馬 丹 王莉莉 彭 蘋

宮頸癌是發(fā)生在子宮頸部位的惡性腫瘤,也是女性生殖道最常見的惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率,且發(fā)病逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。宮頸癌患者早期并無明顯的癥狀,隨著腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和浸潤,當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀時癌癥已進(jìn)展至中期甚至晚期,治療難度較大[2]。對于早期宮頸癌,子宮切除術(shù)一直是治療的標(biāo)準(zhǔn)方法,但即使是經(jīng)過手術(shù),術(shù)后也存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險從而影響患者的生存質(zhì)量[3]。阮鵬等[4]研究發(fā)現(xiàn),部分趨化因子及其受體不僅參與機體免疫反應(yīng),與腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移也有著密切的關(guān)系。腫瘤細(xì)胞可以分泌趨化因子,通過趨化因子受體與間質(zhì)細(xì)胞共同作用完成侵襲過程,轉(zhuǎn)移至淋巴系統(tǒng)。為探討趨化因子與宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,本研究對擬行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者進(jìn)行前瞻性研究,術(shù)前檢測趨化因子,分析它與宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,評估術(shù)前趨化因子表達(dá)預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的價值,具體報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究,選擇2019年1月至2021年12月醫(yī)院行根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[5]中子宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)參照《實用腫瘤內(nèi)科治療(第2版)》[6]中子宮頸癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn),納入分期為ⅠB期和ⅡA期;(3)經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診;(4)病理類型為鱗狀細(xì)胞癌或者腺癌;(5)初發(fā)癌癥患者;(6)年齡>30歲;(7)符合手術(shù)指征,擬行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);(8)接受術(shù)后隨訪;(9)術(shù)前未接受過相關(guān)腫瘤治療;(10)手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊完成;(11)患者及家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有生育需求需保留子宮;(2)妊娠期或哺乳期;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)合并免疫功能缺陷性疾病;(5)凝血功能異常;(6)合并其他宮頸疾病或婦科疾病;(7)病理結(jié)果中含有高危因素需補充單獨放療或同步放化療;(8)體質(zhì)虛弱或伴有心肺、肝、腎等臟器疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)出院后失訪或不按時復(fù)查;(2)因個人原因退出研究。

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入102例宮頸癌患者進(jìn)行研究,年齡37～58歲,平均年齡為(48.56±3.46)歲;臨床分期:ⅠB期56例,ⅡA期46例;病理類型:鱗癌64例,腺癌38例。

1.2 方法

1.2.1 趨化因子檢測 所有患者于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d時進(jìn)行指標(biāo)檢測。①采集患者子宮頸部組織標(biāo)本,用4%福爾馬林液進(jìn)行固定,使用石蠟包埋后進(jìn)行連續(xù)切片處理,采用S-P免疫組化二步法,DAB顯色、脫水、透明和封片,然后借助顯微鏡觀察趨化因子受體4(CXC chemokine receptor-4,CXCR4)和趨化因子受體7(CC chemokine receptor-7,CCR7)的表達(dá)。評分規(guī)則參照免疫組化染色陽性腫瘤細(xì)胞比例和染色強度,在染色陽性腫瘤細(xì)胞比例中:0分代表無陽性細(xì)胞、1分代表<10%、2分代表10%～50%、3分代表≥50%;在染色強度中,0分代表無著色、1分代表輕度著色、2分代表中度著色、3分代表重度著色。計算兩者總分,<3分表示為低表達(dá),≥3分為高表達(dá)。②采集患者清晨空腹靜脈血5 ml,設(shè)置離心機離心率為3000 r/min,離心溫度為4 ℃,離心半徑為10 cm,持續(xù)離心時間為15 min,抽取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CXCL13和CXCL16,試劑盒選自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

表1 宮頸癌患者術(shù)前及術(shù)后趨化因子水平比較

1.2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移判定 患者術(shù)后每3個月復(fù)查1次,隨訪內(nèi)容包括:婦科檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線攝片、血常規(guī)以及子宮頸鱗狀細(xì)胞癌抗原、超聲、CT或磁共振等,以術(shù)后1年為隨訪觀察期限,統(tǒng)計宮頸癌患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的情況。將術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者納入發(fā)生組,其余患者納入未發(fā)生組。

1.3 觀察指標(biāo)

①宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況;②不同復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況患者術(shù)前及術(shù)后趨化因子水平;③術(shù)前趨化因子水平與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性;④術(shù)前趨化因子水平對宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

隨訪1年,宮頸癌患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移25例,占24.51%,納入發(fā)生組;其余患者納入未發(fā)生組。

2.2 趨化因子水平

術(shù)前及術(shù)后,發(fā)生組CXCR4與CCR7高表達(dá)占比高于未發(fā)生組,CXCL13與CXCL16水平高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.3 趨化因子與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

經(jīng)卡方檢驗Phi系數(shù)分析,CXCR4和CCR7與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系(Phi>0,P<0.05);經(jīng)點二列相關(guān)性分析,CXCL13和CXCL16與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系(γ>0,P<0.05),見表2。

表2 趨化因子與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

2.4 趨化因子對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

將趨化因子作為檢驗變量,將宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),繪制ROC曲線(圖1),結(jié)果顯示,術(shù)前CXCR4、CCR7、CXCL13、CXCL16預(yù)測宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的AUC>0.7,聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.8,聯(lián)合預(yù)測價值更高,見表3。

圖1 趨化因子預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表3 趨化因子對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

3 討論

根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌基本術(shù)式之一,但由于宮頸癌復(fù)發(fā)率極高,即使經(jīng)過根治性手術(shù)也存在復(fù)發(fā)幾率[7]。劉志超等[8]臨床報道,186例宮頸癌患者術(shù)后39例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,發(fā)生率為20.97%。本研究經(jīng)前瞻性觀察發(fā)現(xiàn),102例宮頸癌患者術(shù)后25例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,發(fā)生率為24.51%,證實了宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有較高發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前及術(shù)后,發(fā)生組CXCR4與CCR7高表達(dá)占比高于未發(fā)生組,且經(jīng)過卡方檢驗Phi系數(shù)分析顯示,CXCR4和CCR7與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系,說明術(shù)前CXCR4與CCR7呈高表達(dá),宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大。CXCR4是趨化因子基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1的特異受體,在機體大部分組織和器官上均有表達(dá),具有七次穿膜結(jié)構(gòu),參與體內(nèi)多種生理機制包括腫瘤遷移[9]。CXCR4在機體內(nèi)具有促進(jìn)淋巴結(jié)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)成熟的功能和作用,而腫瘤細(xì)胞需要有新生血管提供養(yǎng)分以完成轉(zhuǎn)移[10]。因此宮頸癌細(xì)胞在轉(zhuǎn)移時需要CXCR4促進(jìn)腫瘤新生血管的形成來為轉(zhuǎn)移提供養(yǎng)分,CXCR4高表達(dá)可為術(shù)后宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供基礎(chǔ),增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險。CCR7是CC類趨化因子受體的一種,與惡性淋巴結(jié)的特異性轉(zhuǎn)移密切相關(guān),可與宮頸癌周圍組織的趨化因子結(jié)合導(dǎo)致患者體內(nèi)發(fā)生局部鈣離子內(nèi)流,進(jìn)而使細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變促使宮頸癌細(xì)胞的侵襲能力增強,從而增加術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移和局部浸潤的風(fēng)險。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)前及術(shù)后,發(fā)生組CXCL13與CXCL16水平高于未發(fā)生組,且經(jīng)過相關(guān)性分析顯示,CXCL13和CXCL16與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系,說明術(shù)前CXCL13與CXCL16水平高,宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大,這一研究結(jié)論與莊珩之等[11]研究結(jié)果一致。CXCL13與CXCL16均是由腫瘤細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌產(chǎn)生的趨化因子,可以通過結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面相應(yīng)受體趨化因子配體來發(fā)揮腫瘤細(xì)胞增殖以及轉(zhuǎn)移的調(diào)控功能。CXCL13通過結(jié)合CD8+T細(xì)胞表面的趨化因子受體發(fā)揮抑制腫瘤殺傷功能的作用,CXCL16通過結(jié)合腫瘤殺傷T細(xì)胞表明的趨化因子受體發(fā)揮抑制殺傷細(xì)胞效應(yīng)功能的作用。當(dāng)腫瘤細(xì)胞分泌產(chǎn)生CXCL13時會招募具有免疫抑制功能的濾泡性輔助T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境從而通過抑制微環(huán)境中腫瘤殺傷T細(xì)胞的功能來發(fā)揮免疫抑制作用,增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。而腫瘤細(xì)胞還會分泌CXCL16,CXCL16可以通過自分泌途徑結(jié)合腫瘤表面的其他受體進(jìn)而激活下游磷脂酰肌醇3激酶/AKT通路,以此達(dá)到促進(jìn)惡性腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移的目的。由此,當(dāng)患者術(shù)前CXCL13與CXCL16水平較高時,宮頸癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移的可能性較高,術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也就越大。

此外,通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),術(shù)前CXCR4、CCR7、CXCL13、CXCL16預(yù)測宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的AUC均>0.7,聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.8,說明上述指標(biāo)單獨預(yù)測宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的價值,且聯(lián)合預(yù)測價值更高。因為趨化因子也參與到機體免疫與炎癥反應(yīng)過程因而會造成一定范圍內(nèi)的波動致使檢測結(jié)果存在誤差,影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以,臨床可以綜合趨化因子水平進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測來提高預(yù)測的準(zhǔn)確性以充分評估宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況,對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的患者采取針對性的干預(yù)措施從而改善患者預(yù)后,提高生存率。

但值得注意的是,本研究也存在一定的局限性,首先是研究數(shù)據(jù)均來自同一家醫(yī)院,仍需要更多不用區(qū)域的病例資料驗證來完善本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時,臨床通常以5年內(nèi)宮頸癌患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況作為判斷患者預(yù)后情況,而本研究中只隨訪至術(shù)后1年考慮短期預(yù)后,對于遠(yuǎn)期出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者并未做過多隨訪和研究,因此后續(xù)還需要延長隨訪時間以便進(jìn)一步分析術(shù)前趨化因子水平與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

綜上所述,宮頸癌患者術(shù)前CXCR4與CCR7呈高表達(dá)、CXCL13與CXCL16水平高,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大,臨床可以將趨化因子作為宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)。