梅 杰,劉 霞,萬(wàn)兆偉,張嘉穎,李欣咪,王軍永

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院,江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,江西 南昌 330004)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是引導(dǎo)社區(qū)居民基層首診、推動(dòng)分級(jí)診療制度有效落實(shí)的關(guān)鍵[1],對(duì)改變居民就醫(yī)行為、提高分級(jí)診療制度的依從性,緩解“看病難”問(wèn)題和提高群眾的健康水平具有重要作用。近年來(lái),在國(guó)家政策推動(dòng)下, 各地積極探索實(shí)踐, 相繼通過(guò)多種形式推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù), 取得了有效進(jìn)展, 積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn), 但同時(shí)也存在著一些突出問(wèn)題[2]。目前,既有文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素[3]、實(shí)施效果評(píng)價(jià)[4]、績(jī)效考核指標(biāo)體系構(gòu)建[5]、資源配置公平性[6]、政策文本的量化評(píng)價(jià)[7]、影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問(wèn)題及其嚴(yán)重性[8]、政策執(zhí)行的制約因素與優(yōu)化路徑[9]和國(guó)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)我國(guó)的啟示等[10]都進(jìn)行了不同程度的探討,但關(guān)于我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策是如何在全國(guó)推廣開來(lái)的,這一政策推廣的路徑有何特點(diǎn),政策擴(kuò)散的動(dòng)因又是什么的分析較為缺乏。

政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論最初是從傳播學(xué)、社會(huì)學(xué)、情報(bào)學(xué)等學(xué)科中衍生而來(lái),是一種通過(guò)量化政策文本來(lái)描述與分析某一領(lǐng)域政策擴(kuò)散的特點(diǎn)與模式、擴(kuò)散過(guò)程的運(yùn)行機(jī)制與制約因素、擴(kuò)散動(dòng)因與影響要素等的理論方法[11]。

本文以“家庭醫(yī)生”作為關(guān)鍵詞,在我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)人民政府、發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局等相關(guān)部門網(wǎng)站以及北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索,收集各省級(jí)政府層面最早發(fā)布的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件和“政策發(fā)布時(shí)間”等數(shù)據(jù),共收集得到省級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件31份。基于政策擴(kuò)散理論,對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的推廣路徑、擴(kuò)散特點(diǎn)、擴(kuò)散動(dòng)因進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析,為促進(jìn)下一階段我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供有益的借鑒。

1 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的推廣路徑與特點(diǎn)

1.1 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的3個(gè)階段

本文基于相關(guān)文獻(xiàn)[12],將目前國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展劃分為試點(diǎn)探索階段、漸進(jìn)推廣階段和全面實(shí)施階段3個(gè)階段。

1.1.1 試點(diǎn)探索階段:2008-2011年

2009年,新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟動(dòng)加速了我國(guó)家庭醫(yī)生制度的引入與發(fā)展;2010年,北京在東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn);2011年,上海在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。這一階段國(guó)家和省級(jí)層面雖未正式建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,但是部分先行地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點(diǎn)探索,為我國(guó)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

1.1.2 漸進(jìn)推廣階段:2012-2015年

2011年,國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》,確定了建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo),并提出推行全科醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系。2012年2月和5月,北京市和山東省分別首次印發(fā)了省級(jí)層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策用于推廣兩地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。隨后,上海市、廣東省、浙江省又分別于2013年、2014年和2015年印發(fā)了各自省級(jí)層面政策來(lái)試點(diǎn)和推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,同時(shí)也為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的正式制定和擴(kuò)散奠定了基礎(chǔ)。

1.1.3 全面實(shí)施階段:2016年至今

在總結(jié)前期各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,2016年5月我國(guó)正式印發(fā)了首份國(guó)家層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策——《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策開始在我國(guó)各省份全面擴(kuò)散。截至2017年10月,全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)均出臺(tái)了省級(jí)層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散進(jìn)入加速發(fā)展階段。這一階段,我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在全國(guó)范圍內(nèi)大力推行,相關(guān)政策也在不斷完善中發(fā)展創(chuàng)新。

1.2 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策推廣的特點(diǎn)

1.2.1 政策擴(kuò)散的時(shí)間特征

2012-2017年,共有省級(jí)層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件31份,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在省級(jí)政府間的擴(kuò)散效應(yīng)明顯,擴(kuò)散曲線(見圖1)呈近似S型分布,具有時(shí)間聚集效應(yīng)。根據(jù)該曲線結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),可將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散過(guò)程分為政策擴(kuò)散緩慢期、政策擴(kuò)散爆發(fā)期和政策擴(kuò)散平穩(wěn)期3個(gè)階段。2012年1月-2015年12月為政策擴(kuò)散緩慢期:2012年1月-2013年6月只有北京、山東、上海3個(gè)省份發(fā)布了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,政策擴(kuò)散不明顯;2013年7月-2015年12月家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策開始擴(kuò)散到廣東省和浙江省。2016年1月-2017年6月為政策擴(kuò)散爆發(fā)期,這期間在中央高位推動(dòng)和創(chuàng)新先行者示范引領(lǐng)等作用的驅(qū)動(dòng)下全國(guó)共有23個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)相繼發(fā)布了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。2017年7-12月為政策擴(kuò)散平穩(wěn)期,這期間全國(guó)最后3個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)全部印發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,擴(kuò)散速度逐漸變緩。

圖1 家庭醫(yī)生簽約政策擴(kuò)散時(shí)間分布情況

1.2.2 政策擴(kuò)散的空間特征

根據(jù)分析結(jié)果來(lái)看,最早發(fā)布家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的省(自治區(qū)、直轄市)主要分布在華北、華東和華南地區(qū),在全國(guó)率先發(fā)布省級(jí)層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的是華北地區(qū)的北京市,其次是華東地區(qū)的山東省,然后是華東地區(qū)的上海市和華南地區(qū)的廣東省(見表1)。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在省級(jí)政府間的擴(kuò)散在空間維度上具有以下特征:①體現(xiàn)出明顯的近鄰效應(yīng),即政策在相鄰地區(qū)的省份之間的擴(kuò)散速度更快。如華北地區(qū)的北京市在2012年2月頒布家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策后,華東地區(qū)的山東省2012年5月隨即頒布省級(jí)層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。在北京市和山東省的帶動(dòng)下,上海市、浙江省和安徽省的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策陸續(xù)出臺(tái)。在北京市印發(fā)省級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策后,華北地區(qū)的另外4個(gè)省份也陸續(xù)發(fā)布家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。至此,華北成為全國(guó)范圍內(nèi)首個(gè)完成家庭醫(yī)生簽約政策省級(jí)擴(kuò)散的地區(qū)。在湖南省出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策以后,貴州省、湖北省和江西3個(gè)省的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策相繼印發(fā)。②具有自上而下的層級(jí)擴(kuò)散特征,即中央層面的政策發(fā)布后各省級(jí)紛紛響應(yīng)并發(fā)布家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。2016年5月《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》印發(fā)后,全國(guó)23個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)相繼出臺(tái)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,這也基本符合我國(guó)醫(yī)改特有的“中央頂層設(shè)計(jì)和宏觀指導(dǎo)-地方自主創(chuàng)新-形成國(guó)家級(jí)政策-政策擴(kuò)散與制度完善”供給側(cè)改革路徑[13]。③呈現(xiàn)出“東-中-西”的演進(jìn)特點(diǎn)。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約政策的擴(kuò)散呈現(xiàn)出由東部發(fā)達(dá)地區(qū)向中西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)輻射的規(guī)律。東部經(jīng)濟(jì)中心處于政策領(lǐng)先地位,成為中西部地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)學(xué)習(xí)和效仿的主要對(duì)象,形成省級(jí)政府間家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的橫向擴(kuò)散。在各地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散中,最先完成地區(qū)范圍內(nèi)省級(jí)政府政策擴(kuò)散的是華北地區(qū),以天津市印發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策為標(biāo)志;較早完成政策擴(kuò)散的是華東地區(qū);最晚完成政策擴(kuò)散的是西北地區(qū)。2017年7月以后才出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的3個(gè)省份中就有2個(gè)位于西部地區(qū),其中新疆維吾爾自治區(qū)是西部地區(qū)同時(shí)也是全國(guó)最后一個(gè)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的省份。

表1 各省份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散空間分布情況

1.2.3 政策擴(kuò)散能力比較

各級(jí)政府響應(yīng)國(guó)家政策的時(shí)間長(zhǎng)短和各級(jí)政府發(fā)布某一項(xiàng)政策的時(shí)間先后是考察一級(jí)政府政策創(chuàng)新能力的重要標(biāo)準(zhǔn)[14]。本文借鑒已有文獻(xiàn)中所使用的政策擴(kuò)散速度計(jì)算公式[15],以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)來(lái)計(jì)算各省級(jí)政府的政策創(chuàng)新擴(kuò)散指數(shù)并排名。根據(jù)政策擴(kuò)散速度公式:V=(Tn-T1)/(Tl-Tm)可測(cè)算出各省級(jí)政府的擴(kuò)散速度。其中V的數(shù)值越大,提示政策擴(kuò)散的速度越慢。根據(jù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散指數(shù)公式:S=1-(Tn-T1)/(Tl-Tm)可計(jì)算出各省級(jí)政府政策創(chuàng)新擴(kuò)散指數(shù),從而判斷各省級(jí)政府的政策創(chuàng)新擴(kuò)散能力,其中S的值越大說(shuō)明響應(yīng)中央政府的間隔時(shí)間越短,表示該地方政府政策擴(kuò)散能力越強(qiáng)。有5個(gè)省份的政策創(chuàng)新擴(kuò)散指數(shù)S>1,說(shuō)明這些省份在國(guó)家家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策正式發(fā)布前就已發(fā)布了省級(jí)相關(guān)政策。政策創(chuàng)新擴(kuò)散能力排在前五位的分別是北京市、山東省、上海市、廣東省和浙江省,其中又屬北京市的政策創(chuàng)新擴(kuò)散能力最強(qiáng);政策創(chuàng)新擴(kuò)散能力排在后三位的是青海省、海南省和新疆維吾爾自治區(qū)。政策創(chuàng)新擴(kuò)散能力強(qiáng)的大多屬于華北和華東地區(qū),政策創(chuàng)新擴(kuò)散能力較差的省份多分布于我國(guó)西北地區(qū)。見表2。

表2 各省(自治區(qū)、直轄市)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策創(chuàng)新擴(kuò)散指數(shù)

2 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散的動(dòng)因分析

對(duì)于政策創(chuàng)新擴(kuò)散相關(guān)影響因素的分析是理解擴(kuò)散路徑的發(fā)生邏輯、解釋擴(kuò)散路徑的關(guān)鍵所在。影響政策擴(kuò)散的動(dòng)力來(lái)源具有一定的復(fù)雜性,政策創(chuàng)新擴(kuò)散的動(dòng)因可從本質(zhì)上分為內(nèi)部因素和外部因素,內(nèi)部因素指轄區(qū)的屬性和政府特征,外部因素指全國(guó)性和區(qū)域性擴(kuò)散因素。

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散的內(nèi)部影響因素

2.1.1 經(jīng)濟(jì)因素

一項(xiàng)公共政策從提出到列入政府議事日程再到制定和執(zhí)行等各個(gè)環(huán)節(jié)都需要大量的資金投入,同時(shí)在政策執(zhí)行過(guò)程中存在著各種障礙性因素可能導(dǎo)致政策的低效率甚至失敗。北京、山東、上海、廣東、浙江等省份率先出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策是因?yàn)樵诮?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部省份政府更有能力去承擔(dān)政策創(chuàng)新擴(kuò)散帶來(lái)的成本和風(fēng)險(xiǎn),這與吳開松[16]等學(xué)者得出的結(jié)論相一致。西部地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策大多出臺(tái)較晚,可能是由于西部省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低,衛(wèi)生健康領(lǐng)域的基礎(chǔ)水平相對(duì)薄弱,并不具備短時(shí)間內(nèi)實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的條件。雖然西部一些省份尚未制定省級(jí)層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,但是部分省份的局部地區(qū)已經(jīng)開始了積極探索,例如四川省的成都市、自貢市分別于2011年和2012年就開始提出建立家庭醫(yī)生責(zé)任制。

2.1.2 治理因素

隨著人口老齡化和生活方式改變,慢性非傳染性疾病(NCDs)已經(jīng)成為我國(guó)最大的健康威脅之一。隨之而來(lái)的是醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng),疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重,醫(yī)療資源分布嚴(yán)重失衡等一系列問(wèn)題日漸凸顯,因此轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)就成為當(dāng)務(wù)之急。上海、浙江、山東、安徽、江蘇等省份率先出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策可能是因?yàn)檫@些省份的老齡化程度較高,群眾對(duì)看病就醫(yī)和長(zhǎng)期護(hù)理有強(qiáng)烈需求。政策制定者在制定政策時(shí)對(duì)某個(gè)問(wèn)題嚴(yán)重性的判斷和認(rèn)知會(huì)構(gòu)成決策者改革的動(dòng)機(jī)[17],問(wèn)題越嚴(yán)重,治理需求就越高。因此從2012年開始各省份的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策便相繼出臺(tái),且從東部沿海省份向中西部地區(qū)逐漸擴(kuò)散,這也說(shuō)明問(wèn)題嚴(yán)重性對(duì)地方政府開展政策創(chuàng)新擴(kuò)散具有直接影響。北京、上海、廣東、江蘇、山西、陜西等省份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散較快可能與這些省份人口受教育程度較高有關(guān),廣大群眾作為家庭簽約服務(wù)的主要受益者和重要推動(dòng)者,其受教育程度越高對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度越高,治理需求也就越大。

2.1.3 技術(shù)因素

一項(xiàng)政策從制定、下達(dá)到落實(shí)要經(jīng)歷多個(gè)環(huán)節(jié),信息傳遞的速度、空間距離的限制等都可能影響落實(shí)效率和效果,信息技術(shù)能在某種程度上有效解決這些問(wèn)題。北京、上海、山東、廣東、浙江、江蘇等省份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散較快還可能與這些省份的信息化水平較高有關(guān),隨著5G、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等新一代信息技術(shù)的迅速發(fā)展,政策擴(kuò)散方式發(fā)生深刻變化,信息技術(shù)發(fā)展對(duì)政策擴(kuò)散影響也越來(lái)越大,不但改變了傳統(tǒng)政策擴(kuò)散路徑,還提高了政策擴(kuò)散的速度和覆蓋程度。北京、上海、山東、廣東、浙江、江蘇等省份數(shù)字政府建設(shè)水平位于全國(guó)前列,說(shuō)明這些省份深入推進(jìn)數(shù)字政府建設(shè),政府內(nèi)部信息化水平高,政府各部門之間信息溝通順暢有序,政策傳遞速度快,在很大程度上促進(jìn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的擴(kuò)散。

2.2 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散外部影響因素

2.2.1 縱向壓力

北京市在全國(guó)率先制定省級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策可能是因?yàn)楸本┳鳛閲?guó)家政治中心,是中央精神的堅(jiān)決貫徹者和中央決策的重要“試驗(yàn)田”。上海、廣東、浙江、安徽、江蘇、陜西、重慶等地省級(jí)層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策擴(kuò)散較快可能是與其作為國(guó)家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份有關(guān),政策制定明顯受到中央政府自上而下的政治權(quán)威的影響。2016年1月-2017年6月間出臺(tái)省級(jí)層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的省份數(shù)量呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長(zhǎng)且呈現(xiàn)出自上而下的層級(jí)擴(kuò)散特征可能是因?yàn)閲?guó)家出臺(tái)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)性文件《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正式上升為國(guó)家戰(zhàn)略。作為對(duì)中央信號(hào)的回應(yīng),部分省份陸續(xù)出臺(tái)省級(jí)層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,以上分析都說(shuō)明地方政府在政策制定的過(guò)程中很大程度上受到中央政府影響,來(lái)自上級(jí)政府的縱向壓力是地方政府政策創(chuàng)新擴(kuò)散的重要影響因素,這也與薛陽(yáng)[18]等學(xué)者得出的結(jié)論基本一致。

2.2.2 橫向壓力

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在省級(jí)政府間的擴(kuò)散在空間維度上具有明顯的近鄰效應(yīng),可能是因?yàn)樘幱谕患?jí)別且相鄰地理位置間的省份不僅政治、經(jīng)濟(jì)、文化社會(huì)等環(huán)境具有一定的共通性,所面臨的社會(huì)問(wèn)題也具有一定的相似性。同時(shí)處于同一級(jí)別且位置相鄰的政府往往處于同一標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效考核體系中,往往將彼此視為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手,因此當(dāng)部分省份率先出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策以后,對(duì)于處于相同競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境且位置相鄰的省份來(lái)說(shuō)就產(chǎn)生了橫向競(jìng)爭(zhēng)壓力。出于績(jī)效考核和晉升需求,相鄰省份的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)往往也可能會(huì)積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策出臺(tái),以提升未來(lái)的發(fā)展空間,爭(zhēng)取獲得更多的資源和權(quán)限。

3 建議

3.1 加強(qiáng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展

首先,要促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。要以區(qū)域重大戰(zhàn)略為引領(lǐng),區(qū)域發(fā)展總體戰(zhàn)略為基礎(chǔ),發(fā)揮戰(zhàn)略效應(yīng),充分發(fā)揮各區(qū)域比較優(yōu)勢(shì),推動(dòng)?xùn)|西部經(jīng)濟(jì)合作和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展,縮小地區(qū)發(fā)展差距。其次,要進(jìn)一步縮小東、西部醫(yī)療差距。一方面,要發(fā)揮財(cái)政資金與社會(huì)資金的雙重撬動(dòng)作用,在加大中、西部地區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的財(cái)政投入力度的同時(shí),鼓勵(lì)東部地區(qū)社會(huì)資本投入中、西部地區(qū)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè);另一方面,中、西部地區(qū)要在人才交流、遠(yuǎn)程診療、學(xué)科建設(shè)等重點(diǎn)領(lǐng)域深化與東部地區(qū)之間的合作,加強(qiáng)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。最后,要促進(jìn)東、西部地區(qū)教育協(xié)調(diào)發(fā)展。各級(jí)政府要加大對(duì)中、西部地區(qū)的教育投入力度,為中、西部地區(qū)教育提供更多的資金和政策支持,同時(shí)要以加強(qiáng)合作等方式促進(jìn)中、西部地區(qū)教育資源的共享和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),提升中、西部地區(qū)人口受教育程度。

3.2 增強(qiáng)政府信息化水平

各級(jí)政府在進(jìn)行政策擴(kuò)散時(shí),要與大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和人工智能等信息技術(shù)進(jìn)行深度融合,充分發(fā)揮信息技術(shù)在政策創(chuàng)新擴(kuò)散過(guò)程中的作用[19]。增強(qiáng)政府信息化水平一方面要推動(dòng)政務(wù)信息共享,整合各級(jí)政府部門業(yè)務(wù)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)規(guī)范采集、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、實(shí)時(shí)更新、互聯(lián)互通,加快打造一體化政務(wù)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái);另一方面要提升在線政務(wù)服務(wù)效率,加快構(gòu)建以網(wǎng)上發(fā)布為主、多種發(fā)布渠道為輔的政策發(fā)布新格局,優(yōu)化政策智能推送服務(wù),將各種政策文件及時(shí)分級(jí)分類、集中統(tǒng)一向社會(huì)公布,加快推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約政策的擴(kuò)散。

3.3 合理使用強(qiáng)制機(jī)制

強(qiáng)制機(jī)制作為一把“雙刃劍”,雖然可以在較短時(shí)期內(nèi)加快政策的擴(kuò)散,但是會(huì)阻礙地方政策創(chuàng)新的自主性和積極性,缺乏因地制宜的創(chuàng)新,使得其難以發(fā)揮政策的應(yīng)有效果,這與羅丹[20]等人得出的結(jié)論一致。因此,政策制定者應(yīng)在恰當(dāng)時(shí)機(jī)運(yùn)用合適力度對(duì)下級(jí)政府施加壓力或提供支持。在政策擴(kuò)散初期,上級(jí)政府要通過(guò)提高政治認(rèn)同和加強(qiáng)財(cái)政支持等手段提高地方政府政策自主創(chuàng)新的積極性,加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的擴(kuò)散。在政策擴(kuò)散緩慢階段,決策者除了要使用強(qiáng)制性政策工具之外,還要著眼于完善政策體系構(gòu)建、建立相應(yīng)的監(jiān)督考核長(zhǎng)效機(jī)制[21],推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約政策擴(kuò)散有條不紊、健康有序地進(jìn)行。

3.4 優(yōu)化同級(jí)政府間學(xué)習(xí)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

首先,中央政府可以嘗試分級(jí)分層次開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)示范區(qū)申報(bào)、評(píng)選工作,樹立先進(jìn)典型,充分發(fā)揮標(biāo)桿引領(lǐng)帶動(dòng)作用,并實(shí)施分階段的督導(dǎo)檢查和標(biāo)準(zhǔn)化考核,進(jìn)一步強(qiáng)化不同地區(qū)和省份政府之間的良性競(jìng)爭(zhēng),形成先行先試、逐漸推廣的政策局面。其次,要建立健全不同省份間的政策溝通網(wǎng)絡(luò)。政府作為政策創(chuàng)新的主體,應(yīng)該借助互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù),建立一個(gè)政策交流和信息共享平臺(tái),加強(qiáng)不同地區(qū)政府間的交流與合作,及時(shí)學(xué)習(xí)各地公布實(shí)施的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。最后,要有針對(duì)性地建立政策咨詢制度,發(fā)揮衛(wèi)生健康戰(zhàn)略智庫(kù)和專家學(xué)者在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策制定方面的政策建議與決策咨詢作用,因地制宜加強(qiáng)政策創(chuàng)新。