向璐 張利娟 楊俊連 張達利 馮丹妮

作者單位： 100039 北京 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部(向璐,張達利,馮丹妮),感染病醫(yī)學部(張利娟,楊俊連)

肝移植術是終末期肝病的根治性措施[1,2]。術后移植肝功能恢復,肝內阻力減輕,脾臟體積縮小,門脈高壓緩解,食管靜脈曲張消失[3,4]。但肝移植術后出現(xiàn)新的肝臟疾病或原有肝臟疾病的復發(fā)會再次導致肝內阻力增加,脾臟體積增大,出現(xiàn)食管靜脈曲張現(xiàn)象[5,6]。本研究分析肝移植術后食管靜脈曲張患者的特點和風險因素。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2011年7月至2021年10月于解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心行胃鏡檢查的肝移植術后患者。納入標準：①年齡18～70歲;②肝移植術后患者;③肝移植術前均合并乙型肝炎病毒感染;④患者肝移植術后完成胃鏡檢查。排除合并多器官移植患者。

肝移植術后患者均應用他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯抗排異治療,口服恩替卡韋聯(lián)合乙型肝炎人免疫球蛋白預防乙型肝炎復發(fā)。

二、研究方法

本研究為橫斷面研究。根據肝移植術后是否出現(xiàn)食管靜脈曲張分為食管靜脈曲張組和無食管靜脈曲張組。

收集患者年齡、性別、白蛋白、膽堿酯酶、血小板、膽汁酸、脾臟長度,腹部CT/MRI檢查有無側枝循環(huán)開放,有無冠狀靜脈曲張。胃鏡下觀察有無食管靜脈曲張、胃靜脈曲張。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25軟件。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較用秩和檢驗。采用單因素與多因素logistic分析肝移植術后食管靜脈曲張的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、肝移植患者臨床特征

最終納入55例患者,其中存在食管靜脈曲張患者26例,無食管靜脈曲張、胃靜脈曲張的患者29例。55例患者年齡53.0 (48.5, 60.0)歲,其中男性48例,女性7例。距離肝移植手術時間為48.7(22.1, 63.0)個月。口服他克莫司2.0 mg/d、嗎替麥考酚酯1.0 g/d、他克莫司4.0 (2.0,6.3) ng/mL。55例患者肝移植術前均為乙型肝炎肝硬化,術后乙型肝炎復發(fā)4例(7.3%)。32例患者術前診斷為HCC,6例患者出現(xiàn)術后HCC復發(fā)。

二、食管靜脈曲張患者與無食管靜脈曲張患者臨床特征比較

無食管靜脈曲張患者血小板為136 (107,182)×109/L,食管靜脈曲張患者為87 (57,161) ×109/L,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015);2組患者白蛋白分別為43 (41,45)g/L、38 (33, 41) g/L,膽堿酯酶分別為7215 (5397,8574) U/L、5578 (3943,7021) U/L,膽汁酸分別為6.0(4.0,9.0) μmol/L、24.5(8.0,78.0) μmol/L,脾臟明顯增大,分別為117(111.5,133.5) mm、154(123, 192)mm,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。2組間MELD評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.202)。食管靜脈曲張組患者血小板-脾臟長度比值下降(P=0.002),說明食管靜脈曲張患者的門脈高壓重。

三、食管靜脈曲張的獨立危險因素

將單因素分析中白蛋白(P=0.019)、膽汁酸(P=0.041)、膽堿酯酶(P=0.058)、脾臟長度(P=0.004)、PSR(P=0.020)納入多因素分析模型。結果顯示脾臟長度是肝移植術后發(fā)生食管靜脈曲張的獨立危險因素(OR：1.063, 95%CI：1.01～1.12,P=0.031)。

脾臟長度預測是否發(fā)生食管靜脈曲張的ROC曲線下面積為0.790(95%CI：0.647～0.934,P=0.001), cutoff值為143mm,敏感度為65.0%,特異度為91.3%。

四、肝移植術后CT檢查結果

本研究中胃鏡未提示食管靜脈曲張29例,但CT提示冠狀靜脈曲張4例(26.7%),提示側枝循環(huán)2例(13.3%)、門靜脈血栓1例(6.7%)。在有食管靜脈曲張的26例患者中,CT提示冠狀靜脈曲張6例(40.0%),提示側枝循環(huán)5例(33.3%)、門靜脈血栓4例(26.7%)。

討 論

本研究表明,乙肝相關肝移植術后患者出現(xiàn)食管靜脈曲張的發(fā)生率為47.3%。食管靜脈曲張患者血小板水平顯著下降,膽汁酸水平明顯升高,脾臟長度明顯更長。多因素分析提示脾臟長度是食管靜脈曲張獨立相關因素。CT影像學提示側枝循環(huán)開放、胃冠狀靜脈曲張在食管靜脈曲張組發(fā)生率更高,但差異無統(tǒng)計學意義,可能與病例數(shù)較少有關。

在本研究中,食管靜脈曲張的發(fā)生率較高,這可能與本中心肝移植術后患者未常規(guī)篩查胃鏡有關。對于懷疑存在門脈高壓患者或者消化道疾病時會選擇行胃鏡檢查,故存在選擇性偏倚。

肝移植術后脾臟會逐漸縮小。當再次出現(xiàn)門脈高壓時,脾臟體積會再次增大。門脈高壓程度與脾亢密切相關[7-11]。本研究中肝移植術后患者的脾臟長度是食管靜脈曲張的獨立相關因素。另外,食管靜脈曲張患者的血小板水平低下,考慮與脾臟功能亢進,對血小板的隔離和破壞增加有關[12-14]。另外,肝移植術后食管靜脈曲張患者伴有膽汁酸水平的升高,與文獻報道一致[15-17]。很多研究表明總膽汁酸水平與門脈高壓密切相關,膽汁酸水平高,門脈高壓程度嚴重。

本研究為回顧性觀察性研究,患者在懷疑存在門脈高壓和胃部疾病的時候選擇胃鏡檢查,不是常規(guī)篩查,因此可能造成選擇偏倚,即做胃鏡檢查的人群大部分伴有白細胞、血小板水平下降,脾大,懷疑存在門脈高壓癥。因此造成了肝移植術后人群中食管靜脈曲張發(fā)病率高的現(xiàn)象。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。