為了應對醫(yī)生人力短缺、優(yōu)質護理需求增加、醫(yī)療成本上升并改善護士職業(yè)前景，世界上許多國家和地區(qū)通過培養(yǎng)高級實踐護士（APN）[1]，以緩解醫(yī)療資源緊張，提高護理質量，降低醫(yī)療成本，拓寬護士執(zhí)業(yè)范疇，研究已經(jīng)證明了高級實踐護士角色的有效性[2-3]。因此，借鑒國際先進的高級實踐護士培養(yǎng)經(jīng)驗，發(fā)展中國特色的高級實踐護士十分必要。目前我國研究人員對高級實踐護士有一定研究，但應培養(yǎng)什么樣的高級實踐護士以及怎樣培養(yǎng)高級實踐護士，是我國引入和培養(yǎng)高級實踐護士的關鍵和瓶頸問題。其中高級實踐護士的核心勝任力是高級實踐護士培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)和高級實踐護士實踐的堅實基礎，多數(shù)國家依據(jù)高級實踐護士的勝任力構建其培養(yǎng)方案[4-5]；但勝任力又是抽象、模糊的概念，在培養(yǎng)教育中難以進行可靠、有效的持續(xù)評價[6]。因此，教育研究者致力于開發(fā)客觀的勝任力評價工具，以便于前后對比和連續(xù)測量[7]。置信職業(yè)行為（entrustable professional activities）的出現(xiàn)為高級實踐護士的培養(yǎng)指明了培養(yǎng)目標和工作任務，解決了勝任力落地之困[8]。因此，本研究總結并對比國內外針對高級實踐護士構建的置信職業(yè)行為框架，以期為我國未來高級實踐護士的培養(yǎng)提供新思路。

1 置信職業(yè)行為的定義

置信職業(yè)行為是基于臨床情境集合多項勝任力的整體評估框架，將廣泛復雜的勝任力轉化為可觀察、可衡量的工作任務，并明確培養(yǎng)過程中不同階段的預期能力水平，具備可操作、可執(zhí)行、可評估的特點[9]，最初用于住院醫(yī)生的畢業(yè)后教育，隨后應用于院校教育和繼續(xù)教育，用于評估學員是否具備足夠的勝任力安全、獨立地執(zhí)行臨床任務。國際通用置信職業(yè)行為框架包括置信職業(yè)行為、勝任力、置信級別和里程碑4 個要素。置信職業(yè)行為是臨床工作中的專業(yè)任務和職責；勝任力是知識、技能、態(tài)度、經(jīng)驗的集合體；置信級別是學員勝任力的被信任程度，教師根據(jù)學生需要多少監(jiān)督來決定學員的勝任力水平；里程碑是不同階段的預期置信級別，描述整個過程中必須實現(xiàn)的遞進式階段性目標[10]。置信職業(yè)行為是教育者或者上級通過觀察學員日常的臨床行為判定所能給予他們的信任程度，從而決定在臨床實踐中“放手”的程度，賦予學員不同程度的責任和工作權限。與傳統(tǒng)的以時間為導向的教育模式不同，置信職業(yè)行為彌合了勝任力和臨床實踐之間的差距，并確保所有學習者達到安全有效實踐的最低標準，旨在將勝任力與臨床實踐聯(lián)系起來，用于課程開發(fā)和教學評估[11]。

2 置信職業(yè)行為與勝任力的關系

置信職業(yè)行為代表臨床工作中的專業(yè)實踐單位，一系列任務的排列組合顯示了一個職業(yè)在操作上的工作描述，展現(xiàn)了客觀的任務列表，列出學員可能在1 d、1 周或任何時間內需要完成的工作任務[12]。而勝任力描述的是人的特質，是完成工作必須具備的知識、技能和態(tài)度，從而在既定的角色和環(huán)境中提供安全和合乎標準的服務，將勝任力綜合應用到病人身上的同時即產(chǎn)生了專業(yè)的工作[12]。勝任力是個人扮演角色的特質，而置信職業(yè)行為是要完成的專業(yè)工作的描述和特征，二者不可混淆。置信職業(yè)行為作為一種勝任力評價工具，可以建立臨床“關鍵”行為和勝任力之間的關系，把原本抽象、模糊的勝任力概念具體化為工作場所中的崗位工作任務，以置信職業(yè)行為的完成度和受監(jiān)督程度來評價勝任力水平，是勝任力有效的補充和外延[7]。置信職業(yè)行為不能替代勝任力，但可以協(xié)助勝任力轉化到可觀察、可評價的臨床實踐活動中[13]。

3 置信職業(yè)行為在高級實踐護士培養(yǎng)中的開發(fā)與應用

2015 年，美國護理學院協(xié)會在關于高級實踐領域臨床教育的白皮書中推薦使用置信職業(yè)行為，認為置信職業(yè)行為可以幫助護理教育者標準化評價高級實踐護士的核心勝任力[14]。置信職業(yè)行為在國外高級實踐護士中的應用已被廣泛接受和認可，但總體應用仍不多[15-16]。因此，本研究擬總結置信職業(yè)行為在高級實踐護士中的開發(fā)和實施情況，為我國未來高級實踐護士的培養(yǎng)提供參考。

新加坡國立大學的Zhou 等[17]采用Olle Ten Cate教授提出的置信職業(yè)行為開發(fā)4 階段方法：組建團隊、開發(fā)概念框架、識別和審查核心置信職業(yè)行為、對核心置信職業(yè)行為進行試點測試，為高級實踐護士的研究生教育階段開發(fā)了一套核心置信職業(yè)行為框架，該框架包括9 項核心置信職業(yè)行為，并將9 項置信職業(yè)行為與4 個勝任力指標[18]相互映射形成一個二維矩陣；監(jiān)督者根據(jù)高級實踐護士專業(yè)任務的完成度和受監(jiān)督程度對其進行1～5 級的評級，這為明確在何種臨床情境下高級實踐護士實習生具備何種核心能力，臨床教師對其給予何種信任程度后才能將任務委托給學生提供了基準和標桿。隨后研究者對置信職業(yè)行為開發(fā)人員、高級實踐護士導師及實習生進行了試點測試和調查，驗證了5 項核心置信職業(yè)行為的適用性、可接受性和可行性，以促進病人安全和提供高質量的護理服務。Chiang 等[19]組建了一個由2 名學術教育工作者、7 名注冊護士領導者和3 名臨床講師組成的工作小組，采用參與式設計方法為急診護理注冊護士制定了一個專業(yè)型置信職業(yè)行為框架，該框架包括4 個嵌套的置信職業(yè)行為條目：評估和管理病人、執(zhí)行護理程序、與團隊人員溝通咨詢、護理轉運與交接，包含21 項置信職業(yè)行為子條目，將25 項置信職業(yè)行為與8 個勝任力指標[20]相互映射，顯示完成一項臨床任務需要具備哪些勝任力，并采用1～5 級的置信級別來衡量任務的獨立完成度和信任程度，隨后將其在8 名新手護士和18 名臨床導師中進行了為期20 個月試點測試和評估，驗證了該框架的可行性和有效性，并將其納入所在機構日后的注冊護士評估過程中。Moore 等[21]從美國醫(yī)學 院 協(xié)會（Association of American Medical Colleges，AAMC）[22]為住院醫(yī)師培訓制定的13 項置信職業(yè)行為條目中提取了與注冊護士培養(yǎng)相關的6 項關鍵置信職業(yè)行為，并將其分別與7 項注冊護士核心能力[23]和5 項高級實踐注冊護士博士級能力[24]相互映射，為注冊護士的臨床勝任力評估提供了一個潛在的置信職業(yè)行為框架，隨后7 名注冊護士教師設計了8 個臨床場景評估8 名家庭執(zhí)業(yè)護士（family nurse practitioner，F(xiàn)NP）學生的臨床表現(xiàn)，教師直接觀察并對模擬病人的學生臨床表現(xiàn)進行同步評分，結果表明基于置信職業(yè)行為的評分規(guī)則有潛力作為一種基于勝任力的方法來評估注冊護士學生的臨床表現(xiàn)。Surjadi 等[25]描述了在加州大學舊金山分校護理學院為成人老年學初級保健執(zhí)業(yè)護士（adult gerontology primary care nurse practitioner，AGPCNP）開發(fā)和實施的置信職業(yè)行為評估工具和臨床評估過程，并以此指導課程改革。該項目對AGPCNP能力[26]、注冊護士核心能力[23]以及跨專業(yè)協(xié)作實踐的核心能力進行了分析，評估AGPCNP 課程設置的內容差距，并據(jù)此在課程中添加了老年醫(yī)學內容和跨專業(yè)的學習經(jīng)驗。在臨床評估過程中，研究者制訂了與AGPCNP 項目臨床實踐獨立性相關的置信職業(yè)行為評估工具，該工具包括6 項關鍵置信職業(yè)行為，指導臨床教師、學院導師和學生進行定量評估，在每項任務中，都有與特定能力相關的里程碑，從而形成了學生實踐和發(fā)展的連續(xù)統(tǒng)一體。Rugen 等[27]為退伍軍人初級保健跨專業(yè)執(zhí)業(yè)護士住院項目開發(fā)了基于勝任力的置信職業(yè)行為評估工具，以評估注冊護士在為期12 個月的項目中熟練掌握7 個核心領域的初級保健能力時伴隨的知識、技能和行為的變化，以此衡量項目的有效性，制定標準化評估流程，通過對美國官方組織發(fā)布的注冊護士教育標準和核心能力的審查，總結了7 個核心勝任力領域，并根據(jù)每個勝任力領域建立具體工作任務和課程示例。

上述研究均證實了置信職業(yè)行為在高級實踐護士培養(yǎng)中的有效性和可行性，置信職業(yè)行為以學習者為中心，可識別出學員相關知識的欠缺和表現(xiàn)不佳的操作，便于記錄學員的發(fā)展軌跡并引導其自我反思和改進，調整自身的學習步調，提供學習藍圖。遞進式的里程碑為學生勝任力的逐步提高提供了階段性目標，有助于觀察學生在臨床項目中的進展和不足，幫助臨床教師、導師和學習者完成準確的和適合發(fā)展的臨床行為評估，并為每個學生量身定制臨床學習計劃，有效提升學生的臨床護理能力和教師教學水平。未來建議將置信職業(yè)行為標準化，并對教師和學生進行全面、個性化的置信職業(yè)行為培訓，系統(tǒng)地幫助教師和學生識別課程知識與臨床實踐的差距。根據(jù)評估結果，明確項目需要改進的領域并制定相應課程，由此形成勝任力領域、課程體系和置信職業(yè)行為框架三者一脈相承的設想，以勝任力為基礎，明確課程框架和工作任務；以置信職業(yè)行為框架為補充，完善課程設置和勝任力需求。盡管利益相關者對置信職業(yè)行為的使用普遍持積極態(tài)度，但仍需更多定量和定性相結合的研究來檢驗置信職業(yè)行為評估工具的心理測量特性，并持續(xù)評估其在高級實踐護士教育中的有效性。呼吁進一步開發(fā)在線評估平臺對反饋方法進行持續(xù)改進，有利于教師了解學生學習進度和能力進展，以實現(xiàn)高級實踐護士勝任力水平的監(jiān)督。

4 國內外高級實踐護士置信職業(yè)行為框架的比較與分析

4.1 國內外高級實踐護士置信職業(yè)行為框架基本情況比較（見表1）

表1 國內外高級實踐護士置信職業(yè)行為框架基本情況比較

4.1.1 勝任力指標

4 項置信職業(yè)行為的二級指標是相關核心勝任力，其勝任力領域均采用或凝練本國官方組織發(fā)布的高級實踐護士角色核心能力，各國高級實踐護士的工作任務和臨床環(huán)境不同，決定了各國勝任力要求也會有所差異，因此，不論是勝任力指標的選擇還是置信職業(yè)行為框架的構建都不能脫離實際。齊殿君[28]建議在構建勝任力模型基礎上，明確醫(yī)學人才培養(yǎng)目標，再以勝任力模型為依托開發(fā)置信職業(yè)行為框架，將勝任力分散為不同維度的行為指標，整合在不同的置信職業(yè)行為中，構建基于置信職業(yè)行為的勝任力指標矩陣，用于勝任力的評價和檢驗。

4.1.2 適用角色

Zhou 等[17]構建了一個通用核心高級實踐護士置信職業(yè)行為框架，有利于統(tǒng)一高級實踐護士的工作任務和勝任力標準。其余4 項研究針對特定的高級實踐護士角色建立了專業(yè)型置信職業(yè)行為框架，專家建議未來可先為高級實踐護士建立一套通用核心置信職業(yè)行為框架，再依據(jù)各專科方向的專業(yè)特點和臨床需求分別制定專業(yè)型置信職業(yè)行為框架，二者結合具有一定的普適性和靈活性，以提高高級實踐護士培養(yǎng)和評價效率[29]。

4.1.3 置信職業(yè)行為指標數(shù)量

5 項置信職業(yè)行為的指標數(shù)量波動在6～37 個，有研究指出，置信職業(yè)行為的數(shù)量應在20～30 個[30]，如果過于煩冗和詳細，可能會喪失整體評價的初衷和價值[31]。

4.1.4 置信職業(yè)行為置信級別

5 項置信職業(yè)行為的置信級別分級為3～6 級，最常見的是5 個遞減監(jiān)督級別，1 級代表僅觀察，2 級代表學生必須在充分的直接監(jiān)督和持續(xù)指導下進行活動，3級代表學生在間接監(jiān)督和部分指導下完成任務，4 級代表學生在完全信任的程度上無監(jiān)督地獨立完成任務，5 級代表學生可以監(jiān)督他人實踐[10]。置信級別可包含教師的置信層級、學習者的臨床表現(xiàn)、勝任力的分級、里程碑的節(jié)點4 部分內容，隨著教師監(jiān)督的減少，學習者的工作任務完成度越高，勝任力不斷提升[28]。

4.2 國內外高級實踐護士置信職業(yè)行為指標的比較

目前國內外高級實踐護士培養(yǎng)相關的置信職業(yè)行為指標既有相同點，也有不同點。通用型核心置信職業(yè)行為指標設計更傾向于日常臨床護理工作流程，而高級實踐護士?？品较蛑眯怕殬I(yè)行為指標設計的出發(fā)點更傾向于高級實踐護士特定角色的具體工作內容，通用型置信職業(yè)行為條目雖然較好地概括了高級實踐護士的共性工作內容，但沒有體現(xiàn)出不同?？品较虻膶I(yè)特點。Chiang 等[19]制定的置信職業(yè)行為條目采用嵌套的方式，更加全面和具體，值得借鑒。由于我國目前對高級實踐護士的構成存在概念混淆的現(xiàn)象，尚未對高級實踐護士角色有統(tǒng)一的定義和區(qū)分，因此，現(xiàn)階段對我國高級實踐護士置信職業(yè)行為框架的構建應先開發(fā)高級實踐護士的核心置信職業(yè)行為框架，用于多個?？品较虻母呒墝嵺`護士綜合培訓，為高級實踐護士的培養(yǎng)和教育提供范例。高級實踐護士部分置信職業(yè)行為指標比較見表2。

表2 高級實踐護士置信職業(yè)行為指標比較

5 啟示

置信職業(yè)行為既是置信評價的結果，也是對勝任力的最佳注解[31]。置信職業(yè)行為作為高級實踐護士培養(yǎng)的重要評估工具，具有直觀性、綜合性的特點，可在高級實踐護士的教育中提供階段性和總結性培養(yǎng)目標，將勝任力和置信職業(yè)行為貫穿到包括課程體系、臨床實踐、教學設計和考核評價的培養(yǎng)過程中，使培養(yǎng)方案具象化，以期培養(yǎng)出具有知識拓展力、實踐創(chuàng)新力和職業(yè)領導力的高級實踐護士，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和創(chuàng)新。

5.1 置信職業(yè)行為可作為高級實踐護士課程體系的開發(fā)基礎

2014 年5 月，一個由多個學科的20 名專家代表組成的智囊團呼吁將置信職業(yè)行為納入注冊護士課程中[32]。Keating 等[33]開發(fā)了培養(yǎng)可信賴注冊護士的5 步路徑，形成培養(yǎng)目標、勝任力、實踐模擬、課程體系、置信職業(yè)行為框架五者一脈相承的設想，勝任力指明培養(yǎng)目標，實踐模擬強調培養(yǎng)方式，課程體系提供培養(yǎng)內容，置信職業(yè)行為框架提供評價手段，以置信職業(yè)行為為主線，前后呼應，互為補充。置信職業(yè)行為框架中遞進式里程碑的設置，符合學生的認知發(fā)展規(guī)律和“螺旋課程”的價值[34]，按照崗位任務的難易程度、所需技能水平的高低開發(fā)出由淺入深、由易到難的“螺旋式”的系列課程體系[35]，將知識、技能和態(tài)度按照不同層次、不同難度逐步呈現(xiàn)，循序漸進加深學生理解，直至實現(xiàn)最終目標。置信職業(yè)行為為高級實踐護士的課程改革提供了一個新思路[10]，未來要探索與高級實踐護士勝任力相匹配的標準置信職業(yè)行為框架，并將置信職業(yè)行為納入高級實踐護士課程，應用到高級實踐護士的課程體系建設中，為高級實踐護士指明學習方向，改善高級實踐護士的學習體驗[36]。

5.2 置信職業(yè)行為可作為高級實踐護士臨床實踐的評估方法

置信職業(yè)行為在學校教育和臨床實踐之間搭建了橋梁，提供了全面客觀的勝任力評價指標，將抽象的勝任力轉化為臨床實踐的任務，彌合了勝任力與實際結果之間的差距[37]。有學者建議，高等護理教育應調整實踐安排，實現(xiàn)早接觸、持續(xù)接觸臨床，以克服理論知識和臨床實踐的脫節(jié)[38]。這與置信職業(yè)行為的理念十分契合，通過臨床教員對高級實踐護士實踐中的“關鍵”行為評價，還原出學生的勝任力水平，將基于學習時間的考核衡量標準轉變?yōu)樵谂R床環(huán)境中直接觀察知識、技能和態(tài)度來評估學生的臨床熟練程度，以此改進高級實踐護士的實踐模式，完成真實世界中對高級實踐護士臨床勝任力的評估[39]。Anthamatten 等[29]把置信職業(yè)行為引入注冊護士教育中，將置信職業(yè)行為與注冊護士工作任務中的健康評估、藥物治療和實踐模擬相對接，為如何應用置信職業(yè)行為提供了一個教育模板。Bargagliotti 等[40]為FNP 實踐開發(fā)了一個監(jiān)督量表，分別記錄其在完成每個置信職業(yè)行為時在知識、模擬實踐、監(jiān)督實踐和獨立實踐過程中的成長軌跡。

5.3 置信職業(yè)行為可作為高級實踐護士教學創(chuàng)新中的重要推手

將置信職業(yè)行為納入教學改革中，以勝任力為導向并基于臨床情境進行教學設計和評估，例如在高級實踐護士的教學中引入?？魄榫车陌咐虒W法，促進學生成長的同時，也可以提升教師教學能力、促進教師專業(yè)發(fā)展，為教師的培養(yǎng)考核奠定基礎[35]。Kleijer等[16]通過定性訪談揭示了置信職業(yè)行為不僅是教師對學生勝任力的客觀觀察，還伴隨著教師對學生期望的主觀性，符合能力、誠信、可靠性、能動性和謙遜的重要因素，使學生在被要求承擔臨床責任時能夠獲得信任。教師也認識到自己在委托決策中的作用，通過不同的信息來源評價學生，使評估更加透明，便于教師進行教學、監(jiān)督和反饋。教師可以在評估高級實踐護士的啟發(fā)下重新更新教學理念、設計教學方案、創(chuàng)新教學課程、優(yōu)化教學內容、改進教學方法，在教學設計、過程反饋、能力強化、效果評價等方面促進學生和教師共同成長[41]。

5.4 置信職業(yè)行為可作為高級實踐護士考核評價中的有效策略

以往都是基于完成一定數(shù)量的臨床小時數(shù)和技能評分表來評價學生的操作技能，但固定的時間訓練和多項簡單任務的組合不能保證學生在臨床環(huán)境下具備完成護理工作的勝任力，且不同的機構或組織評分標準不統(tǒng)一，難以比較[15]。未來對高級實踐護士的考核評價可將知識、技能和態(tài)度融入臨床行為中，通過相應臨床情景的設置來考察高級實踐護士的勝任力水平，教師通過高級實踐護士的實際操作給出相應置信級別，讓其了解自己對該項任務的掌握程度，及時進行自我評價和反思，并加以改進，通過雙向反饋深入交流，促進理論知識的轉化應用和勝任力的全面提升，實現(xiàn)從僅具備理論知識的初學者，成長為能夠在無監(jiān)督的情況下勝任工作任務的專家[41]。這種評價途徑是靈活且多樣的，例如客觀結構化臨床考核、360°評價、操作技能直接觀察評估、電子檔案等。有專家建議使用電子檔案作為數(shù)字支持的例證，詳細描述學習者向無監(jiān)督實踐發(fā)展的數(shù)字形式，為后續(xù)的高級實踐護士導師提供委托決策的細節(jié)，以加強和跟蹤置信職業(yè)行為評估管理的進展[39]。

6 小結

勝任力對高級實踐護士的角色培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)資格銜接具有重要指導意義，置信職業(yè)行為作為一種有效的勝任力評估工具，提供了一種將勝任力轉化為實踐的機制，將勝任力評估與臨床責任聯(lián)系起來，指明了病人安全照護、學生全面成長和教師專業(yè)精進的協(xié)同發(fā)展路徑，這為我國未來高級實踐護士的培養(yǎng)開拓了新策略[41]。建議開發(fā)高級實踐護士的勝任力指標并建立置信職業(yè)行為的國家標準，并基于置信職業(yè)行為明確我國高級實踐護士的角色資質和具體培養(yǎng)方案，統(tǒng)一規(guī)范高級實踐護士的培養(yǎng)質量[15,32]。目前，置信職業(yè)行為的相關研究多集中在探討置信職業(yè)行為的有效性和可行性方面，缺乏大規(guī)模、長期的框架開發(fā)和實踐應用，未來仍需更多定性和定量研究驗證和反饋，以便更加清晰、準確地評價勝任力[17]。