董梁 王曉寧 楊屹嶸 周淑萍 劉佳

【摘 要】 目的 從醫(yī)護人員視角了解和總結(jié)國家區(qū)域醫(yī)療中心建設問題與經(jīng)驗，為國家區(qū)域醫(yī)療中心健康發(fā)展提供參考。方法 采用解釋現(xiàn)象學研究方法，對海南和山東3所國家區(qū)域醫(yī)療中心的29名醫(yī)護人員進行訪談。結(jié)果 共提煉出政策因素、人員流動因素、差異因素、技術(shù)拓展因素、組織管理因素5個主題和13個子主題。結(jié)論 國家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)護人員面臨全新機遇與挑戰(zhàn)。需完善人員流動形式，優(yōu)化人力資源配置；消減差異影響，提升醫(yī)療同質(zhì)化水平；準確把握輻射區(qū)域醫(yī)療需求，建立“輸血+造血”長效機制。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)護人員；國家區(qū)域醫(yī)療中心；質(zhì)性研究

中圖分類號：R197 ??????文獻標識碼：A

The Construction Mode of National Regional Medical Center Based on the Perspective of Medical Staff： a Qualitative Study/DONG Liang，WANG Xiaoning，YANG Yirong，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：21-25

Abstract Objective To understand and summarize the problems and experiences in the construction of national regional medical centers from the perspective of medical personnel， and to provide reference for the development of national regional medical centers. ?Methods A total of 29 medical staff from 3 national regional medical centers in Hainan and Shandong were interviewed by the method of interpretive phenomenology. Results A total of 5 themes including policy factor， personnel flow factor， difference factor， technology expansion factor， organizational management factor and 13 subordinate themes were extracted. Conclusion ?Medical staff in national regional medical centers face new opportunities and challenges. It is necessary to improve the form of personnel flow and optimize the allocation of human resources， reduce the impact of differences and improve the level of medical homogenization， accurately grasp the medical needs of radiation areas， and establish a long-term mechanism of "blood transfusion and hematopoiesis".

Key words Medical Staff;National Regional Medical Center;Qualitative Study

2017年，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》［1］，啟動國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃設置工作。國家區(qū)域醫(yī)療中心建設是“十三五”期間深入推進健康中國建設，通過供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容，均衡布局區(qū)域醫(yī)療資源，破解患者異地就醫(yī)和跨區(qū)域流動難題的重要舉措［2-3］。2022年，國家發(fā)展改革委等部門印發(fā)《有序擴大國家區(qū)域醫(yī)療中心建設工作方案》［4］，提出推動國家區(qū)域醫(yī)療中心建設從試點逐步轉(zhuǎn)向面上推進，要求總結(jié)推廣國家區(qū)域醫(yī)療中心建設經(jīng)驗。本研究在充分考慮區(qū)域醫(yī)療資源現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例、建設醫(yī)院類型和建設投入程度等因素的基礎(chǔ)上，選擇了3個國家區(qū)域醫(yī)療中心進行研究，其中：兩所為綜合醫(yī)院，一所為?？漆t(yī)院；兩所分布在我國華南地區(qū)，一所分布在我國華北地區(qū)，具有一定代表性。質(zhì)性研究能夠更好地了解研究對象的真實感受，具有邏輯分析性強、研究方法靈活等特點。本研究通過質(zhì)性研究方法，以3所國家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)護人員為研究對象，了解和總結(jié)了國家區(qū)域醫(yī)療中心建設問題與經(jīng)驗，以期為后續(xù)國家區(qū)域醫(yī)療中心運營發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2022年12月-2023年4月，選取海南和山東3所國家區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)護人員作為研究對象。納入標準：（1）國家區(qū)域醫(yī)療中心在職在崗的注冊醫(yī)護人員；（2）派駐人員工作時長＞1 a；（3）語言表達清楚，能夠?qū)崿F(xiàn)訪談目的。排除標準：不愿意接受訪談者。樣本量確定以資料飽和為原則，即沒有出現(xiàn)新的主題和觀點時結(jié)束訪談。本研究共訪談29名國家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)護人員，其中：醫(yī)生11名，護士18名；輸出醫(yī)院15名，輸入/依托醫(yī)院14名。所有受訪者均知情同意，自愿參與本研究。研究對象一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 ?擬訂訪談提綱?? ??在咨詢專家及預訪談基礎(chǔ)上確定訪談提綱，包括：（1）您可以簡單介紹一下您來到這家醫(yī)院的緣由和經(jīng)歷嗎？（2）談談您對目前工作的感受，滿意的方面是什么？不滿意的方面是什么？（3）您在工作中面臨的主要困難和壓力都有什么？如何面對？（4）在工作中，您希望得到怎樣的支持和幫助？（5）現(xiàn)階段有哪些工作經(jīng)驗？（6）您對國家區(qū)域醫(yī)療中心了解多少？您看好未來發(fā)展嗎？

1.2.2 ?資料收集方法 ???采用質(zhì)性研究的解釋現(xiàn)象學研究方法進行分析［5］，對29名國家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)護人員進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談前與受訪者取得聯(lián)系，確定訪談時間。所有訪談均在會議室或休息室進行。訪談前進行自我介紹，向受訪者解釋研究目的、方法、意義以及時間要求，承諾遵循保密和匿名原則，征得其同意后進行面對面訪談并錄音，訪談時間控制在20 min～60 min，平均35 min。訪談過程中認真傾聽，觀察并記錄受訪者的非語言行為。整個訪談過程圍繞提綱展開，根據(jù)受訪者反應和具體情況靈活調(diào)整訪談順序，對部分問題進行深入分析。

1.2.3 ?資料分析方法? ???訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)進行文字轉(zhuǎn)錄，依次編碼并導入Nvivo 12.0軟件，同時將訪談的文本結(jié)果反饋給受訪者進行確認。采用Colaizzi七步分析法［6］進行分析，包括：（1）仔細閱讀所有轉(zhuǎn)錄資料；（2）分析具有重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的看法進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集提煉出主題；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）歸納出相似的觀點；（7）返回受訪者處確認。

1.2.4 ?質(zhì)量控制方法 ?（1）訪談前，研究者對國家區(qū)域醫(yī)療中心的兩名醫(yī)生和兩名護士進行預訪談，根據(jù)預訪談效果對訪談提綱進行調(diào)整，確保能夠有效收集資料；（2）正式訪談中，選取醫(yī)護人員在年齡、學歷、工作年限等方面具有代表性；（3）選擇安靜、獨立的訪談地點，以營造寬松、舒適的訪談環(huán)境，減少受訪者拘束感；（4）研究者在收集資料的過程中，及時進行轉(zhuǎn)錄并對轉(zhuǎn)錄文本進行校正，同時將資料返回受訪者處進行求證，保證資料真實、可靠；（5）資料分析由兩名研究者單獨進行，若出現(xiàn)意見分歧則兩人協(xié)商，不能達成一致時請第三方裁決，并進行循環(huán)論證和反復研討，確定最終編碼和主題。

2 結(jié)果

共提取5個主題和13個子主題。5個主題分別為政策因素、人員流動因素、差異因素、技術(shù)拓展因素和組織管理因素。

2.1 政策因素

2.1.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出帶來職業(yè)發(fā)展新機遇? ???輸出醫(yī)院向國家區(qū)域醫(yī)療中心輸出人才、技術(shù)、品牌、管理等，這為輸入/依托醫(yī)院醫(yī)護人員帶來了新的職業(yè)發(fā)展機遇。D8：“總院綜合實力在全國排名靠前，不僅帶來了先進技術(shù)，還派駐了優(yōu)秀的專家和醫(yī)護團隊。”N13：“每天都能學到很多新東西，對未來職業(yè)發(fā)展規(guī)劃有了新看法，希望自己能向?qū)？品较虬l(fā)展?！盢10：“總院帶來了先進的管理理論，作為護理管理者，未來我要做的事情更有意義了?！?/p>

2.1.2 諸多政策紅利帶來切實利益保障?? ??對輸出醫(yī)院醫(yī)護人員來說，政策配套帶來了切身利益，能夠“引得進、留得住”。D2：“我們派駐到這邊，在生活方方面面都很舒心，待遇也很好?！盌6：“這邊在職稱晉升上比總院更容易，這也是吸引我的一個原因。”對輸入/依托醫(yī)院醫(yī)護人員來說，能夠享受到政策紅利，工作更積極。N14：“培訓帶教都是總院組織的，以后還要去總院進修培訓，這是難得的機會?！盢16：“薪酬待遇相較之前有了很大改善，讓我們沒有了后顧之憂。”

2.1.3 部分醫(yī)護人員對政策缺乏理解或?qū)φ哐永m(xù)性有擔憂? ???受訪過程中，部分醫(yī)護人員對國家區(qū)域醫(yī)療中心政策理解不到位，或?qū)φ哐永m(xù)性有擔憂。N12：“不知道國家區(qū)域醫(yī)療中心未來和普通醫(yī)院有什么區(qū)別?！盌1：“有許多同事對政策不敏感或不關(guān)心，還未充分理解國家區(qū)域醫(yī)療中心建設的意義。”D9：“我了解國家區(qū)域醫(yī)療中心，有政策支持，但不知道到底能帶來哪些發(fā)展。”N14：“不知道政策會不會發(fā)生變化，總感覺有很多不確定性。”

2.2 人員流動因素

2.2.1 多中心人員協(xié)調(diào)溝通困難? ??醫(yī)護團隊來自不同醫(yī)院和不同科室，在溝通協(xié)調(diào)上存在諸多問題。N2：“在工作習慣和工作理念上會產(chǎn)生分歧，不容易協(xié)調(diào)。”N7：“病房里既有總院的，也有自招的，雙方都不熟悉，對接溝通有困難?！盢10：“我們對新派駐醫(yī)生的工作習慣不熟悉，在醫(yī)囑問題上經(jīng)常產(chǎn)生小問題和小矛盾?！盌5：“坦白說，我會有一種隔閡感，雖然大家都很好相處，但總感覺工作氛圍不融洽?！?/p>

2.2.2 人員跨區(qū)域流動帶來不便 ?輸出醫(yī)院派駐人員難以協(xié)調(diào)工作和家庭，人員跨區(qū)域流動帶來諸多不便。D3：“派駐到這邊，工作很舒心，但在照顧家庭上有難度?！盢16：“離家遠，來回不方便，需要適應?！盢3：“排班是一件很困難的事情，會盡量滿足外地同事。”

2.3 差異因素

2.3.1 方言及文化差異造成醫(yī)、護、患三方交流障礙? ???方言及文化差異導致醫(yī)、護、患三方無法充分理解雙方意圖，容易出現(xiàn)溝通障礙。N1：“許多老年患者不會講普通話，如果沒有同事翻譯將無法正常交流。”D4：“這里的同事習慣在交流中添加一些語氣詞，一開始很不習慣?！盢9：“這邊的同事喜歡用方言交流，我完全聽不懂，會有被孤立的感覺?！?/p>

2.3.2 制度、標準和流程差異帶來挑戰(zhàn) ???在國家區(qū)域醫(yī)療中心運營初期，存在制度、標準和流程不統(tǒng)一，易造成工作障礙，增加醫(yī)療風險。N2：“不統(tǒng)一是無法避免的，但在派駐前希望能有學習和調(diào)試的過程。”N15：“電子文書存在不一致，比如新入院評估和手術(shù)記錄單等?！盢9：“病區(qū)基本安全標識不一致，比如顏色不統(tǒng)一?！?/p>

2.3.3 環(huán)境布局及硬件差異帶來不便? ?由于院區(qū)建筑歷史、空間布局和硬件設施條件不同，給日常工作造成不便。D3：“這邊的病區(qū)布局和總院差異較大，有一半時間都在適應環(huán)境?！盢9：“比如說倉庫物品儲存位置、種類及數(shù)量差別較大，僅這一點就需要適應很長時間。”N4：“總院有移動工作站，平時都在分管區(qū)域?qū)懹涗?，很方便，但這里都擠在護士站，造成諸多不便?！盢8：“這邊的病房、治療室、護士站布局不太合理，硬件設施也需要提升?！?/p>

2.3.4 信息系統(tǒng)差異大，難以利用信息化提升醫(yī)療質(zhì)量 信息系統(tǒng)往往由輸出醫(yī)院平移建設，輸入/依托醫(yī)院醫(yī)護人員對新系統(tǒng)不習慣，工作流程上需要適應；同時，信息系統(tǒng)需要調(diào)試和優(yōu)化，期間可能會出現(xiàn)各類問題。N17：“總院對信息系統(tǒng)電子文書要求更嚴格，需要一段時間來適應?！盢5：“跟之前的系統(tǒng)完全不一樣，現(xiàn)在還不是很熟練，影響工作效率?！盌7：“因為信息系統(tǒng)問題，甚至會影響患者的正常治療。”

2.4 技術(shù)拓展因素

2.4.1 新技術(shù)、新業(yè)務開展帶來工作壓力 ????新技術(shù)、新業(yè)務所需知識和技能復雜、綜合性強，同時國家區(qū)域醫(yī)療中心在運營初期對新技術(shù)、新業(yè)務的承載能力有限，使臨床工作面臨挑戰(zhàn)。D8：“總院要開展新技術(shù)新項目，經(jīng)常熬夜學習相關(guān)知識。”N17：“需要學的東西很多，經(jīng)常有培訓。”N10：“每開展一個新技術(shù)都需要總院的老師提供幫助，很麻煩”。

2.4.2 輸入/依托醫(yī)院醫(yī)護人員渴望到輸出醫(yī)院進修培訓 ?輸出醫(yī)院的綜合實力和知名度成為吸引人才就業(yè)的主要原因，隨著醫(yī)院的建設發(fā)展以及新技術(shù)的不斷拓展，輸入/依托醫(yī)院醫(yī)護人員迫切希望到輸出醫(yī)院學習進修。D11：“從來沒想到能有機會去總院規(guī)培，這是難得的機會?！盢18：“總院的老師工作能力強，我要學的東西還很多?！盌10：“總院在全國很有名氣，希望能到那里進修學習，這樣能盡快成長?！盢15：“醫(yī)院已經(jīng)在安排去總院培訓了，大家都很期待?！?/p>

2.5 組織管理因素

2.5.1 管理層面臨壓力與挑戰(zhàn) ??作為國家區(qū)域醫(yī)療中心運營初期管理團隊成員，為穩(wěn)步推進醫(yī)院建設，落實功能定位，管理層扮演著更多角色，面臨更大壓力。D2：“目前需要參與更多事情，角色是多重性的。”N6：“工作壓力較大，不知道如何分配時間?！盢10：“參與新醫(yī)院的建設推進需考慮很多細節(jié)問題?！?/p>

2.5.2 同質(zhì)化標準未適當調(diào)試，執(zhí)行阻力較大 在同質(zhì)化建設過程中，輸出醫(yī)院對國家區(qū)域醫(yī)療中心輸出管理制度、質(zhì)控標準和培訓考核制度等，執(zhí)行存在阻力。N11：“有些沒有必要完全照搬，也應結(jié)合這里的特點?！盢18：“考核標準要完全依照總院，在考試內(nèi)容和考試方式上存在較大差異，造成壓力較大。”

3 討論

3.1 完善人員流動形式，優(yōu)化人力資源配置

在國家區(qū)域醫(yī)療中心建設模式下，工作場域由單體醫(yī)院向跨院區(qū)、跨省域拓展，人員流動大，這給國家區(qū)域醫(yī)療中心的人力資源配置帶來了挑戰(zhàn)［7］。完善人員流動形式，優(yōu)化人力資源配置，是一個動態(tài)調(diào)整和平衡的過程，需要不斷探索完善［8］。第一，在國家區(qū)域醫(yī)療中心試運營前應做好充足人員儲備。結(jié)合國家區(qū)域醫(yī)療中心功能定位和新技術(shù)、新業(yè)務開展情況，根據(jù)醫(yī)療資源輸出量統(tǒng)籌安排派駐人員，選擇有針對性、專業(yè)性強的管理骨干主持工作，且人員的年資、職稱和?？婆渲庙毢侠恚?］。第二，鼓勵輸出醫(yī)院根據(jù)工作需求進行人員派遣輪換，增強崗位機動性［10］。由于院區(qū)間往往距離較遠，人員跨區(qū)域流動不便，應充分考慮派駐人員的個人意愿，強調(diào)人員選擇的公平性和自主性。第三，派駐人員難以協(xié)調(diào)工作和家庭，需要付出更多［11］，因此應保障派駐人員的薪酬待遇，在落戶、住房、配偶隨遷、子女入學、獎勵補貼等方面給予支持。

3.2 消減差異影響，提升醫(yī)療同質(zhì)化水平

如何消減因語言文化、制度流程、硬件環(huán)境和信息系統(tǒng)等差異帶來的影響，是跨區(qū)域醫(yī)療工作亟待解決的關(guān)鍵問題，關(guān)系著醫(yī)療同質(zhì)化服務的質(zhì)量和效能［12］。首先，在語言文化差異方面，人員派駐前，應對輸入/依托醫(yī)院的地域文化差異進行評估，對潛在的文化差異問題進行梳理并制訂預案，提前進行培訓。為減少語言溝通障礙，可在輸入/依托醫(yī)院牽頭下制訂方言工作手冊，方便派駐醫(yī)護人員學習必備方言短語，工作中也可將外地與本地醫(yī)護人員組內(nèi)結(jié)對［13］；對于語言上的弱勢群體，如老年患者、未掌握普通話患者和少數(shù)民族患者等，普遍醫(yī)療服務應盡量安排輸入/依托醫(yī)院醫(yī)護人員進行。其次，在制度流程方面，應充分發(fā)揮輸出醫(yī)院的引領(lǐng)作用，由輸出醫(yī)院統(tǒng)一部署資源配置，精簡機構(gòu)，提升管理效能［14］。再次，在硬件環(huán)境方面，因物理環(huán)境難以改變，應在建設前進行統(tǒng)一布局，并在運營初期不斷優(yōu)化，以最大化實現(xiàn)硬件環(huán)境同質(zhì)化。最后，在信息系統(tǒng)方面，管理者需意識到信息系統(tǒng)差異對醫(yī)療工作的影響，不盲目引入，不斷對信息系統(tǒng)進行調(diào)試和優(yōu)化［15］。

3.3 準確把握輻射區(qū)域醫(yī)療需求，建立“輸血+造血”長效機制

作為國家區(qū)域醫(yī)療中心，院區(qū)功能定位受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、群眾就醫(yī)需求、地域人文環(huán)境等多種因素綜合影響，為準確把握實際需求，應對所在區(qū)域的疾病譜特點和亟待解決的臨床問題進行系統(tǒng)梳理，充分考慮區(qū)域醫(yī)療資源現(xiàn)狀［16］，補短板、強弱項，在新技術(shù)、新業(yè)務開展中增加區(qū)域居民常見病、多發(fā)病計劃［17］；同時，制訂國家區(qū)域醫(yī)療中心新技術(shù)、新業(yè)務應用政策，鼓勵開展新技術(shù)、新業(yè)務。現(xiàn)階段，國家區(qū)域醫(yī)療中心運行效率及醫(yī)療服務能力偏低，醫(yī)療質(zhì)量和人才培養(yǎng)無法同步跟進，應加快人才、師資、信息、技術(shù)等資源的跨院區(qū)流通［18-19］，建立“輸血+造血”長效機制，通過科室對口幫帶、臨床骨干以老帶新、?？迫瞬畔嗷フ{(diào)劑、總院進修等形式，以點帶面、由上而下、上下聯(lián)動，暢通交流途徑，形成良性循環(huán)。醫(yī)院要建立起人才培養(yǎng)的長期規(guī)劃及目標，以崗位需求為導向［20］，加強醫(yī)教協(xié)同，制訂繼續(xù)教育培訓計劃；建立同質(zhì)化培訓督導反饋機制，通過高質(zhì)量的同質(zhì)化培訓，有效縮短人才培養(yǎng)周期。

4 小結(jié)

綜上，本研究基于醫(yī)護人員視角，從政策因素、人員流動因素、差異因素、技術(shù)拓展因素和組織管理因素5個方面，了解和總結(jié)國家區(qū)域醫(yī)療中心建設問題與經(jīng)驗，為后續(xù)國家區(qū)域醫(yī)療中心運營發(fā)展提供了參考。但本研究僅納入兩個省份共3所國家區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)護人員，由于各省經(jīng)濟水平、醫(yī)療資源等不盡相同，存在一定數(shù)據(jù)局限性，今后需結(jié)合地域差異特點進行深入研究。

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