組31.92±5.5132.61±5.7635.46±6.20a0.3340.5860.054實驗組30.89±6.0932.03±5.6933.36±5.16a

2.2.1 非特異性炎癥 兩組患者治療期間CRP、WBC時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝13.847；F＝37.815；P均＜0.05）；CRP、WBC的組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝4.181；F＝9.827；P均＜0.05），說明兩組患者治療期間CRP、WBC水平隨時間而改變，并且試驗組和對照組的CRP、WBC水平存在差異。試驗組營養(yǎng)治療后7 d的CRP水平低于對照組（P＜0.05），試驗組治療后3 d和治療后7 d的WBC水平低于對照組（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 肝腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)指標 TBIL、TP、ALB時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝6.186；F＝26.965；F＝18.017；P均 ＜0.05）；TBIL、TP組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝8.545；F＝5.479；P均＜0.05），說明兩組患者治療期間TBIL、TP、ALB水平隨時間而改變，試驗組和對照組的TBIL、TP水平存在差異。試驗組營養(yǎng)治療后3 d和治療后7 d TBIL上升的幅度低于對照組（P＜0.05），TP水平高于對照組（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 老年癌癥組患者應(yīng)用SMOF和MCT/LCT對比

2.3.1 一般資料比較 老年患者作為一類高風(fēng)險人群，在患癌癥的同時，自身可能還具有肝腎功能老化、營養(yǎng)不良、容易發(fā)生并發(fā)癥以及同時患有一種或多種慢性疾病等特征，因此這類人群在臨床上非常值得關(guān)注。為進一步探索SMOF在老年癌癥患者中的優(yōu)勢，篩選本研究中≥65歲的癌癥患者，并將各項指標再次進行比較。其中對照組老年患者62例，試驗組老年患者30例，兩組基線資料的各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 老年癌癥患者一般資料Tab 3 General information of elderly cancer patients

2.3.2 老年癌癥患者營養(yǎng)治療期間各項指標比較

① 非特異性炎癥：兩組患者治療期間CRP、WBC時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝6.943；F＝36.629；P均＜0.05）；CRP、WBC組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝3.156；F＝12.170；P均＜0.05），說明兩組患者治療期間CRP、WBC水平隨時間而改變，并且試驗組和對照組的CRP、WBC水平存在差異。試驗組營養(yǎng)治療后3 d和治療后7 d的CRP、WBC水平低于對照組（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

② 肝腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)指標：TBIL、TP、ALB時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝3.893；F＝15.270；F＝9.893；P均 ＜0.05）；TBIL、TP組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝5.593；F＝8.552；P均＜0.05），說明兩組患者治療期間TBIL、TP、ALB隨時間而改變，試驗組和對照組的TBIL、TP水平存在差異。試驗組營養(yǎng)治療后3 d和治療后7 d TBIL上升的幅度小于對照組，TP水平顯著高于對照組（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表4 老年癌癥患者營養(yǎng)治療期間各項指標比較(±s)Tab 4 Various indicators during nutritional treatment in elderly cancer patients (±s)

表4 老年癌癥患者營養(yǎng)治療期間各項指標比較(±s)Tab 4 Various indicators during nutritional treatment in elderly cancer patients (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療后3 d比較，bP＜0.05；P1、P2、P3分別表示治療前、治療后3 d及治療后7 d兩組指標比較。Note：Compared with before the treatment，aP＜0.05；compared with 3 d after the treatment，bP＜0.05；P1，P2，and P3 indicate indicators in both groups before the treatment，and 3 d and 7 d after the treatment.

項目組別治療前治療后3 d治療后7 dP1值P2值P3值CRP/（mg·L-1）對照組31.89±33.6031.30±29.7522.44±11.08ab0.6960.0410.010試驗組29.35±12.6719.73±5.88a16.55±6.80a WBC/（×109 ·L-1）對照組12.35±5.4611.62±3.708.05±3.20ab0.702＜0.001＜0.001試驗組11.91±4.318.52±3.46a5.76±1.62ab Neu/（×109· L-1）對照組8.46±11.037.41±3.427.45±5.460.8440.2610.151試驗組8.05±4.036.50±3.965.84±3.79 L/%對照組24.18±11.1825.84±12.8727.91±11.17a0.7680.4210.672試驗組24.87±8.6423.82±6.5426.98±6.10 ALT/（U·L-1）對照組30.63±33.1426.29±23.3827.04±23.030.5340.5350.756試驗組26.34±25.5523.39±14.5828.50±15.92 AST/（U·L-1）對照組35.84±54.6033.82±30.2124.89±12.20b0.4650.5880.214試驗組28.45±9.8830.37±24.4028.54±14.93 TBIL/（μmol·L-1）對照組20.24±9.4324.42±7.80a31.20±28.00ab0.7380.0250.073試驗組19.55±8.7320.26±9.0321.71±8.05 CR/（μmol·L-1）對照組83.33±72.8667.79±39.91a68.27±46.710.4900.1390.193試驗組95.18±84.4789.38±98.7689.45±108.38 TP/（g·L-1）對照組55.41±6.1056.84±7.2059.58±7.12ab0.3500.0010.004試驗組57.49±15.1163.26±10.78a64.42±7.59a ALB/（g·L-1）對照組31.12±4.6631.67±5.4034.14±5.49ab0.4060.9910.235試驗組30.25±4.5931.65±5.7932.72±4.75a

3 討論

SMOF是一種含有4種油脂的均衡治療型脂肪乳劑，主要包括30%大豆油（提供必需脂肪酸）、30%椰子油（作為快速能量來源）、25%橄欖油（提供單不飽和脂肪酸）、15%魚油（具有減輕炎癥和免疫調(diào)節(jié)等作用）以及200 mg·L-1維生素E（抑制脂質(zhì)過氧化）[3]。其中魚油富含豐富的ω-3多不飽和脂肪酸，主要包括α-亞麻酸（ALA）、二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA），ALA是人體必需脂肪酸，DHA具有穩(wěn)定細胞膜功能、平衡細胞因子和脂蛋白等作用，EPA是體內(nèi)前列腺素、白三烯的前體[6]。

在非特異性炎癥方面，在不限年齡組和老年組中，營養(yǎng)治療前患者的CRP、WBC均處于較高水平，治療期間兩組的CRP、WBC均有一定程度的下降，說明腸外營養(yǎng)對促進患者機體恢復(fù)有積極作用。營養(yǎng)治療期間試驗組CRP、WBC等炎癥指標下降的幅度明顯大于對照組，這表明與MCT/LCT相比，SMOF在減輕炎癥方面表現(xiàn)更好，這可能與SMOF中添加了魚油脂肪乳有關(guān)。一般脂肪乳中ω-6脂肪酸在代謝過程中會產(chǎn)生炎癥因子，過多容易加重炎癥反應(yīng)，而ω-3脂肪酸在代謝過程中會產(chǎn)生抑制炎癥反應(yīng)的作用，魚油脂肪乳通過調(diào)整ω-6∶ω-3的比值，降低ω-6增加ω-3，能更好地降低機體的炎癥反應(yīng)。同時魚油脂肪乳中富含EPA和DHA，不僅可以和花生四烯酸（AA）競爭性結(jié)合，增加免疫細胞膜磷脂EPA和DHA的含量，還可以通過減少環(huán)氧化酶-2（COX-2）表達，抑制磷脂酶PLA2的活性，減少與AA有關(guān)的花生酸，從而抑制炎癥反應(yīng)和改善細胞免疫功能[7]。

在肝腎功能方面，在不限年齡組和老年組中，試驗組營養(yǎng)治療期間TBIL值上升的幅度小于對照組，且試驗組治療前后TBIL水平雖有小幅度上升但維持在正常水平，對照組則顯著上升。這表示兩種脂肪乳對患者的肝臟均有影響，抑制患者膽汁酸分泌及轉(zhuǎn)運，產(chǎn)生膽汁淤積，但SMOF的影響較小[8]。SMOF中的魚油富含ω-3脂肪酸，能夠保護肝臟，豐富的ALA、DHA和EPA可以降低亞油酸代謝產(chǎn)物，從而減輕炎性介質(zhì)和肝炎性損傷[9]。并且SMOF中包含豐富的α-生育酚、橄欖油、維生素E等抗氧化劑，可以減輕肝細胞氧化應(yīng)激，保護肝臟功能[10-11]。

患者短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)，在不限年齡組和老年組中，試驗組TP值上升的幅度大于對照組，這可能與SMOF是一種含有四種油脂的均衡治療型脂肪乳劑有關(guān)，而富含大豆油的脂肪乳對機體可產(chǎn)生免疫抑制作用，增加感染的風(fēng)險，影響機體對營養(yǎng)成分的吸收，而輸注SMOF對免疫功能的負面影響明顯低于含大豆油的脂肪乳，因此患者能更好地吸收營養(yǎng)成分[12]。也有研究認為在相似的能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)下，SMOF和MCT/LCT改善患者營養(yǎng)狀況水平相似[11]。由于本研究觀察患者腸外營養(yǎng)的治療時間不足，后期還需要大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證SMOF對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

SMOF中富含ω-3多不飽和脂肪酸以及少量植物甾醇，與其他脂肪乳相比肝毒性更小，臨床安全性更高[13]。目前研究表明SMOF應(yīng)用于患者具有較高的安全性[14-15]，作者通過查閱國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，在2020年1月1日至2023年5月31日期間，本院使用MCT/LCT發(fā)生不良反應(yīng)的有4例，使用SMOF并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

通過對比兩組患者，我們發(fā)現(xiàn)將SMOF應(yīng)用于癌癥患者術(shù)后的營養(yǎng)支持治療，有利于減輕患者的炎癥反應(yīng)及膽汁淤積，改善肝臟氧化應(yīng)激作用，從而保護患者肝臟功能，且SMOF在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面有積極作用。對于老年癌癥患者這類高風(fēng)險人群，患者自身具有多種慢性疾病、臟器功能逐漸老化、營養(yǎng)不良等特征，SMOF能夠減輕老年患者的炎癥反應(yīng)，保護患者肝臟功能，維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，因此SMOF在用于此類患者時更具優(yōu)勢。