肖瀟 馬雄

作者單位：200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科

自身免疫性肝病是一組免疫介導(dǎo)的肝臟疾病,包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)和IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-SC)。近年來我國(guó)自身免疫性肝病的病例報(bào)道越來越多,疾病負(fù)擔(dān)日益加重,愈發(fā)受到臨床醫(yī)師和科研學(xué)者的關(guān)注,在這個(gè)領(lǐng)域取得了許多新的研究成果。在此,筆者對(duì)2023年度自身免疫性肝病領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行重點(diǎn)回顧。

一、自身免疫性肝炎(AIH)

遺傳和環(huán)境因素的相互作用導(dǎo)致自我免疫耐受突破和免疫反應(yīng)激活是AIH的重要發(fā)病機(jī)制。筆者課題組2022年發(fā)表了一項(xiàng)我國(guó)人群的多中心AIH全基因組關(guān)聯(lián)分析研究,證實(shí)了HLA區(qū)域仍然是1型AIH最顯著的易感位點(diǎn)。2023年,課題組繼續(xù)探索HLA多態(tài)性對(duì)AIH的影響。該研究以中國(guó)漢族人群MHC數(shù)據(jù)集為參照,在1622例中國(guó)AIH 1型患者和10466名健康人群中分析HLA多態(tài)性與AIH的關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),HLA-B*35：01、HLA-B*08：01和rs7765379是3個(gè)新的與AIH相關(guān)的獨(dú)立變異體[1]。這些研究進(jìn)一步證明了MHC區(qū)域在AIH發(fā)病機(jī)制中的作用,并為AIH的免疫遺傳學(xué)研究提供了新的視角。

目前AIH的一線治療為硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松龍,這項(xiàng)推薦是基于60年代和70年代開展的臨床試驗(yàn)結(jié)果。在臨床實(shí)踐中,嗎替麥考酚酯(MMF)是AIH的二線治療藥物,尤其在不耐受硫唑嘌呤的患者中顯示出良好的療效。近期,Jounal of Hepatology期刊發(fā)表了荷蘭和比利時(shí)開展的一項(xiàng)為期24周的前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心的臨床試驗(yàn)[2]。該研究中70例初治AIH患者接受了MMF或硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松龍治療。與硫唑嘌呤治療組相比,MMF組在6個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出較高的完全生化應(yīng)答率(72.2%比32.3%,P=0.004)。接受MMF治療的患者無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重不良事件(0%),但在接受硫唑嘌呤治療的患者中有4例發(fā)生嚴(yán)重不良事件(12.9%,P=0.034)。MMF組2例(5.1%)患者和硫唑嘌呤組8例(25.8%)患者因不良事件或嚴(yán)重不良事件停止治療(P=0.018)。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接比較了硫唑嘌呤和MMF聯(lián)合潑尼松龍對(duì)誘導(dǎo)AIH初治患者生化緩解的作用。MMF組患者達(dá)到生化緩解的比例較高,不良事件較少。該研究結(jié)果將有助于重新評(píng)估國(guó)際指南中關(guān)于初治AIH患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

AIH是一種相對(duì)罕見的慢性肝病,肝細(xì)胞癌(HCC)的風(fēng)險(xiǎn)仍然不清楚,危險(xiǎn)因素也不明確。國(guó)際自身免疫性肝炎小組開展了一項(xiàng)回顧性、觀察性、國(guó)際多中心研究,以調(diào)查HCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),并確定預(yù)測(cè)因素[3]。該研究納入了1980—2020年來自歐洲和加拿大22個(gè)中心1 428例AIH患者,中位隨訪時(shí)間11.1年。隨訪期間,24例(1.7%)患者發(fā)生HCC,發(fā)病率為1.44例/1000人年;HCC的累積發(fā)生率隨時(shí)間推移而增加(隨訪5年時(shí)為0.6%,10年時(shí)為0.9%,20年時(shí)為2.7%,30年時(shí)為6.6%)。在發(fā)展為肝硬化后5、10、15和20年,HCC的累積發(fā)生率分別為2.6%、4.6%、5.6%和6.6%?；€時(shí)肥胖(HR2.94,P=0.04)、肝硬化(HR3.17,P=0.01)和AIH/PSC變異綜合征(HR5.18,P=0.007)是HCC發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究認(rèn)為,AIH患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)似乎低于其他慢性肝病,且與肥胖、肝硬化和AIH/PSC變異綜合征等危險(xiǎn)因素相關(guān)。基于這些發(fā)現(xiàn),根據(jù)AIH患者的個(gè)體危險(xiǎn)因素采用專門的HCC監(jiān)測(cè)方案似乎是有價(jià)值的。

2022年3月,國(guó)際自身免疫性肝炎組織與歐洲藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)在西班牙聯(lián)合召開了一次國(guó)際專家會(huì)議,旨在統(tǒng)一藥物誘導(dǎo)自身免疫樣肝炎的標(biāo)準(zhǔn)化命名,討論鑒別診斷的方法、免疫抑制治療干預(yù)的時(shí)機(jī)和獲益。2023年5月,JournalofHepatology期刊在線發(fā)表了《藥物誘導(dǎo)的自身免疫樣肝炎(DI-ALH)的命名、診斷和管理：專家意見會(huì)議報(bào)告》[4],建議使用“藥物誘導(dǎo)的自身免疫樣肝炎(DI-ALH)”作為該疾病表型的統(tǒng)一名稱,并對(duì)其定義、流行病學(xué)、相關(guān)藥物、臨床表型、診斷及鑒別診斷、管理與治療以及預(yù)后做了全面文獻(xiàn)梳理與討論總結(jié)。目前,對(duì)于DI-ALH這一特殊群體的研究還不夠深入,未來的研究目標(biāo)是開發(fā)新的靶向管理和治療策略,以實(shí)現(xiàn)DILI、AIH和DI-ALH患者的精準(zhǔn)診療。

二、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)

PBC是一種罕見的自身免疫性膽汁淤積性肝病,可進(jìn)展至肝硬化和肝衰竭,目前發(fā)病機(jī)制尚未闡明。NatureCommunications發(fā)表了筆者課題組的原創(chuàng)性研究論文《A regulatory variant at 19p13.3 is associated with primary biliary cholangitis risk and ARID3A expression》[5]。該研究通過對(duì)來自兩個(gè)獨(dú)立隊(duì)列的中國(guó)原發(fā)性膽汁性膽管炎患者(1931例)和健康對(duì)照人群(7852人)進(jìn)行了全基因組關(guān)聯(lián)分析,確認(rèn)了19p13.3區(qū)域與PBC的遺傳關(guān)聯(lián)。綜合基因注釋、雙熒光素酶報(bào)告基因?qū)嶒?yàn)以及等位基因特異性染色質(zhì)免疫沉淀等方法,研究成功地精細(xì)定位了19p13.3區(qū)域具有潛在調(diào)控功能的真正致病位點(diǎn),即rs2238574?；蚓庉媽?shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了rs2238574對(duì)ARID3A基因表達(dá)的調(diào)控作用。此外,研究還發(fā)現(xiàn)ARID3A參與了髓系細(xì)胞分化成熟與功能,且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。這項(xiàng)研究首次報(bào)道19p13.3區(qū)域遺傳變異通過調(diào)控 ARID3A 基因表達(dá)增加了原發(fā)性膽汁性膽管炎疾病風(fēng)險(xiǎn),為深入了解該疾病的發(fā)病機(jī)制提供了重要線索。

在上述研究的基礎(chǔ)上,筆者課題組進(jìn)一步探索ARID3A在PBC中的作用,相關(guān)研究發(fā)表于JournalofHepatology[6]。該研究發(fā)現(xiàn),在膽汁淤積小鼠模型中,骨髓特異性缺失Arid3a可減輕膽汁淤積性肝損傷,并伴有巨噬細(xì)胞積累減少。Arid3a缺乏的巨噬細(xì)胞通過上調(diào)Mertk可增強(qiáng)凋亡的膽管細(xì)胞的胞葬作用,靶向Mertk可有效逆轉(zhuǎn)巨噬細(xì)胞中Arid3a缺乏和膽汁淤積的保護(hù)性表型。Arid3a在PBC和PSC的肝巨噬細(xì)胞和循環(huán)單核細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)。Mertk+細(xì)胞位于膽管細(xì)胞附近,而在PBC和PSC中,Arid3a+細(xì)胞分散在免疫細(xì)胞中,與增生性膽管細(xì)胞的空間距離更大。總之,Arid3a可能通過損害Mertk介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞在膽汁淤積期間凋亡的膽管細(xì)胞的胞葬作用來促進(jìn)膽汁淤積性肝損傷。Arid3a-Mertk軸是一個(gè)新的治療膽汁淤積性肝病的靶點(diǎn)。

進(jìn)展期PBC以膽管炎癥、膽管上皮細(xì)胞異常增生和膽管周圍纖維化為特征。其中,膽管反應(yīng)是膽汁淤積性肝纖維化發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵事件。筆者課題組發(fā)現(xiàn)PBC和PSC患者肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞脯氨酰4-羥化酶A2(P4HA2)表達(dá)顯著升高,且與肝損傷嚴(yán)重程度、膽管反應(yīng)和肝纖維化程度相關(guān)。在慢性膽汁淤積性肝損傷小鼠模型中,P4HA2缺陷小鼠膽管反應(yīng)和纖維化程度均顯著減輕。研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步對(duì)P4HA2調(diào)控膽管反應(yīng)的機(jī)制進(jìn)行探究,發(fā)現(xiàn)P4HA2通過調(diào)節(jié)SAV1介導(dǎo)的Hippo信號(hào)通路促進(jìn)了膽管細(xì)胞增殖,并最終導(dǎo)致了膽管反應(yīng)和膽管纖維化的發(fā)生。其中,P4HA2使得SAV1發(fā)生羥基化后降解,促進(jìn)了YAP的活化。該研究成果發(fā)表于Hepatology[7],首次闡明P4HA2通過調(diào)控膽管反應(yīng)促進(jìn)膽汁淤積性肝纖維化的機(jī)制,為深入了解膽汁淤積性肝病的發(fā)病機(jī)制提供了重要線索。

PBC的一線治療藥物是熊去氧膽酸(UDCA)。雖然大部分PBC患者經(jīng)UDCA治療后獲得生化緩解,但約有1/3的患者不完全應(yīng)答而進(jìn)展至膽汁淤積性肝硬化,促使制藥公司不斷開發(fā)治療PBC的藥物。2023年,一項(xiàng)Elafibranor治療PBC的3期臨床試驗(yàn)ELATIVE的研究結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上[8]。本試驗(yàn)評(píng)估了Elafibranor(口服PPAR α、δ雙重激動(dòng)劑)作為PBC患者潛在新型治療藥物的療效和安全性。161例對(duì)UDCA應(yīng)答不足或不耐受的PBC患者隨機(jī)(2∶1的比例)接受每日一次的80 mg Elafibranor或安慰劑。主要終點(diǎn)是第52周的生化應(yīng)答(定義為ALP<1.67 ULN,比基線降低≥15%,總膽紅素水平正常)。數(shù)據(jù)顯示, Elafibranor治療組,51%達(dá)到了研究的主要終點(diǎn),而安慰劑組患者僅4%。15%接受Elafibranor治療患者的ALP水平恢復(fù)正常,而安慰劑組均未恢復(fù)正常。在安全性方面,Elafibranor具有良好的耐受性,常見的不良反應(yīng)包括腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐。該研究表明,Elafibranor可能是一種有效的PBC二線治療藥物。

Seladelpar(選擇性PPARδ激動(dòng)劑)治療PBC的兩項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)結(jié)果也在2023年公布。ENHANCE是一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照全球 3 期研究[9],評(píng)估使用Seladelpar與安慰劑相比,在對(duì)UDCA應(yīng)答不足或不耐受的PBC患者中的有效性和安全性。患者以1∶1∶1的比例隨機(jī)分配到口服Seladelpar 5 mg (n=89)或10 mg (n=89)或安慰劑(n=87)。主要終點(diǎn)為12個(gè)月時(shí)的復(fù)合生化反應(yīng)(ALP<1.67×ULN,ALP較基線下降≥15%,總膽紅素≤ULN)。在Seladelpar 10 mg組和Seladelpar 5 mg組,分別有78.2%和57.1%達(dá)到了復(fù)合終點(diǎn),而安慰劑組僅有12.5%達(dá)到了復(fù)合終點(diǎn)。接受5 mg和10 mg Seladelpar治療的患者中,ALP恢復(fù)正常的比例分別為5.4% (P=0.08)和27.3% (P<0.0001);而接受安慰劑治療的患者中ALP恢復(fù)正常的比例為0%。與安慰劑相比,中度至重度瘙癢(NRS≥4)患者,10 mg Seladelpar對(duì)瘙癢的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)。RESPONSE是另一項(xiàng)為期1年的雙盲、安慰劑對(duì)照、全球性3期研究,該研究以2∶1的比例將193例PBC患者隨機(jī)分組,分別接受每日1次Seladelpar 10 mg或安慰劑治療。Seladelpar組61.7%的患者達(dá)到了復(fù)合終點(diǎn),安慰劑組20.0% (P<0.0001)。該研究表明,在對(duì)UDCA應(yīng)答不完全或不耐受的PBC患者中,Seladelpar 10 mg治療可以改善膽汁淤積和肝損傷的標(biāo)志物,并改善患者瘙癢。基于上述2項(xiàng)3期研究結(jié)果,CymaBay Therapeutics已于2023年年底向美國(guó)食品和藥物管理局提交了Seladelpar用于PBC治療的新藥申請(qǐng)。

三、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)

PSC是一種慢性進(jìn)展性膽汁淤積性肝病,其特征是多灶性膽管狹窄和膽管周圍纖維化,目前發(fā)病機(jī)制未明。筆者課題組于Hepatology發(fā)表了題為《Itaconate inhibits CD103+TRM cells and alleviates hepatobiliary injury in mouse models of primary sclerosing cholangitis》的論著[10]。該研究首次報(bào)道衣康酸可以影響CD8+T細(xì)胞內(nèi)RUNX3基因啟動(dòng)子區(qū)域的去甲基化,干擾致病性的CD103+組織駐留記憶性T細(xì)胞(TRM)的誘導(dǎo)和效應(yīng)功能,緩解PSC。本研究發(fā)現(xiàn),與健康對(duì)照相比,PSC患者肝內(nèi)CD103+TRM細(xì)胞數(shù)量顯著升高,具有更強(qiáng)的效應(yīng)功能,且與疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。與PBC、AIH和健康對(duì)照相比,PSC患者血清衣康酸水平顯著下降,并與病程進(jìn)展以及肝內(nèi)CD103+TRM細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)衣康酸可通過與α-酮戊二酸競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合的方式,抑制DNA雙加氧酶TET的活性,干擾CD8+T細(xì)胞內(nèi)RUNX3基因啟動(dòng)子區(qū)域的去甲基化,顯著降低致病性CD103+TRM細(xì)胞的誘導(dǎo)以及效應(yīng)功能。另外,衣康酸可降低Mdr2-/-以及DDC這兩種 PSC小鼠模型肝內(nèi)CD103+TRM細(xì)胞頻率及其胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子Runx3的表達(dá),有效緩解小鼠膽汁淤積性肝損傷。進(jìn)一步,在兩種PSC小鼠模型中,敲除Irg1(清除自身產(chǎn)生的衣康酸)顯著增加小鼠肝內(nèi)CD103+TRM細(xì)胞頻率及其胞內(nèi)Runx3的表達(dá),加重膽汁淤積性肝損傷;且在外源性補(bǔ)充衣康酸后,均得到了有效緩解;有力證明了衣康酸對(duì)致病性CD103+TRM細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用。本研究或?yàn)镻SC的藥物治療提供合理的新策略。

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)50%～90%的患者合并炎癥性腸病(IBD)。與單純的IBD患者相比,合并PSC的IBD患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)更高,且PSC結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加的調(diào)節(jié)因素尚不清楚。與IBD不同的是,PSC與一些HLA單倍型有著密切的聯(lián)系,這種聯(lián)系表明抗原特異性適應(yīng)性免疫反應(yīng)在其疾病發(fā)生中的作用。芝加哥大學(xué)的學(xué)者在NatureMedicine期刊發(fā)表論文《Antigen-driven colonic inflammation is associated with development of dysplasia in primary sclerosing cholangitis》,將新發(fā)現(xiàn)的抗原驅(qū)動(dòng)的適應(yīng)性免疫特征與PSC患者的結(jié)腸癌發(fā)展聯(lián)系起來,以解釋PSC患者結(jié)腸癌的高發(fā)病率[11]。利用65例PSC患者、108例IBD患者和48名健康個(gè)體的右半結(jié)腸組織樣本,通過流式細(xì)胞術(shù)和單細(xì)胞RNA-seq對(duì)其進(jìn)行表征以及T和B細(xì)胞受體庫(kù)分析,研究者確定了一個(gè)獨(dú)特的適應(yīng)性炎癥轉(zhuǎn)錄特征,與PSC患者較高的風(fēng)險(xiǎn)和較早發(fā)生異型增生相關(guān)。這一炎癥特征的特征是表達(dá)致病性IL-17特征的抗原驅(qū)動(dòng)的IL-17A+FOXP3+CD4 T細(xì)胞,以及分泌IgG的漿細(xì)胞擴(kuò)增。這些結(jié)果提示,PSC和IBD中出現(xiàn)異型增生的機(jī)制是不同的,并提供了可以指導(dǎo)PSC患者預(yù)防結(jié)直腸癌的分子見解。

原發(fā)性硬化性膽管炎是膽管癌(CCA)的危險(xiǎn)因素,但是關(guān)于PSC患者進(jìn)行CCA篩查策略的證據(jù)很少。瑞典學(xué)者在JournalofHepatology期刊發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性研究,旨在評(píng)估使用MRI和CA19-9進(jìn)行每年膽管癌監(jiān)測(cè)是否能改善PSC患者確診膽管癌后的生存率[12]。該研究納入瑞典11家醫(yī)院的512例PSC患者。患者每年1次臨床隨訪、肝功能檢查、增強(qiáng)MRI/MRCP和糖類抗原(CA) 19-9檢查。對(duì)MRI/MRCP顯示膽管病變嚴(yán)重/進(jìn)展的患者進(jìn)一步行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查?；颊唠S訪5年或直至診斷為CCA、肝移植和/或死亡。在隨訪期間,11例(2%)患者診斷為CCA, 2例(0.5%)為重度異型增生。CCA患者的中位生存時(shí)間為13個(gè)月(3 ～ 22個(gè)月)。該研究認(rèn)為在未經(jīng)選擇的PSC患者隊(duì)列中,每年進(jìn)行CA19-9和MRI/MRCP監(jiān)測(cè)并隨后進(jìn)行ERCP并不能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤以獲得長(zhǎng)期生存。盡管進(jìn)行了監(jiān)測(cè),但確診CCA后的預(yù)后仍然很差,因此,需要個(gè)體化策略和改進(jìn)的診斷方法來提高PSC患者CCA的早期檢出率。

總體而言,這些最新研究成果為自身免疫性肝病患者帶來了更多治療選擇和希望,也為未來的研究開拓了新局面。目前仍有許多未被滿足的臨床需求,例如如何進(jìn)行自身免疫性肝病的分層管理,開發(fā)無(wú)糖皮質(zhì)激素的AIH治療方案,有效緩解的PSC治療藥物,評(píng)估纖維化和炎癥的無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志物,早期篩查膽管癌的技術(shù)等等。期待更多的突破性研究和探索,為自身免疫性肝病患者帶來更多個(gè)體化、精準(zhǔn)治療方案,進(jìn)一步改善患者的生存結(jié)局和生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。