王彬翀 蔣玉梅 李紅霞 趙旸 陳阿鵬 徐妙 劉正穩(wěn)

【摘 要】 目的 分析某院急診患者滯留情況，為緩解急診患者滯留難題提供參考。方法 回顧性分析該院2022 年 1月-12 月急診科患者滯留情況和滯留原因。結果 2022 年 1月- 12 月該院共有949人次急診患者滯留超過24 h。急診患者滯留排名前5的內(nèi)科科室是神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和心血管內(nèi)科，排名前5的外科科室是神經(jīng)外科、肝膽外科、心血管外科、泌尿外科和普通外科，內(nèi)科科室滯留人數(shù)明顯多于外科科室；滯留原因主要為： 醫(yī)院重癥監(jiān)護床位設置不足，多學科會診不及時和急診患者病情特殊等。結論 醫(yī)院應建立多學科立體交融的現(xiàn)代醫(yī)學管理體系，以解決急診患者滯留問題。

【關鍵詞】 急診;患者滯留;多學科會診;床位管理;急救通道

中圖分類號：R197.323????? 文獻標識碼：A

Analysis of the Causes of Retention of Emergency Patients in a Hospital and Exploration of Countermeasures/WANG Binchong，JIANG Yumei，LI Hongxia，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：30-33

Abstract Objective To analyze the retention of emergency patients in a hospital， and to provide reference for alleviating the retention of emergency patients. Methods The retention status and causes of patients in the emergency department of the hospital from January to December 2022 were retrospectively analyzed. Results From January to December 2022， a total of 949 emergency patients stayed for more than 24 hours. The top 5 medical departments for emergency patients staying were neurology， gastroenterology， respiratory medicine， nephrology and cardiovascular medicine， and the top 5 surgical departments were neurosurgery， hepatobiliary surgery， cardiovascular surgery， urology and general surgery. The number of patients staying in the medical department was significantly higher than that in the surgical department. The main reasons for the delay were insufficient intensive care beds， delayed multidisciplinary consultation and special condition of emergency patients. Conclusion ?The hospital should establish a complete and multi-disciplinary modern medical management system to solve the problem of retention of emergency patients.

Key words Emergency Treatment;Patient Retention;Multidisciplinary Consultation; Bed Management; First Aid Route

急診科是醫(yī)院24 h開放的窗口，也是急危重患者進入醫(yī)院的主要通道，急診救治能力和處置效率反映醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院是國家醫(yī)學中心首批 “輔導類”創(chuàng)建單位之一。《國家綜合類別醫(yī)學中心設置標準》明確提出，綜合類別國家醫(yī)學中心能夠處置各類疑難危重病例，醫(yī)療質量與安全在全國處于領先水平。該院通過采取每日逐一落實急診待床患者入住時間，將急診患者滯留率納入科室年終評優(yōu)等措施，使急診患者滯留情況得到了一定改善。但隨著人口老齡化進程的加快，該院急診患者不斷增加，出現(xiàn)急診搶救室和留觀室在過道加床現(xiàn)象，造成診區(qū)擁擠、人員混雜。這種情況不僅可能延誤患者最佳救治時機，而且容易造成醫(yī)療隱患和引起醫(yī)療糾紛。因此，進一步減少急診患者滯留，保障急危重患者救治通道暢通尤為重要［1-5］。

1 資料與方法

1.1 急診科基本情況

該院是我國西北地區(qū)集醫(yī)療、教學、科研、康復、預防保健為一體的國家衛(wèi)生健康委委管大型綜合三級甲等醫(yī)院，是國家醫(yī)學中心首批“輔導類”創(chuàng)建單位，是西北地區(qū)疑難疾病診治中心。該院急診搶救室和留觀室床位共35張，重癥監(jiān)護室設置床位8張，年就診量近 20 萬人次。

1.2 數(shù)據(jù)采集

對該院2022 年 1月-12 月的急診科滯留患者候床情況進行統(tǒng)計分析。2021年9月開始，急診科安排專人每日上午9：00-10：00統(tǒng)計急診患者滯留數(shù)據(jù)并上報醫(yī)務部，醫(yī)務部負責每日逐一落實急診待床患者入住時間并完成階段性統(tǒng)計分析。

1.2.1 一般統(tǒng)計分析方法

將2022年所有數(shù)據(jù)錄入 Excel軟件，進行描述性統(tǒng)計分析。

1.2.2 文獻查閱法

收集醫(yī)院各級各類醫(yī)務人員職責要求和相關工作制度；系統(tǒng)查閱相關文獻，回顧有關權威文件中對國家醫(yī)學中心建設醫(yī)院相關要求，為本次研究提供理論基礎。

1.2.3 專題組討論和德爾菲法

本研究根據(jù)該院醫(yī)務部的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用改良的德爾菲法，分析該院急診科患者滯留的主要原因，并提出減少急診患者滯留的措施。

2 結果

2.1 急診滯留患者分布情況

2022 年 1月-12 月，該院急診留觀室和搶救室救治患者總量共14 746人次，經(jīng)相關?？茣\后收住?？浦委煿? 514人次，其中有949人次在急診滯留超過24 h。急診待床患者按照科室統(tǒng)計，除部分未明確收住科室的患者外，滯留超24 h患者數(shù)排名前5的內(nèi)科科室是神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和心血管內(nèi)科；排名前5的外科科室是神經(jīng)外科、肝膽外科、心血管外科、泌尿外科和普通外科；內(nèi)科科室滯留人數(shù)明顯多于外科科室。見表1。

2.2 急診患者滯留主要原因

在949人次中：由于部分臨床?？浦匕Y監(jiān)護床位緊張因素滯留589人次，占62.1%；多學科會診不及時滯留140人次，占14.8%；急診患者病情特殊原因滯留137人次， 占14.4%；非急診患者占用急診資源78人次，占8.2%；其他原因5人次，占0.5%。見表2。

2.2.1 醫(yī)院重癥監(jiān)護床位設置不足

2022年經(jīng)相關?？茣\后收住院治療的急診患者共7 514人次，其中：內(nèi)科系統(tǒng)收治5 924人次，占79.4%；外科系統(tǒng)收治1 590人次，占20.6%。其中，由于部分臨床專科重癥監(jiān)護床位緊張因素滯留589人次，占62.1%；收治急診患者量排名前5的科室集中在內(nèi)科系統(tǒng)，分別為心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科和呼吸內(nèi)科（表3）。通過表1和表3對比發(fā)現(xiàn)，該院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個科室的急診滯留患者和?？剖罩位颊邤?shù)均排在全院前5。作為國家醫(yī)學中心建設醫(yī)院，要求重癥監(jiān)護室床位數(shù)占醫(yī)院編制床位數(shù)比≥5%。該院編制床位2 600張，應該設置重癥監(jiān)護床位≥130張，但該院實際設置重癥監(jiān)護床位共計94張，其中，心血管內(nèi)科18張，神經(jīng)內(nèi)科15張，呼吸內(nèi)科12張，消化內(nèi)科無重癥監(jiān)護床位設置。由于醫(yī)院重癥監(jiān)護床位設置不足，導致許多急診患者無法及時收至?？贫鴾粼诩痹\科，以心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科尤為明顯。

2.2.2 多學科會診不及時

2022年，因診斷不明滯留急診時間超過24 h或者診斷明確但病情涉及多系統(tǒng)疾病未及時組織多學科會診協(xié)助救治的患者140人次，占滯留總人數(shù)的14.8%。多學科會診不及時有兩方面原因：第一，由于該院急診科發(fā)展醫(yī)療空間和醫(yī)生編制不足，學科特色不顯著，學科創(chuàng)新能力受限。急診搶救室和留觀室設置床位分別是13張和22張，急診科現(xiàn)有醫(yī)生39人，2022年留觀室/搶救室總量共14 746人次，每天搶救室和留觀室現(xiàn)場在治患者數(shù)基本在45人次～73人次不等，床位使用率在136%～221%，搶救室留觀空間不足，經(jīng)常出現(xiàn)在走廊加床情況。急診科工作人員處于超負荷狀態(tài)，遇到病情復雜不能明確診斷的患者，先請一個主要?？茣\，如果仍不能明確診斷再讓其他相關?？茣\，在不同時間段邀請多個?？茣\，而不是集中會診討論，導致各?？埔庖姛o法統(tǒng)一，多個專科分別會診后仍無法明確收住科室的患者為119人次（占85%）；第二，由于患者病情復雜，醫(yī)院要求參加多學科會診的專家必須為各相關?？频母敝魅吾t(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，加之牽涉學科較多，多學科會診一般在申請后的4 h～8 h才能完成（占15%左右），故而影響急診患者的周轉，在節(jié)假日期間尤為突出。

2.2.3 急診患者病情特殊

急診科經(jīng)常會有一些特殊患者，如酗酒、自殺、打架、車禍、服毒和“三無”患者。這些患者會因為情緒激動，言行失控，不配合檢診和治療等行為以及因為經(jīng)濟原因無法繳納住院費用等較長時間滯留在急診科。2022年因此滯留的患者為137人次，占滯留總人數(shù)的14.4%。

2.2.4 非急診患者占用急診資源

部分外地來的非急診患者，因為病情不需要住院治療，在門診或者在二級醫(yī)院治療即可，但患者為了方便和對基層醫(yī)院的不信任，就會要求留在急診留觀室，即便是在過道加床也要完成治療。2022年因此滯留的患者為78人次，占滯留總人數(shù)的8.2%。

3 對策

該院雖然將急診患者滯留情況納入各臨床科室年終評優(yōu)，但是該院尚未建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，缺乏制度層面的有序引導。本研究提出以國家醫(yī)學中心建設為契機，建立完備的、多學科立體交融的現(xiàn)代醫(yī)學管理體系，有效解決急診患者滯留問題。

3.1 加強急診學科建設，積極組織專家進行多學科聯(lián)合會診

3.1.1 加強急診學科建設

學科建設是醫(yī)院發(fā)展的基礎，是影響醫(yī)院核心競爭力的主要因素之一［6］。北京協(xié)和醫(yī)院急診科現(xiàn)擁有?？漆t(yī)護人員100余人，共有超過150張床位（含70張監(jiān)護床位）；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診科留觀室共有床位61張，2019年每日床位使用率為106.80%［7］。該院應聚焦急診和疑難危重病診療能力建設，在資金、設備和人員上加大對急診科的投入力度。轉變急診科以分診為主、把急診科僅僅作為患者入院的中轉站的傳統(tǒng)思維習慣。同時也要建立培訓和考核機制，提高醫(yī)務人員處理疑難危重癥患者技術能力，能夠熟練對各類突發(fā)公共事件開展緊急醫(yī)學救援。

3.1.2 積極組織專家進行多學科聯(lián)合會診

對于因診斷不明滯留急診時間超過24 h或者診斷明確但病情涉及多系統(tǒng)疾病需多學科協(xié)助救治的患者，由于急診科人員緊張，醫(yī)院明確要求：醫(yī)務部在接到急診科多學科會診申請后，應立即協(xié)助組織院內(nèi)專家進行多學科聯(lián)合會診，并全程參與會診討論，在多學科討論基礎上，根據(jù)專家意見明確收治科室。

3.2 增加重癥床位設置，助力學科發(fā)展

四川大學華西醫(yī)院管理人員在相關研究中曾提及：綜合醫(yī)院在進行床位資源分配、功能布局時需要考慮到急診擁擠的情況，適當增加內(nèi)科科室的床位配置［8］。如表1和表3所示，該院急診滯留患者和收治急診患者前5位的科室均集中在內(nèi)科科室。該院在2023年1月成立重癥監(jiān)護二病區(qū)，增加重癥監(jiān)護床位20張，并計劃下半年在門急診大樓5層設置重癥監(jiān)護三病區(qū)，增加重癥監(jiān)護床位30張，以解決心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科等專科的急危重患者及時收治問題，形成內(nèi)科重癥化，外科系統(tǒng)優(yōu)先收治四級手術患者，并積極開展日間手術和微創(chuàng)手術，形成外科微創(chuàng)化，以加快周轉。

3.3 加快從傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代管理的轉型

該院目前處于傳統(tǒng)管理和現(xiàn)代管理的轉型期，應進一步加強全面質量管理、成本控制、運營管理及信息互聯(lián)互通等工作，大力提升醫(yī)院規(guī)范化、精細化、科學化管理水平，保障醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

3.3.1 進一步發(fā)揮績效考核的指揮棒作用

盡快建立能夠充分調(diào)動臨床醫(yī)生收治急危重患者主動性、積極性的有效的薪酬保障制度。薪酬與醫(yī)務人員工作積極性和醫(yī)療服務質量密切相關，是醫(yī)務人員選擇工作的影響因素之一［9］。四川大學華西醫(yī)院將績效國考55個指標歸納為9個導向，第一大導向就是醫(yī)院疑難危重癥功能定位，關鍵是要解決醫(yī)師的動力問題，而管理抓手正是DRGs［10］。該院已于2023年將績效國考指標的管理與考核工作由黨委院長辦公室移交運營管理部統(tǒng)一管理，運營管理部對照55個國考指標將急危重患者的及時收治納入各科室績效考核，并結合科室考核目標責任書，運用DRGs系統(tǒng)和績效考核的指揮棒作用，引導各科室優(yōu)先收治急危重癥患者。該項工作得到了各科室主任、護士長的高度重視。

3.3.2 ?進一步通暢醫(yī)院急救通道

優(yōu)化醫(yī)院急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點急診病種服務流程，完善胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心和房顫中心管理規(guī)定，促進急診服務及時、安全、便捷、有效，密切科室間協(xié)作，保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務。

3.3.3 進一步規(guī)范醫(yī)院床位管理工作

該院成立了患者服務中心，2023年1月在門急診大樓3層設置患者院前準備服務窗口10個，全面接管全院待床患者的信息登記和床位預約工作。并不斷優(yōu)化入院管理專用系統(tǒng)，該系統(tǒng)與醫(yī)院門急診系統(tǒng)和DRGs系統(tǒng)對接，可以動態(tài)掌握各科室床位和待床患者情況。由醫(yī)院組織包括醫(yī)務部、患者服務中心、運管管理部、信息中心等多個職能部門，制訂急診患者入院統(tǒng)籌方案，對急診患者入院床位進行科學合理分配，通過信息系統(tǒng)對急診可使用床位資源進行統(tǒng)籌管理［11］，使得優(yōu)質醫(yī)療資源真正用于疑難重癥患者。

3.4 合理使用急救資源，減少不必要浪費

對于酗酒、自殺、打架、車禍、服毒、“三無”等特殊患者，希望他們能夠得到來自家庭、單位和社會的關注和支持，使得他們得到有效的疾病預防和及時治療，緩解急診科擁擠現(xiàn)象。

急診科是醫(yī)院急危重癥患者緊急搶救、快速處置和合理分流的場所，但是很多時候非急診患者卻占用了大量急診資源，從而影響了急診科的正常運轉和急診患者的及時救治［12］。這些患者大部分來自外地，需要進一步深入推進分級診療工作，提升雙向轉診率，關鍵要破解“雙向轉診”的瓶頸——下轉率低，重點解決“上轉多，下轉少”問題，才能規(guī)范分級診療雙向轉診路徑，形成互惠互利的分級診療體系［13］。針對醫(yī)療資源短缺、急危重救治能力提升等需求，各級衛(wèi)生行政部門應積極鼓勵醫(yī)院和?？瞥闪⒖鐓^(qū)域?？坡?lián)盟，發(fā)揮區(qū)域內(nèi)引領作用，開展多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設，常態(tài)化開展學科幫扶和雙向轉診服務，積極引導病情穩(wěn)定的留觀患者轉回當?shù)蒯t(yī)院或下級醫(yī)院，釋放緊張的醫(yī)療搶救資源，保障急危重患者得到有效救治。

急診患者滯留問題是各大醫(yī)院長期存在的管理難題。降低急診患者滯留率，牽扯到多系統(tǒng)、多學科的問題。作為國家醫(yī)學中心建設單位，必須堅持以人民健康為中心，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標，通過建設完備的、多學科立體交融的現(xiàn)代醫(yī)學管理體系，培養(yǎng)熟練掌握疑難危重診治關鍵技術、能夠處置各類疑難危重病例的醫(yī)學人才，有效緩解急診患者滯留現(xiàn)狀，構建公立醫(yī)院高質量發(fā)展新體系，引領新趨勢，提升新效能，激活新動力，積極探索符合醫(yī)院高質量發(fā)展的特別路徑。

參考文獻

［1］ 徐春芳. 急診擁擠狀態(tài)下SHEL管理模式在滯留患者中的應用［J］.心理月刊，2020，10（15）：40-42.

［2］ ERIKSSON J，GELLERSTEDT L，HILLERS P，et al.Registerednurses' perceptions of safe care in overcrowded emergency departments［J］.Journal of Clinical Nursing，2018，27（5/6）：e1061-e1067.

［3］ 王 爽，王 真，李 想，等.急診科擁擠現(xiàn)象對醫(yī)護人員焦慮狀態(tài)的影響［J］.廣東醫(yī)學，2016，37（23）：3583-3585.

［4］ VAN DER LINDEN MC，MEESTER BEAM，VAN DER LINDEN N.Emergency department crowding affects triage processes［J］.Int Emerg Nurs，2016，29：27-31.

［5］ 李春燕，黃 ?萍，周田田，等. 急診擁擠預測模型的研究進展［J］.護理研究， 2022，36（10）：1798-1802.

［6］ 劉蘭輝，黃海鳳，任紅霞，等．西部省級醫(yī)院運營現(xiàn)狀分析及對策［J］.中國醫(yī)院，2022，26（11）：42－44．

［7］ 阮雯君，景 峰，趙 琴，等.急診觀察室患者滯留原因分析及對策［J］.職業(yè)衛(wèi)生與應急救援，2020，38（6）：568-573.

［8］ 陳珍妮，李 ?念，劉 ?凱，等．某大型三甲綜合醫(yī)院急診床位資源使用現(xiàn)狀調(diào)查及對策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2019， 36 （7）：496-498.

［9］ 尹 立，李咸志，王 紅，等．基于ＳＷＯＴ分析的公立醫(yī)院學科建設策略研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2023，30（6）：25－28．

［10］ 劉文生.績效“國考”時代的醫(yī)院發(fā)展邏輯［J］.中國醫(yī)院院長，2020，16（20）：22-25.

［11］ 秦蓓蓓， 鄭歆婷， 周慧萍，等. 信息化管理在改善急診搶救室患者滯留的作用［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（17）：190-192.

［12］ 遲 騁， 朱繼紅. 什么情況下，一定要看急診［J］.大眾健康，2022，28（8）：39-41.

［13］ 石朝凱，張先祥，劉華文，等．醫(yī)療集團個性化精準幫扶創(chuàng)新研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2023，30（3）：107－110．