張環(huán)宇 趙 娟 王 晨 鄒丹丹 馮亞杰 劉俊萍 劉智新 梁立波

防御性醫(yī)療是指醫(yī)生主要出于對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，而為患者安排檢查、就診程序或規(guī)避行為[1]。已有研究根據(jù)防御性醫(yī)療行為的結(jié)果，將防御性醫(yī)療分為積極防御性醫(yī)療和消極防御性醫(yī)療[2]。而無論何種防御性醫(yī)療，都有多重復(fù)雜形成原因，其中包括醫(yī)生個(gè)體特征[3]、醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異[4]、醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制不健全[5]及患者期望過高[6]等內(nèi)部和外部因素。其中醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境感知也是不可忽視的原因之一。若醫(yī)生身處不良的醫(yī)患環(huán)境中，醫(yī)鬧、醫(yī)療糾紛、溝通不暢等非優(yōu)良的醫(yī)患關(guān)系會(huì)加劇醫(yī)患之間的不信任，激化醫(yī)患之間的矛盾，此時(shí)醫(yī)生出于對(duì)自身利益受損風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，醫(yī)生會(huì)選擇防御性醫(yī)療來避免潛在醫(yī)療糾紛，保護(hù)自身利益[7]。因此，本研究構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為傾向進(jìn)行建模，進(jìn)一步研究其與醫(yī)生對(duì)醫(yī)患環(huán)境感知之間的關(guān)聯(lián)，為探究防御性醫(yī)療的形成原因、改善消極防御性醫(yī)療提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究在2017年7～8月采用面對(duì)面問卷調(diào)查形式，在黑龍江省的東、西、南、北和中部地區(qū)確定了6個(gè)城市，在每個(gè)城市中選擇4家公立醫(yī)院（2家三級(jí)醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院），以及3家公立?？漆t(yī)院，通過方便抽樣對(duì)至少有1年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開展橫斷面調(diào)查。共收回1 893份調(diào)查問卷，剔除缺失值以及無效問卷后納入分析1 674份，有效率88.4%。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷共包括4個(gè)部分，分別是年齡等社會(huì)人口學(xué)特征調(diào)查、醫(yī)患關(guān)系測量、外部環(huán)境測量以及防御性醫(yī)療行為傾向測量。醫(yī)患關(guān)系測量條目使用本課題組開發(fā)的醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知量表[8]。該量表包括3個(gè)維度，分別是對(duì)患者行為的評(píng)價(jià)（6個(gè)條目），對(duì)患者的信任和理解（5個(gè)條目）和醫(yī)患互動(dòng)（8個(gè)條目）。課題組參考已有文獻(xiàn)設(shè)計(jì)出包括13個(gè)條目的外部環(huán)境測量條目（文化環(huán)境和制度環(huán)境）。文化環(huán)境測量條目包括6個(gè)：患者對(duì)疾病與死亡的認(rèn)識(shí)有限，患者的醫(yī)療知識(shí)水平較低，患者對(duì)治療結(jié)果的期望過高，患者容易聽信夸大事實(shí)的醫(yī)療廣告，我周圍的醫(yī)生大多有職業(yè)道德，以及部分患者法律意識(shí)淡薄、不能依法解決糾紛。制度環(huán)境測量條目包括7個(gè)：政府對(duì)醫(yī)院的投入較少，有關(guān)醫(yī)療糾紛的法律機(jī)制不完善，現(xiàn)有的舉證倒置制度缺乏對(duì)醫(yī)生的保護(hù)，醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的溝通調(diào)解途徑不暢通，相關(guān)部門處理醫(yī)院暴力事件的執(zhí)法力度不強(qiáng)，發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)、醫(yī)方總會(huì)承擔(dān)大部分責(zé)任，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的糾紛投訴和快速處置機(jī)制。課題組根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有的關(guān)于防御性醫(yī)療測量的文獻(xiàn)[9-10]，改編并設(shè)計(jì)了包括積極防御性醫(yī)療（5項(xiàng)）和消極防御性醫(yī)療（7項(xiàng)）兩個(gè)層面的醫(yī)生防御性醫(yī)療行為傾向測量問卷。受試對(duì)象被要求在李克特五分制量表中從“非常不符合”到“非常符合”之間選擇，分?jǐn)?shù)越高，代表醫(yī)生防御性醫(yī)療行為傾向越高、對(duì)患者的信任程度越高、醫(yī)患互動(dòng)程度越高、制度環(huán)境和文化環(huán)境越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和探索性因子分析；采用Amos 26.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。最終構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系感知及外部環(huán)境與醫(yī)生防御性醫(yī)療行為傾向關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

研究調(diào)查的1 6 7 4 名醫(yī)生中， 男性8 1 8 名（49.25%），女性843名（50.75%）；年齡35歲及以下共8 2 1 名（4 9.1 3%），3 5 歲以上共8 5 0 名（50.87%）；工齡10年及以下874名（52.87%），工齡10年以上779名（47.13%）；1 279名調(diào)查對(duì)象有配偶，占76.82%；學(xué)歷本科及以下995名（59.80%），學(xué)歷本科以上669名（40.20%）。

2.2 探索性因子分析

醫(yī)患關(guān)系測量量表的總體Cronbach'sα系數(shù)=0.644，文化環(huán)境維度的Cronbach'sα系數(shù)=0.688，接近0.7的理想水平，在可接受范圍內(nèi)[11]。制度環(huán)境維度的Cronbach'sα系數(shù)=0.916，大于0.9，表明兩個(gè)問卷的信度均較好。醫(yī)患關(guān)系測量量表的KMO值為0.818，且Bartlett's球形檢驗(yàn)P＜0.01，文化環(huán)境維度的KMO=0.875，且Bartlett's球形檢驗(yàn)均P＜0.01，制度環(huán)境維度的KMO=0.910，且Bartlett's球形檢驗(yàn)P＜0.01，表明兩個(gè)量表的效度均達(dá)到要求。

對(duì)防御性醫(yī)療行為傾向調(diào)查問卷中12個(gè)初始變量的因子分析結(jié)果顯示，其KMO值為0.827， Bartlet數(shù)值具有顯著性（P＜0.001），表明研究數(shù)據(jù)適宜進(jìn)行因子分析，問卷整體效度較高。第一次因子分析發(fā)現(xiàn)，1條目的公因子方差小于4，故將其刪除。刪除后的問卷?xiàng)l目見表1。刪除后再次進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示KMO值為0.845，Bartlett=10 141.314，自由度=55，P＜0.001，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到P＜0.001的顯著水平，通過KMO和Bartlet的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。采用主成分分析與最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行探索性因子分析，根據(jù)特征值大于1的原則，共提取2個(gè)主成分公因子（積極防御性醫(yī)療和消極防御性醫(yī)療），對(duì)醫(yī)生防御性醫(yī)療行為傾向的方差貢獻(xiàn)率分別為40.01%和23.06%，總貢獻(xiàn)率達(dá)到63.08%。同時(shí)進(jìn)行防御性醫(yī)療測量工具的信度檢驗(yàn)，積極防御性醫(yī)療和消極防御性醫(yī)療條目的Cronbach'sα分別為0.754和0.894，信度達(dá)到理想狀態(tài)。

表1 醫(yī)生防御性醫(yī)療行為傾向因子分析

2.3 醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系感知、環(huán)境感知及防御性醫(yī)療行為傾向得分情況

對(duì)醫(yī)患關(guān)系感知以及防御性醫(yī)療行為傾向各維度平均得分結(jié)果進(jìn)行整理（表2）。結(jié)果顯示，醫(yī)生對(duì)患者的行為和態(tài)度評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)較低，平均得分僅有15.87分；醫(yī)生對(duì)醫(yī)患互動(dòng)、文化環(huán)境和制度環(huán)境的評(píng)價(jià)良好，得分分別為31.66±4.09、22.09±2.89和29.07±4.82；而積極防御性醫(yī)療行為傾向得分為14.98±5.24，消極防御性醫(yī)療行為傾向得分為16.37±7.62。

表2 醫(yī)生的醫(yī)患環(huán)境感知及防御性醫(yī)療行為傾向得分(±s)

表2 醫(yī)生的醫(yī)患環(huán)境感知及防御性醫(yī)療行為傾向得分(±s)

維度 維度總分 得分醫(yī)患關(guān)系感知 對(duì)患者的行為和態(tài)度評(píng)價(jià) 30 15.87±3.88醫(yī)患互動(dòng) 40 31.66±4.09環(huán)境感知文化環(huán)境 30 22.09±2.89制度環(huán)境 35 29.07±4.82防御性醫(yī)療 積極防御性醫(yī)療 20 14.98±5.24消極防御性醫(yī)療 35 16.37±7.62

2.4 醫(yī)生防御性醫(yī)療行為與醫(yī)患關(guān)系感知、環(huán)境感知的結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析

結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)因子分析與相關(guān)路徑檢驗(yàn)的整合具有較好的有效性。為檢驗(yàn)研究所構(gòu)建的模型與實(shí)際數(shù)據(jù)的匹配程度及適用性，本研究進(jìn)一步通過AMOS 26.0軟件對(duì)該模型進(jìn)行運(yùn)算、擬合并探索分析醫(yī)患關(guān)系感知與防御性醫(yī)療行為傾向的潛在關(guān)系，得到模型的參數(shù)估計(jì)結(jié)果以及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)（圖1）。根據(jù)最大似然估計(jì)法構(gòu)建模型的結(jié)果，GFI=0.835，CFI=0.847，NFI=0.833，IFI=0.847，RMSEA=0.069，均在可接受范圍內(nèi)，模型的擬合程度良好。

圖1 醫(yī)患關(guān)系感知、環(huán)境感知對(duì)防御性醫(yī)療行為的影響

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示（表3），消極防御性醫(yī)療行為傾向與醫(yī)生對(duì)患者的行為態(tài)度評(píng)價(jià)呈負(fù)相關(guān)（β=-0.210，P=0.012），即對(duì)患者的行為態(tài)度評(píng)價(jià)越差，消極防御性醫(yī)療行為越明顯。積極防御性醫(yī)療行為與醫(yī)患互動(dòng)呈正相關(guān)（β=0.435，P=＜0.001），即醫(yī)患互動(dòng)越好，積極防御性醫(yī)療行為傾向越明顯，消極防御性醫(yī)療行為與醫(yī)患互動(dòng)呈負(fù)相關(guān)（β=-0.279，P=＜0.001），即醫(yī)患互動(dòng)越好，更不傾向于消極防御性醫(yī)療行為。積極防御性醫(yī)療與文化環(huán)境呈正相關(guān)（β=0.132，P=＜0.001），即醫(yī)生所感受到的文化環(huán)境越好，越傾向于積極防御性醫(yī)療行為，消極防御性醫(yī)療與文化環(huán)境呈負(fù)相關(guān)（β=-0.042，P=＜0.001），即醫(yī)生所感受到的文化環(huán)境越好，更不傾向于消極防御性醫(yī)療行為。制度環(huán)境與積極防御性醫(yī)療行為呈正相關(guān)（β=-0.042，P=＜0.001），且與消極防御性醫(yī)療呈正相關(guān)（β=0.078，P=0.007），即醫(yī)生所感受到的制度環(huán)境越好，越傾向于減少防御性醫(yī)療行為。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型估計(jì)值

同時(shí)可以看到，醫(yī)生積極防御性醫(yī)療行為傾向的影響因素，從高到低分別是醫(yī)患互動(dòng)（β=0.435，P＜0.001）、制度環(huán)境（β=0.146，P＜0.001）、文化環(huán)境（β=0.132，P=0.012）。而消極防御性醫(yī)療行為傾向的影響因素從高到低分別為醫(yī)患互動(dòng)（β=-0.279，P＜0.001）、對(duì)患者行為態(tài)度評(píng)價(jià)（β=-0.210，P=0.012）、制度環(huán)境（β=0.078，P=0.007）和文化環(huán)境（β=-0.042，P＜0.001）。

3 討論

本研究定量描述了醫(yī)生防御性醫(yī)療行為傾向現(xiàn)狀，并采用結(jié)構(gòu)方程模型探索了醫(yī)生的醫(yī)患環(huán)境感知與防御性醫(yī)療行為傾向的關(guān)系。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生積極防御性醫(yī)療行為傾向與醫(yī)患互動(dòng)、制度環(huán)境和文化環(huán)境存在正相關(guān)關(guān)系，與對(duì)患者行為態(tài)度評(píng)價(jià)無關(guān)。消極防御性醫(yī)療行為傾向與醫(yī)患互動(dòng)、對(duì)患者行為態(tài)度評(píng)價(jià)文化環(huán)境存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與制度環(huán)境存在正相關(guān)關(guān)系。

3.1 醫(yī)生對(duì)患者行為態(tài)度的評(píng)價(jià)對(duì)消極防御性醫(yī)療產(chǎn)生負(fù)向影響，不對(duì)積極防御性醫(yī)療產(chǎn)生影響

醫(yī)生對(duì)患者行為態(tài)度的評(píng)價(jià)越高，消極防御性醫(yī)療傾向越少，而與積極防御性醫(yī)療行為傾向無關(guān)。消極防御性醫(yī)療行為的產(chǎn)生與醫(yī)生對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂密切相關(guān)[12]。病理因素、心理因素、環(huán)境因素、社會(huì)因素以及患者的個(gè)體差異都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響因素[13]。其中患方因素的影響不可忽視，患方期待值過高、患者的文化程度、性別和年齡等群體特征、過度維權(quán)的意識(shí)以及患者的經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用之間的矛盾都會(huì)給醫(yī)生帶來威脅[14]。當(dāng)醫(yī)生接診患者時(shí)會(huì)對(duì)患者的病情、就醫(yī)態(tài)度及配合程度做一定評(píng)價(jià)，若患者的就醫(yī)行為及態(tài)度較差導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)該患者的評(píng)價(jià)傾向于可能對(duì)自身造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患之間的信任被打破，醫(yī)生個(gè)體出于自然人和理性人的判斷做出保護(hù)自身利益的行為決策，選擇更保守的治療方式，產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為。反之，若患者尊重醫(yī)生、主動(dòng)配合，醫(yī)患關(guān)系的信任基礎(chǔ)得到鞏固[15]，醫(yī)生未感知到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的威脅，則不會(huì)主動(dòng)做出損害患者利益的診療行為，消極防御性醫(yī)療傾向減少。而積極防御性醫(yī)療行為廣泛存在于醫(yī)生群體中，醫(yī)生相較于損害患者利益的消極防御性醫(yī)療行為更愿意采取耐心的溝通和解釋、詳細(xì)的病情記錄等積極的防御性醫(yī)療行為[16]。同時(shí)，積極防御性醫(yī)療行為符合醫(yī)生的職業(yè)道德準(zhǔn)則。因此，無論醫(yī)生對(duì)患者的評(píng)價(jià)如何，醫(yī)生群體會(huì)更傾向于選擇積極的防御性醫(yī)療行為。

3.2 醫(yī)患互動(dòng)對(duì)醫(yī)生的消極防御性醫(yī)療產(chǎn)生負(fù)向影響，對(duì)積極防御性醫(yī)療產(chǎn)生正向影響

在診療過程中，醫(yī)患互動(dòng)的心理及行為越多，醫(yī)生越少產(chǎn)生消極防御性醫(yī)療行為傾向，而更多產(chǎn)生積極防御性醫(yī)療行為傾向?；?dòng)的主要形式是一種交換，醫(yī)患互動(dòng)強(qiáng)調(diào)將來自醫(yī)生的“醫(yī)學(xué)聲音”和來自患者的“生活世界聲音”兩種語言進(jìn)行同一意義域的對(duì)話，在醫(yī)患互動(dòng)的過程中，醫(yī)患雙方不斷進(jìn)行信息的給與和獲取[17]，通過恰當(dāng)?shù)姆?hào)傳遞、充足的互動(dòng)時(shí)間、有效的溝通和良好的角色扮演來構(gòu)建醫(yī)患之間良好的信任關(guān)系和醫(yī)生群體的高心理安全感。高水平的心理安全感可以建立起醫(yī)生處理病情以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的自信，降低采取自主防御的心理和行為[18]。同時(shí)在良好的醫(yī)患互動(dòng)過程，通過信息最大化交換，協(xié)助醫(yī)生做出切合患者病情的醫(yī)療決策，患者治愈疾病的根本需求也得到滿足，有效地化解醫(yī)患矛盾與糾紛，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并增強(qiáng)了患者信任[19]，減少了消極防御性醫(yī)療行為的選擇。因此，若醫(yī)生和患者都可以在診療過程中對(duì)話語進(jìn)行控制或?qū)?dòng)結(jié)果進(jìn)行控制，形成良好的醫(yī)患互動(dòng)和溝通，構(gòu)建出積極的醫(yī)患關(guān)系和診療模式，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任和了解，醫(yī)生則會(huì)傾向于選擇以患者利益為導(dǎo)向的積極防御性醫(yī)療，而不是選擇消極防御性醫(yī)療。

3.3 外部文化環(huán)境對(duì)醫(yī)生的消極防御性醫(yī)療產(chǎn)生負(fù)向影響，對(duì)積極防御性醫(yī)療產(chǎn)生正向影響

良好的外部文化環(huán)境會(huì)減少醫(yī)生的消極防御性醫(yī)療，而增加積極防御性醫(yī)療。文化、個(gè)性和社會(huì)是生活世界的3個(gè)組成部分。通過對(duì)文化背景的解讀和判斷，行為主體產(chǎn)生判斷言行的主觀認(rèn)識(shí)以協(xié)調(diào)個(gè)體行動(dòng)，在和他人的互動(dòng)、交流和合作中豐富和發(fā)展行為動(dòng)作[20]。防御性醫(yī)療作為一種被扭曲的交往關(guān)系，其產(chǎn)生也受社會(huì)輿論、社會(huì)文化等外部文化環(huán)境的影響。在多疑多患的醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)患之間的信任鏈接被沖淡，同時(shí)隨著社會(huì)流動(dòng)的加快和患者維權(quán)、健康意識(shí)的增加，社會(huì)信任感的缺失進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)患信任缺位成為一種社會(huì)現(xiàn)象。媒體對(duì)于醫(yī)療事件的負(fù)面報(bào)道和社會(huì)輿論的偏差導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任的心理，使得醫(yī)生出于自我保護(hù)心態(tài)選擇以更謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待患者，弱化自身的經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)道德，而選擇以疾病為導(dǎo)向的診療方法以降低風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為。

3.4 外部制度環(huán)境對(duì)醫(yī)生的消極防御性醫(yī)療和積極防御性醫(yī)療都產(chǎn)生正向影響

外部制度環(huán)境對(duì)醫(yī)生的消極防御性醫(yī)療和積極防御性醫(yī)療行為傾向都產(chǎn)生正向影響，即制度越完善，越少產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為。醫(yī)療關(guān)系的外部制度可以分為兩個(gè)層面：一是醫(yī)療政策，該方面是指對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境產(chǎn)生影響的法律因素；二是政府、醫(yī)保和社會(huì)共同組建的醫(yī)療環(huán)境的第三方監(jiān)管機(jī)制。無論是積極防御性醫(yī)療還是消極防御性醫(yī)療，本質(zhì)上是醫(yī)療行為主體在風(fēng)險(xiǎn)感知和政策背景的強(qiáng)制規(guī)定下產(chǎn)生的一種“權(quán)力自利”或“醫(yī)療資源自惠”，防御性醫(yī)療的出現(xiàn)與制度環(huán)境密不可分?，F(xiàn)代情境下，以醫(yī)保制度、醫(yī)療制度、醫(yī)院規(guī)章為代表的制度系統(tǒng)的完善，雖然進(jìn)一步保護(hù)了患者權(quán)益，但同時(shí)也給醫(yī)生在無形之中傳遞了風(fēng)險(xiǎn)信息[21]。在制度環(huán)境的潛移默化影響下，醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知和行為產(chǎn)生利己的影響，因此產(chǎn)生了防御性醫(yī)療行為。

因此，一方面從外部政策及文化環(huán)境入手，建立公平、完備的法律環(huán)境，既要做到約束醫(yī)生行為以保護(hù)患方利益，也要做到保護(hù)醫(yī)生的權(quán)益。完善醫(yī)療糾紛處理體系，建立第三方專業(yè)的醫(yī)療糾紛處理小組，減少醫(yī)生遭受醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注重醫(yī)療文化的建設(shè)，通過文化活動(dòng)或媒體宣傳積極的醫(yī)療價(jià)值觀。而對(duì)于醫(yī)生個(gè)體，以真誠態(tài)度和直白語言與患者進(jìn)行交流，注重醫(yī)患之間的平等交流和信息交換，以及醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的共同參與，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)。對(duì)于患者，了解基本醫(yī)療常識(shí)，主動(dòng)配合診療過程和相信醫(yī)生的診斷，減少醫(yī)生對(duì)患者產(chǎn)生不良評(píng)價(jià)和印象的可能。防御性醫(yī)療是文化、制度、行為主體等多方共同作用的結(jié)果，從多角度制定治理策略才能更好地規(guī)避消極防御性醫(yī)療，真正達(dá)到醫(yī)療活動(dòng)治愈疾病的目的。