劉軍軍,吳麗華,宋建祥

(南京醫(yī)科大學鹽城臨床醫(yī)學院/鹽城市第三人民醫(yī)院,江蘇 鹽城 224000)

新冠疫情防控彰顯出我國社會制度的優(yōu)勢,同時也暴露出我國公共衛(wèi)生治理體系的不足及問題[1]。國家衛(wèi)健委、財政部、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關于做好2022年基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》中指出基層公共衛(wèi)生服務的重點工作,鼓勵積極推進醫(yī)防融合實踐。公立醫(yī)院實施醫(yī)防融合是深化醫(yī)改工作的關鍵環(huán)節(jié)[2],是精準防范和化解疾病危險因素的重要手段。不同地區(qū)在實踐過程中探索總結了一些適宜的醫(yī)防融合工作模式,如:北京市推動管理、績效、知識、政策、醫(yī)保五方面的醫(yī)防融合并加強醫(yī)院健康教育與促進的力度,三明市通過一體化衛(wèi)生服務網絡向防治中心轉變。共生理論最早由德國生物學家德貝里于1879年提出,本質在于協(xié)調與合作[3]。共生指的是共生單元以某種共生關系在共生環(huán)境中形成的關系,包括共生單元、共生關系、共生環(huán)境3個要素[4]。根據鹽城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療資源布局,鹽城市第三人民醫(yī)院承載著全市及鹽都區(qū)人民群眾的疾病預防、保健、基本醫(yī)療及大病救治等服務。2021年開始,鹽城市第三人民醫(yī)院在不斷拓展公共衛(wèi)生職能的基礎上開展醫(yī)防融合實踐工作。因此,本研究基于共生理論從選擇合理的共生單元、建立高效的共生環(huán)境、構建適宜的共生模式三方面出發(fā)對醫(yī)防融合建設的新路徑進行了積極探索及實踐,也取得了較好成效,現(xiàn)總結概述如下。

1 共生理論視角下醫(yī)防融合的共生邏輯

醫(yī)防融合強調醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務的有機融合與統(tǒng)一,旨在通過關口前移的方式提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,與共生理論的核心內涵相契合。本研究將醫(yī)防融合視為共生系統(tǒng),主要包括醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務2個共生單元。共生關系形成于特定環(huán)境中,該種關系也可延伸至醫(yī)共體內的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。政治、經濟、文化、社會等相關因素共同構成共生環(huán)境,并與共生系統(tǒng)進行博弈,進而產生醫(yī)防融合共生模式[5]。醫(yī)防融合共生模式既包括三級綜合醫(yī)院內部醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務的結合,也包括醫(yī)共體內部雙向轉診服務中涉及醫(yī)防融合的部分,體現(xiàn)醫(yī)防融合共生系統(tǒng)的運行效果。

2 共生理論視角下鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)防融合困境分析

2.1 共生單元困境

2.1.1 服務功能定位不明晰

目前,鹽城市第三人民醫(yī)院南北兩個院區(qū)的一體化、同質化管理還有待加強,資源的整合和利用還有很大的挖掘空間,各院區(qū)的功能定位還不明晰,公共衛(wèi)生科室職能薄弱,沒有形成特色鮮明的醫(yī)防融合工作機制。同時該院北區(qū)門診樓空間狹小、功能不全、設施陳舊、布局流程不合理,已經無法滿足患者就診的需求,診療環(huán)境急需改善。

2.1.2 公共衛(wèi)生職能導向性不強

從制度設計層面來看,三級綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生職能導向性不足,缺乏制度安排和詳細規(guī)定。三級綜合醫(yī)院難以從公共衛(wèi)生服務中獲得經濟效益且財政投入機制缺乏,難以形成內生動力去承擔公共衛(wèi)生管理義務。臨床科室與公共衛(wèi)生科室聯(lián)動工作機制系統(tǒng)性不強[6],導致醫(yī)防融合實際效果不佳、整合度不高。

2.2 共生模式困境

2.2.1 信息化建設無法適應發(fā)展需要

作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段之一,信息化程度的高低直接決定了醫(yī)院管理水平的層次。目前,鹽城市第三人民醫(yī)院的信息系統(tǒng)仍以自主研發(fā)的HIS系統(tǒng)為主體,由于專業(yè)技術團隊的限制,研發(fā)力量不足,維護更新也不夠及時,不能很好地適應醫(yī)院管理的最新要求和醫(yī)聯(lián)體內的互聯(lián)互通,在提高工作效率、提升服務質量、改善患者就醫(yī)體驗、促進醫(yī)院科學規(guī)范化管理等方面未能充分發(fā)揮其作用。

2.2.2 公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)人才無法滿足實際工作需要

三級綜合醫(yī)院在公共衛(wèi)生服務方面的預算資金極為有限,導致無法深入開展相關內容。相關科室的崗位吸引力不足、晉升渠道不完善、薪資待遇偏低,使得難以招聘到高層次公共衛(wèi)生專業(yè)人才。相關專業(yè)人才匱乏的現(xiàn)狀導致醫(yī)院醫(yī)防融合工作流于形式,取得的實際效果不佳。同時臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生教育系統(tǒng)聯(lián)系不緊密[7],導致兩類專業(yè)人才知識結構、思想觀念、技能水準相互分離,不利于推進醫(yī)防融合工作。

2.3 共生環(huán)境困境

2.3.1 衛(wèi)生政策體系呈碎片化

目前衛(wèi)生政策體系構建著重于醫(yī)療服務、雙向轉診、藥品供應、醫(yī)療保障等方面,公共衛(wèi)生服務能力及產生的實際效果難以通過客觀指標進行衡量,行政部門對其關注度、重視度、支持度不足,導致公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學領域政策供給側改革進程滯后,使得衛(wèi)生政策體系耦合性不強,存在碎片化的局限性。

2.3.2 公共衛(wèi)生工作的社會認可度不高

社會公眾聚焦于醫(yī)療服務的救治效果,而三級綜合醫(yī)院開展健康教育與健康促進、疾病監(jiān)測、健康管理等工作的關鍵性作用未被社會公眾所重視及認可。公共衛(wèi)生相較于醫(yī)療服務,在公眾認知中存在作用不明顯、影響力弱、存在感低的主觀印象。不合理的社會認知偏差容易對醫(yī)防融合工作產生錯誤觀念。

3 共生理論視角下鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)防融合工作的實踐及探索

3.1 選擇合理的共生單元

3.1.1 強化頂層設計,突破管理障礙

鹽城市第三人民醫(yī)院以建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度為抓手,通過現(xiàn)有職能部門的職責范圍梳理及分析,結合醫(yī)院發(fā)展的需要,根據專業(yè)高效、目標明確、責權利一致、分工協(xié)作、科學管理的部門設置原則,對行政職能科室的組織架構進行優(yōu)化調整。優(yōu)化組織結構,成立公共衛(wèi)生與預防保健處,對接衛(wèi)生行政部門相關科室及疾病預防控制中心;負責該院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作,認真落實傳染病防治法,并根據有關文件精神要求,制定該院傳染病防治方案及具體措施;積極開展督查工作,指導全院傳染病的防治工作并做好疫情報告和統(tǒng)計;同時,負責組織安排全院職工的體檢、普查、普治和預防保健工作,并按照有關規(guī)定處理職工診治、病休工作;積極開展衛(wèi)生知識宣傳,健全清潔衛(wèi)生管理制度;配合開展社區(qū)醫(yī)療和健康教育工作,積極開展、督促、檢查、指導該院和地段的愛國衛(wèi)生運動,定期宣傳衛(wèi)生知識;協(xié)助完善清潔衛(wèi)生制度,做好除害滅病工作。

3.1.2 積極開展公共衛(wèi)生項目,促進工作模式轉變

利用主題教育日積極開展公共衛(wèi)生項目,形成“走出醫(yī)院、走進社區(qū)、走進家庭”的工作新思路,探索醫(yī)防融合工作新機制,與醫(yī)共體內成員單位密切協(xié)作,開展健康教育與健康促進活動。定期舉辦糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓等專題知識講座,開展社區(qū)義診、建檔立卡、入戶隨訪、健康知識科普等服務,重視環(huán)境危險因素和行為危險因素在疾病防治中的關鍵作用,融合有效資源對醫(yī)療和預防工作進行結合和銜接,形成“未病早預防、小病早管理、大病早治療”的醫(yī)防融合體系。

3.2 建立高效的共生環(huán)境

3.2.1 推動醫(yī)共體內健康信息共享

通過健康檔案共享,醫(yī)共體內可以實現(xiàn)信息共享和傳遞,方便臨床醫(yī)師進行診療決策和治療方案制定。同時,也可以實現(xiàn)區(qū)域內居民健康信息的全面掌握,方便臨床醫(yī)師進行全面評估和綜合治療。加強縣域全民健康信息平臺的規(guī)范化和標準化建設,依托平臺推進鹽城市第三人民醫(yī)院和醫(yī)共體成員單位信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享,升級改造縣域醫(yī)共體成員單位信息系統(tǒng),支持醫(yī)療與預防業(yè)務融合,加強對醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、簽約服務、財務管理、人事管理和績效管理等的技術支持[8]。建立并完善遠程醫(yī)療服務網絡,以鹽城市第三人民醫(yī)院為紐帶,推進遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程病理、遠程檢驗“五大”中心覆蓋到所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)。

3.2.2 加強醫(yī)防融合人才隊伍培養(yǎng)及建設力度

根據衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療資源布局,結合鹽城市第三人民醫(yī)院南北院區(qū)所處區(qū)域位置和主要服務人群的特點,進一步明確醫(yī)防融合功能定位,實現(xiàn)錯位發(fā)展。創(chuàng)新醫(yī)防融合人才培養(yǎng)培訓模式,崗位培訓要結合醫(yī)防融合的工作特點,針對專業(yè)技術人才職業(yè)發(fā)展和工作需要,開展人才理念更新、知識更新拓展、科學精神和職業(yè)道德養(yǎng)成、實踐能力提升、團隊合作、技術適應、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)等能力提升訓練[9],重在完善知識結構、增強綜合素質、提升崗位適應和職業(yè)發(fā)展能力。

3.3 選擇適宜的共生模式

3.3.1 通過醫(yī)共體內幫扶強化醫(yī)防融合工作深度

通過派駐全日制醫(yī)師、組建聯(lián)合病房定期對醫(yī)共體成員單位進行技術指導,醫(yī)共體成員單位定期派出人員到鹽城市第三人民醫(yī)院跟班進修學習醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感、管理等先進理念、先進經驗,不斷提高醫(yī)共體成員單位的綜合服務能力,逐步實現(xiàn)“小病不出縣,大病不出市”。在鹽龍街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設康復醫(yī)學專業(yè)和全科醫(yī)學專業(yè)兩個聯(lián)合病房,在大縱湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立外科聯(lián)合病房(普外科、骨外科為主;婦科、泌尿科為輔),用于收治基層常見病、多發(fā)病及下轉的慢性病和康復期患者。鹽城市第三人民醫(yī)院派駐醫(yī)務人員和管理團隊與鹽龍街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、大眾湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同做好家庭醫(yī)生簽約服務,將公共衛(wèi)生和健康管理等納入簽約服務項目,推動全科醫(yī)生由服務守門人向健康守門人的角色轉變。

3.3.2 將績效考核方案作為有力抓手

組建質評員隊伍,制定切實可行的醫(yī)防融合績效考核方案,模擬第三方視角定期進行追蹤檢查,通過抽查部分臨床醫(yī)技科室來評價職能部門監(jiān)管的痕跡和成效,并將評價結果與綜合目標管理責任制考核相結合[10]。建立醫(yī)防融合多維分層反饋機制,將質評、考核結果分別以《質評簡報》《職能部門反饋表》《醫(yī)院質量與安全通報》形式向院部領導、職能部門、臨床醫(yī)技科室分層反饋。相關問題落實部門存有爭議時,提交醫(yī)院質量與安全管理委員討論決定。

4 鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)防融合的工作成效

4.1 運行指標持續(xù)提升

該院醫(yī)共體運行監(jiān)測指標顯示:醫(yī)共體幫扶及下轉患者情況良好。遠程醫(yī)療服務定價施行了醫(yī)共體內縱向分配利益機制,上級醫(yī)院向下級單位派出專業(yè)技術和管理人才人次數、下級單位赴上級醫(yī)院進修學習人次數、向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的人次數均有不同程度提升,見表1。

表1 醫(yī)共體運行監(jiān)測指標及同期比較

4.2 發(fā)揮出區(qū)域性核心醫(yī)院的龍頭作用

通過理事會的統(tǒng)一協(xié)調,統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)共體內各成員單位的功能定位和職能分工,“醫(yī)共體”內所屬基層醫(yī)院與鹽城市第三人民醫(yī)院簽訂長期協(xié)作協(xié)議,積極實行分級負責、雙向轉診,形成了急重癥病人在該院住院、慢性病人和恢復期病人在基層醫(yī)療衛(wèi)生院康復的服務模式,不但減輕了該院門診壓力,還發(fā)揮了核心醫(yī)院的功能。獨立設置公共衛(wèi)生和預防保健處后,加深了與醫(yī)共體成員單位、疾病預防控制中心、公共衛(wèi)生中心等機構的協(xié)作關系,組建醫(yī)防融合工作小組并每2個月召開一次聯(lián)席會議。為醫(yī)共體成員單位提供專業(yè)培訓和技術支撐,體現(xiàn)輻射帶頭作用,逐步實現(xiàn)以健康為中心的現(xiàn)代疾病管理模式。

4.3 建立雙向轉診綠色通道

制定雙向轉診工作制度,明確雙向轉診規(guī)范路徑和流程圖,定期與醫(yī)共體成員單位就雙向轉診工作中存在的問題進行溝通,并由專人負責統(tǒng)一協(xié)調雙向轉診工作,為患者雙向轉診開通了綠色通道。2022年共轉診41,754名患者并都得到了有效救治,有效緩解群眾“看病難”問題,逐步形成分級診療、有序就醫(yī)的格局。

4.4 突出專業(yè)特色,建立技術幫扶機制

充分發(fā)揮鹽城市第三人民醫(yī)院專業(yè)特色和管理優(yōu)勢,定期組織專家對醫(yī)共體成員單位的診療技術和質控管理進行針對性指導,做到了管理、技術下沉基層。通過“人員下沉、管理下沉、服務下沉”,整體提升醫(yī)共體的醫(yī)防融合服務能力。為了強化優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層,該院組織專家團隊到醫(yī)共體成員單位進行業(yè)務指導,基層醫(yī)務人員到該院進修、學習和培訓,基層醫(yī)院新進人員在醫(yī)共體內統(tǒng)籌輪換培養(yǎng)。

5 思考與建議

5.1 強化制度建設是推進醫(yī)防融合工作的保障基石

從頂層設計出發(fā)厘清醫(yī)療和預防的職能重點,在此基礎上構建整合型醫(yī)療服務體系,強調服務的連續(xù)性和系統(tǒng)性,進而實現(xiàn)全方位全生命周期的管理過程。實踐探索過程中發(fā)現(xiàn),醫(yī)務人員參加過醫(yī)防融合相關知識培訓的比例僅為23.94%。應以崗位勝任力為導向培養(yǎng)專職復合型實用人才,建立健全培訓清單和輪崗機制,注重業(yè)務實績和能力提升,使其兼?zhèn)涔残l(wèi)生思維和應急處置能力。

5.2 信息賦能和互聯(lián)互通是推進醫(yī)防融合工作的強力支撐

信息融合程度不足導致的信息渠道不暢通是限制鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)防融合工作的主要因素。因此,需以智慧化健康管理為切入點,打造以三級綜合醫(yī)院為技術支撐,以醫(yī)共體成員單位為聯(lián)系紐帶,以家庭醫(yī)生團隊為基層網底的醫(yī)防融合服務新模式,并打通醫(yī)療和公共衛(wèi)生信息平臺通道,實現(xiàn)醫(yī)共體內就診結果的互查互認。利用大數據建立區(qū)域健康信息平臺,推動疾病延續(xù)性管理和監(jiān)測預警。

5.3 績效激勵是推進醫(yī)防融合工作的內在動力

鹽城市第三人民醫(yī)院實踐探索過程中發(fā)現(xiàn),醫(yī)務人員的醫(yī)防融合工作知曉率僅為33.14%。部分醫(yī)務工作者觀念陳舊,對醫(yī)防融合工作產生抵觸情緒。因此,需將醫(yī)防融合工作納入目標管理和綜合考核體系中,與績效獎金分配、項目資金核定、評獎評優(yōu)相掛鉤,通過正向強化使其主動承擔公共衛(wèi)生職責,彌補醫(yī)防融合意識薄弱的問題。同時,醫(yī)共體內簽訂醫(yī)防融合包保協(xié)議,依據發(fā)病率降低程度、康復恢復情況、健康素養(yǎng)提升程度兌現(xiàn)經費下?lián)茴~度,監(jiān)督責任落實情況并形成持續(xù)改進閉環(huán)管理。