陳艷鴻 王 勤 黃 亮

子宮肌瘤為育齡期女性常見婦科良性腫瘤,由子宮平滑肌細(xì)胞增生所致,對(duì)女性妊娠及分娩均產(chǎn)生不利影響[1-3]。目前子宮肌瘤產(chǎn)婦分娩時(shí)子宮肌瘤的處理一直為產(chǎn)科難題,對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù),臨床尚存在較多爭議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)可能出現(xiàn)難以處理的出血問題,將增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),故不主張聯(lián)合術(shù)式[4-5]。也有研究指出[6],剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),可減少二次手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷,同時(shí)避免剖宮產(chǎn)術(shù)后肌瘤影響子宮復(fù)舊,促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。此外,有報(bào)道顯示[7-8],子宮肌瘤產(chǎn)婦因肌瘤直徑大小、部位不同,可能對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生影響,但還需大量循證依據(jù)證實(shí)。鑒于此,本研究嘗試探究子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤切除術(shù)的可行性,并分析母嬰結(jié)局的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年3月我院妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦64例為研究組,予以剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),另選同期行單純剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦42例為對(duì)照組。對(duì)照組年齡24～36歲,平均(30.02±2.56)歲;初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦14例。研究組年齡24～35歲,平均(29.97±2.78)歲;初產(chǎn)婦44例、經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組基線資料均衡可比。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均為單胎妊娠;(2)符合剖宮產(chǎn)指征;(3)知情本研究并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往子宮手術(shù)史;(2)子宮畸形;(3)伴有腦血管、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病;(4)凝血機(jī)制異常;(5)妊娠期高血壓;(6)妊娠糖尿病;(7)貧血者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以單純剖宮產(chǎn)術(shù),常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,實(shí)施聯(lián)合阻滯麻醉,消毒鋪巾,于恥骨聯(lián)合上作橫切口,依次切開皮膚、肌肉、筋膜、子宮,將胎兒、胎盤娩出后按摩子宮,止血并縫合子宮下段切口,沖洗盆腹腔,逐層關(guān)腹;術(shù)后再擇期行子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.3.2 研究組 予以剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),研究組產(chǎn)婦胎兒、胎盤娩出前操作同對(duì)照組,娩出后明確子宮肌瘤位置,根據(jù)肌瘤大小、數(shù)目、位置、生長方向采取合適術(shù)式剔除子宮肌瘤,于子宮肌壁注射10 U催產(chǎn)素,以促進(jìn)子宮收縮止血,止血效果欠佳者酌情應(yīng)用欣母沛;對(duì)于漿膜下、肌壁間肌瘤產(chǎn)婦,首先縫合子宮切口,然后沿肌瘤位置縱軸切開,剔除肌瘤,將假包膜清除,止血后縫合切口;對(duì)于黏膜下肌瘤產(chǎn)婦,首先應(yīng)根據(jù)肌瘤基底部寬度選擇適宜術(shù)式剔除子宮肌瘤,然后縫合子宮下段切口,關(guān)閉瘤腔,逐層關(guān)腹;兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染處理及產(chǎn)科護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)比較兩組恢復(fù)情況。包括產(chǎn)后出血量、惡露干凈時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括尿潴留、切口感染、腸梗阻。(4)比較不同母嬰結(jié)局產(chǎn)婦臨床資料。產(chǎn)婦出現(xiàn)肺水腫、心功能衰竭、肝腎損傷或新生兒窒息、胎死宮內(nèi)等為不良母嬰結(jié)局,發(fā)現(xiàn)觀察組不良母嬰結(jié)局12例、良好母嬰結(jié)局52例,對(duì)不同母嬰結(jié)局產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行對(duì)比。(5)分析妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦母嬰結(jié)局影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(P<0.05),兩組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間相比無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)

2.2 恢復(fù)情況

兩組產(chǎn)后出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、惡露干凈時(shí)間相比無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 恢復(fù)情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率(10.94%)與對(duì)照組(9.52%)相比無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況(例,%)

2.4 不同母嬰結(jié)局產(chǎn)婦臨床資料

不同母嬰結(jié)局產(chǎn)婦年齡、肌瘤數(shù)目相比無顯著差異(P>0.05),不同母嬰結(jié)局產(chǎn)婦產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑相比差異顯著(P<0.05),見表4。

表4 不同母嬰結(jié)局產(chǎn)婦臨床資料(例,%)

2.5 母嬰結(jié)局影響因素分析

將產(chǎn)婦發(fā)生不良母嬰結(jié)局作為因變量,單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量(產(chǎn)前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑),進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,自變量賦值見表5。經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知,產(chǎn)前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑為母嬰結(jié)局的影響因素(P<0.05),見表6。

表5 賦值表

表6 母嬰結(jié)局的相關(guān)影響因素分析

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤為臨床較常見的一種妊娠合并癥,具體發(fā)病原因尚未明確,可能與生殖激素紊亂、肌層細(xì)胞突變等有關(guān),既往數(shù)據(jù)顯示,妊娠合并子宮肌瘤占子宮肌瘤患者的0.5%～1.0%[9-10]。妊娠合并子宮肌瘤可引起孕婦胎位不正,造成產(chǎn)程延長甚至難產(chǎn),增加剖宮產(chǎn)率,同時(shí)子宮肌瘤可能影響產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮,造成出血量增加或子宮復(fù)舊不良[11-12]。因此,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赣葹橹匾?/p>

目前,妊娠合并子宮肌瘤的治療問題較為棘手,產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)是否切除其子宮肌瘤仍存在分歧。部分學(xué)者認(rèn)為[13-14],妊娠時(shí)產(chǎn)婦子宮血流較為豐富,若在剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施肌瘤剔除,極易引發(fā)出血,可能增加產(chǎn)褥感染率,且在胎兒娩出后,產(chǎn)婦子宮收縮變形,子宮肌瘤位置將發(fā)生變化,手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)可能增加,剖宮產(chǎn)術(shù)后再擇期行子宮肌瘤切除術(shù),更利于確保產(chǎn)婦生命安全。周淑慧等[15]研究也顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)中出血量較多,術(shù)后存在繼發(fā)性貧血風(fēng)險(xiǎn)。但隨著臨床研究深入,越來越多學(xué)者認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)安全可行,一臺(tái)手術(shù)可同時(shí)解決兩個(gè)問題,避免再次手術(shù)痛苦,同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-18]。本研究結(jié)果顯示,與單純剖宮產(chǎn)術(shù)相比,剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)僅手術(shù)時(shí)間延長,并未增加術(shù)中出血量、延長肛門排氣及住院時(shí)間。單純剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)出血量為(298.74±43.74)ml,剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)出血量為(309.60±42.16)ml,聯(lián)合術(shù)式出血量數(shù)值上雖略高于單純剖宮產(chǎn),但二者統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著差異,與朱文敏等[19]研究報(bào)道并不一致,可能是因?yàn)楸狙芯吭谑中g(shù)操作時(shí),于子宮肌瘤底部及表面注射縮宮素,可引起產(chǎn)婦子宮快速強(qiáng)直性收縮,壓迫宮內(nèi)血管,從而發(fā)揮止血作用有關(guān),但具體機(jī)制還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組產(chǎn)后出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、惡露干凈時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率相比無顯著差異,這一結(jié)果說明,剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)并未延長其產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。可能是因?yàn)樾g(shù)中適量切除肌壁組織,能預(yù)防組織切除過多造成的子宮縮小,并對(duì)于活動(dòng)性出血點(diǎn)必要時(shí)單獨(dú)縫合,適當(dāng)應(yīng)用藥物促進(jìn)子宮收縮,有助于減少產(chǎn)后出血,促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

臨床對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦是否選擇剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)方案,還需以母嬰安全為前提綜合考慮。有研究認(rèn)為,妊娠合并子宮肌瘤孕婦在妊娠期間發(fā)生先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)概率較高,但經(jīng)保守治療,可獲得良好母嬰結(jié)局[20]。本研究嘗試分析剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦母嬰結(jié)局影響因素,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑為母嬰結(jié)局的影響因素。產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI<30 kg/m2,新生兒發(fā)育成巨大兒可能性較低,母嬰安全性較高;孕周>40周胎兒生長發(fā)育較為成熟,發(fā)生新生兒呼吸窘迫、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)較低;混合型及黏膜下肌瘤危險(xiǎn)度較高,手術(shù)難度較大,可能造成手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量增加,故對(duì)母嬰結(jié)局影響較大;肌瘤直徑越大,進(jìn)行手術(shù)剝離時(shí)損傷組織越多,容易引起出血量增加,影響術(shù)后母體恢復(fù),導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局。因此,臨床在開展剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),還需根據(jù)妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦母兒情況、子宮肌瘤部位、直徑等綜合考慮,為產(chǎn)婦制定合適的個(gè)體化方案,以確保母嬰安全。

綜上所述,妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)具有切實(shí)可行性,產(chǎn)前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑為母嬰結(jié)局的影響因素,臨床開展手術(shù)時(shí)應(yīng)做好相應(yīng)處理措施,避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。