劉真真 殷 莉

骨髓增生性腫瘤(MPN)是血液惡性腫瘤的一種,臨床特征主要為一系或多系髓系細(xì)胞異常增殖,患者早期可無任何癥狀,隨著病情進(jìn)展,有出血、骨髓纖維化、血栓形成、轉(zhuǎn)化為白血病的趨勢(shì)[1]。其中血栓形成是導(dǎo)致MPN患者病死的主要原因,占比為35%～70%,臨床現(xiàn)已將其當(dāng)作影響此類患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此,及時(shí)準(zhǔn)確診斷血栓形成對(duì)MPN患者來說意義重大。同型半胱氨酸(Hcy)是胱氨酸、蛋氨酸的代謝產(chǎn)物,一般情況下水平較低,研究證實(shí)其水平上升可誘發(fā)血栓形成、腦卒中、冠心病等[3]。重組人內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(EPCR)是一種跨膜糖蛋白,具有抗凝、抗炎作用,有文獻(xiàn)稱低水平EPCR可增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓、深靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究選擇在我院就診的137例MPN患者,通過血栓、非血栓患者2組對(duì)照,分析血漿EPCR、Hcy水平對(duì)血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值,為早期識(shí)別血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)人群提供指導(dǎo),做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以改善患者預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年04月至2022年06月我院就診的137例MPN患者,按血栓形成與否分為血栓組(n=70)、非血栓組(n=67)。血栓組女性25例,男性45例;年齡18～76歲,平均(46.51±14.53)歲;身體質(zhì)量指數(shù)18.22～29.45 kg/m2,平均(23.46±2.54)kg/m2;原發(fā)疾病:33例真性紅細(xì)胞增多癥,20例原發(fā)性血小板增多癥,17例原發(fā)性骨髓纖維化;基礎(chǔ)疾病:26例高血壓,18例高血脂,11例高血糖。非血栓組女性20例,男性47例;年齡20～78歲,平均(50.38±13.71)歲;身體質(zhì)量指數(shù)18.46～30.02 kg/m2,平均(24.12±2.73)kg/m2;原發(fā)疾病:28例真性紅細(xì)胞增多癥,21例原發(fā)性血小板增多癥,18例原發(fā)性骨髓纖維化;基礎(chǔ)疾病:22例高血壓,16例高血脂,10例高血糖。2組原發(fā)疾病、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《JSH Practical Guidelines for Hematological Malignancies,2018:I.Leukemia-4.Chronic myeloid leukemia(CML)/myeloproliferative neoplasms(MPN)》[5]中MPN診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理組織活檢證實(shí);②成年人;③依從性良好;④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月;②伴有重要臟器功能異常、傳染性疾病、嚴(yán)重感染、凝血障礙、精神疾病;③合并其他可引發(fā)血栓的疾病;④合并其他惡性腫瘤或血液惡性疾病;⑤近3個(gè)月使用過影響凝血功能藥物;⑥處于孕期/哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 患者入院d2,抽取其3 ml空腹肘正中靜脈血,加枸櫞酸鈉(濃度:0.108 mol/L)抗凝,抗凝劑、靜脈血比例為1∶9,混合均勻,使用離心機(jī)(生產(chǎn)廠家:湖南赫西儀器裝備有限公司,型號(hào):TDZ6-WS)離心(3 000 r/min,10 min)取血漿,置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待檢。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)廠家:日本日立公司,型號(hào):7600-020)采用循環(huán)酶法測(cè)定血漿Hcy水平,采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測(cè)血漿EPCR水平。血漿EPCR、Hcy檢測(cè)試劑盒均購于北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司,由專人嚴(yán)格依照儀器與試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.2 血栓形成檢查 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富B超室醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查,使用彩色超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家:日本日立公司,型號(hào):F37)掃描血管,若發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)無血流,且有異?；芈?低回聲或中回聲)填充,則可診斷為血栓形成[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較血栓組、非血栓組血漿EPCR、Hcy水平。(2)分析血漿EPCR、Hcy水平間相關(guān)性。(3)構(gòu)建Logistic多因素回歸模型分析MPN患者血栓形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(4)探討血漿EPCR、Hcy水平對(duì)MPN患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血漿EPCR、Hcy水平比較

血栓組血漿EPCR水平明顯較非血栓組低,血漿Hcy水平明顯較非血栓組高(P<0.05),見表1。

表1 2組血漿EPCR、Hcy水平比較

2.2 血漿EPCR、Hcy水平間相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明,MPN患者血漿EPCR、Hcy水平呈負(fù)相關(guān)(γ=-0.712,P<0.001)。

2.3 影響MPN患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

以是否有血栓形成為因變量(有賦值為1,無賦值為0),將血漿EPCR、Hcy水平作為自變量,對(duì)自變量進(jìn)行賦值(以137例的平均值為界:≤平均值=1,>平均值=2)。Logistic回歸分析顯示,血漿EPCR(≤平均值)、血漿Hcy水平(>平均值)為MPN患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 影響MPN患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4 血漿EPCR、Hcy水平對(duì)MPN患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

以非血栓患者為對(duì)照繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血漿EPCR、Hcy水平預(yù)測(cè)MPN患者血栓形成的AUC分別為0.759、0.688,敏感度為73.13%、79.10%,特異度為68.57%、57.14%,兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)MPN患者血栓形成的AUC為0.889,敏感度為82.09%,特異度為82.86%,均高于各指標(biāo)單一預(yù)測(cè),見圖1、表3。

圖1 血漿EPCR、Hcy單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)MPN患者血栓形成的ROC曲線

表3 血漿EPCR、Hcy水平對(duì)MPN患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

MPN患者可合并多種類型血栓癥,這在于在臥床、化療、手術(shù)等因素作用下,凝血平衡紊亂,血細(xì)胞迅速增殖,血液黏度提高,血液軸向流動(dòng)狀態(tài)被打破,從而促使血栓形成[7-8]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,MPN患者血栓形成發(fā)生率為40%～50%,是MPN患者主要致殘、致死原因,因此,預(yù)防、治療血栓形成具有必要性[9]。

靜脈血管造影是診斷血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于靜脈血管造影屬特異性檢查,會(huì)損傷血管,加之費(fèi)用高昂,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[10-11]。隨著研究深入,血漿Hcy在血栓形成檢測(cè)中的應(yīng)用逐漸增加。朱衡亞等[12]學(xué)者指出,急性缺血性腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓患者血漿Hcy水平較非下肢深靜脈血栓患者高。本研究發(fā)現(xiàn),并發(fā)血栓形成MPN患者血漿Hcy水平表達(dá)異常,且血漿Hcy水平>平均值為MPN患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與上述研究結(jié)果相似,提示Hcy可作為早期預(yù)測(cè)血栓形成的指標(biāo)。分析原因可能在于Hcy水平上升可加速血小板聚集,提升凝血因子活性,激活凝血系統(tǒng),增加促纖維蛋白原沉積量,造成血管內(nèi)皮受損,從而誘導(dǎo)靜脈血栓形成,同時(shí)Hcy可刺激相關(guān)致癌基因表達(dá),加速靜止細(xì)胞分裂,增加泡沫細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞生成量,形成動(dòng)脈粥樣硬化[13-16]。宋巍等[17]研究指出,Hcy可能通過改變血液成分、損傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)血栓形成。此外,本研究發(fā)現(xiàn),血漿Hcy預(yù)測(cè)MPN患者血栓形成的AUC為0.688,敏感度為79.10%,特異度為57.14%,證實(shí)血漿Hcy對(duì)MPN患者血栓形成有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

EPCR是蛋白C抗凝血系統(tǒng)重要組成部分,在大血管內(nèi)皮細(xì)胞中大量存在,與活化蛋白C、蛋白C親和力強(qiáng)[18-19]。EPCR通過與蛋白C結(jié)合,并將蛋白C呈遞給凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白,可提升活化蛋白C活性,活化蛋白C可與蛋白S組合,降低凝血因子水平,引發(fā)抗凝反應(yīng)[20]。EPCR活性下降,可減少活化蛋白C生成量,導(dǎo)致凝血因子滅活減少、凝血酶生成量增加,提升血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究結(jié)果表明,血漿EPCR在并發(fā)血栓形成MPN患者中呈低表達(dá),進(jìn)一步行回歸分析,結(jié)果顯示,血漿EPCR水平≤平均值是MPN患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示EPCR參與血栓形成。趙慧茹等[22]研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)置換術(shù)后血漿EPCR水平呈進(jìn)行性下降趨勢(shì),這可能是術(shù)后血栓形成重要原因。可見,了解血漿EPCR水平變化能為臨床診斷血栓形成提供數(shù)據(jù)參考。本研究還發(fā)現(xiàn),血漿EPCR預(yù)測(cè)MPN患者血栓形成的AUC為0.759,敏感度為73.13%,特異度為68.57%,說明血漿EPCR對(duì)MPN患者血栓形成有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

另外,本研究中血漿EPCR、Hcy水平聯(lián)合預(yù)測(cè)MPN患者血栓形成的AUC、敏感度、特異度均大于各指標(biāo)單一診斷,說明二者聯(lián)合預(yù)測(cè)血栓形成的效能更高,提示在使用單一指標(biāo)無法確診時(shí),可采用聯(lián)合應(yīng)用方法,以提升診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述,血漿EPCR、Hcy水平為MPN患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,二者聯(lián)合對(duì)MPN患者血栓形成有較高預(yù)測(cè)價(jià)值,值得于臨床推廣應(yīng)用。