吳思婷 王春立 王莉 陳芳嬌 張穎 李怡

【摘 要】 目的 構(gòu)建兒童血液腫瘤科護士護理缺失影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型，分析護理缺失影響因素。方法 采用便利抽樣法，應(yīng)用一般資料調(diào)查表、職業(yè)倦怠量表、醫(yī)院磁性要素量表、杰弗遜共情量表、護理缺失信息反饋量表對北京市3所醫(yī)院兒童血液腫瘤科的198名護士進行調(diào)查。采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果 兒童血液腫瘤科護士護理缺失總分為（121.41±18.77）分，得分率為73.58%。兒童血液腫瘤科護士護理缺失自評得分與醫(yī)院磁性水平、護士共情能力水平呈正相關(guān)（P＜0.05），與職業(yè)倦怠呈負相關(guān)（P＜0.05）。醫(yī)院磁性水平和護士共情能力水平在職業(yè)倦怠和護理缺失中的中介效應(yīng)為0.023，占總間接效應(yīng)的18.5%。結(jié)論 兒童血液腫瘤科護士護理缺失現(xiàn)狀處于中等偏上水平，醫(yī)院磁性水平和護士共情能力水平在職業(yè)倦怠和護理缺失中的中介效應(yīng)成立。護理管理者應(yīng)通過干預措施增強護士的共情能力，提升工作環(huán)境的磁性水平，減少護士的職業(yè)倦怠感，以減少或預防護理缺失。

【關(guān)鍵詞】 兒童血液腫瘤科；護理缺失；職業(yè)倦??；醫(yī)院磁性水平；護士共情能力

中圖分類號：R47?? ??????文獻標識碼：A

The Current Situation and Influencing Factors of Nurses' Lack of Nursing Care in Pediatric Hematologic Oncology Department/WU Siting，WANG Chunli，WANG Li，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：38-43

Abstract Objective To construct a structural equation model of influencing factors of nurses' lack of nursing care in pediatric hematologic oncology department， and analyze the influencing factors of nursing lack. ?Methods 198 nurses from children's hematology and oncology departments of 3 hospitals in Beijing were investigated by convenience sampling， general data questionnaire， job burnout scale， hospital magnetic factor scale， Jefferson Empathy Scale and self-rating nursing item deficiency scale. SPSS 22.0 software was used for statistical analysis. Results The total score of nursing deficiency was （121.41±18.77）， and the scoring rate was 73.58%. There was a positive correlation between nursing deficit and hospital magnetism level and nurses' empathy level （P<0.05）， and a negative correlation between nurses' burnout （P<0.05）. The mediating effect of hospital magnetism level and nurses' empathy level on burnout and nursing loss was 0.023， accounting for 18.5% of the total indirect effect. Conclusion ?The current situation of nurses' lack of nursing care in pediatric hematologic oncology department is above the medium level， and the mediating effect of hospital magnetism level and nurses' empathy level on job burnout and nursing lack is established. It is suggested that nursing managers should enhance the empathy ability of nurses， improve the magnetic level of the working environment， and reduce the sense of burnout of nurses， so as to reduce or prevent the lack of nursing.

Key words Pediatric Hematologic Oncology; Lack of Nursing Care; Job Burnout; Hospital Magnetic Level; Nurse Empathy

2006年，美國學者Kalisch BJ首次提出護理缺失概念［1］。2016年，我國學者李錚等［2］將護理缺失定義為“患者所需要的護理措施由于各種原因部分/全部未落實或延遲落實執(zhí)行”。有研究［3］顯示，超過一半的兒科護士報告在上一次輪班期間至少錯過或未完成一項護理工作，平均每名兒科護士有1.5項必要的護理措施未執(zhí)行。護理人力配置不足，物資供給不足，缺乏團隊支持與協(xié)作，缺乏有效溝通，護士綜合素質(zhì)偏低等均會導致護理缺失出現(xiàn)［4-5］。職業(yè)倦怠是指個體不能有效應(yīng)對工作產(chǎn)生的壓力，出現(xiàn)的一種以嚴重的身體和精神疲勞為特征的慢性綜合反應(yīng)，包括情緒衰竭、人格解體和低個人成就感等［6］。研究［7］發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士職業(yè)倦怠水平高，容易發(fā)生護理缺失。兒童血液腫瘤科護士多面對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患兒，患兒臨床治療周期長，護士工作高強度、高負荷，往往會出現(xiàn)護理缺失現(xiàn)象［8］。而血液系統(tǒng)惡性腫瘤患兒由于自身和病情的特殊性，需要高質(zhì)量的持續(xù)照護，任何延遲或未落實的護理措施都可能危及其康復效果［9-10］。醫(yī)院磁性水平是醫(yī)院護理人員對工作環(huán)境進行評價，用于反映護士的工作環(huán)境。有研究［11-12］表明，實行磁性醫(yī)院管理模式后， 通過改善護士的工作、生活環(huán)境和學習氛圍等，在物質(zhì)與精神上給予護士歸屬感， 有利于降低護理人員的職業(yè)倦怠水平， 穩(wěn)定護理隊伍。共情能力是個體對他人情緒的理解、推斷及自身產(chǎn)生相似情緒反應(yīng)的過程，共情能力高的護士，職業(yè)倦怠感低［13］。目前，國內(nèi)對兒童血液腫瘤科護士護理缺失現(xiàn)狀的研究較少，護士職業(yè)倦怠水平、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力水平以及護理缺失幾者的關(guān)系尚未建立。本研究對北京市3所醫(yī)院兒童血液腫瘤科護士護理缺失現(xiàn)狀進行調(diào)查，并提出研究假設(shè)，通過建立結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)醫(yī)院磁性水平和護士共情能力水平在護士職業(yè)倦怠與護理缺失間存在中介效應(yīng)，以期為預防或減少護理缺失提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022年7月-8月選取北京市3所醫(yī)院兒童血液腫瘤科的225名護士作為研究對象。納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)證書且在血液腫瘤科工作；（2）在血液腫瘤科臨床護理崗位工作≥1 a；（3）年齡≥22歲；（4）對本研究知情且自愿參加。排除標準：（1）實習及進修護士；（2）因產(chǎn)假、病假不在崗者；（3）行政和輔助崗位護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 ?研究對象一般資料調(diào)查表 ????內(nèi)容包括年齡、血液腫瘤科工作年限、婚姻狀況、學歷、職稱、人事狀況以及每月夜班數(shù)等。

1.2.2 ?職業(yè)倦怠量表 ????采用馮鶯等［14］漢化的中文版職業(yè)倦怠量表，包含情感耗竭、去人格化及個人成就感3個維度共15個條目。采用Likert 7級評分法，從“從不”到“每天”分別記0分～6分，總分為0分～90分，情感耗竭與去人格化得分越高表示職業(yè)倦怠水平越高，個人成就感得分越低表示職業(yè)倦怠水平越高。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.93，本研究測得該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.90。

1.2.3 ?醫(yī)院磁性要素量表 ??采用潘月帥等［15］漢化的中文版醫(yī)院磁性要素量表，包含護理管理者的支持、文化價值觀、護理工作的自主性、醫(yī)護關(guān)系、護理實踐的管理、教育支持、護理人力資源配置7個維度共45個條目。采用Likert 4級評分法，從“強烈反對”到 “非常同意”依次記1分～4分，總分為45分～180分，得分越高表示護士感知醫(yī)院磁性水平越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.831～0.972，本研究測得該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.932。

1.2.4 ?杰弗遜共情量表 采用安秀琴等［16］修訂的中文版杰弗遜共情量表，包含觀點采納、情感護理、換位思考3個維度共20個條目。按照 Likert 7級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次記1分～7 分，總分為20分～140 分，得分越高說明共情能力越強。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為 0.796，本研究測得該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.783。

1.2.5 ?護理缺失信息反饋量表 采用高文慧［17］中文版護理缺失信息反饋量表，包含護理評估、護理計劃、基礎(chǔ)護理、護理干預4個維度共33個條目。采用 Likert 5級評分法，從“總是缺失”到“從未缺失”依次記1分～5分，總分為33分～165分，分數(shù)越低表示護理項目缺失越多。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.948，本研究測得該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.925。

1.3 調(diào)查方法

通過問卷星發(fā)放問卷。調(diào)查前征得醫(yī)院護理部同意，由護理部發(fā)放問卷二維碼至護士長，護士長利用科室晨交班等發(fā)放問卷二維碼，護士利用手機進行掃碼填寫。填寫前，以文字方式說明填寫方法和注意事項，強調(diào)均為匿名填寫。共回收問卷225份，其中有效問卷198份，回收問卷有效率為88.0%。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差描述，定性資料采用例數(shù)、百分比描述，各變量之間采用Pearson 相關(guān)性分析。利用 AMOS 24.0 軟件對職業(yè)倦怠水平、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力水平以及護理缺失之間的關(guān)系構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然比法對數(shù)據(jù)進行擬合并修正模型，采用Bootstrap法檢驗中介效應(yīng)顯著性。檢驗水準設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兒童血液腫瘤科護士一般資料

198名兒童血液腫瘤科護士中：年齡以22歲～25歲較多，占39.4%；血液腫瘤科工作年限以≤10 a為主，占75.8%；學歷為本科及以上較多，占48.5%；護師較多，占44.4%。其余一般資料見表1。

2.2 ?護理缺失、護士職業(yè)倦怠、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力現(xiàn)狀

兒童血液腫瘤科護士護理缺失總分為（121.41±18.77）分，其中基礎(chǔ)護理得分率最高；職業(yè)倦怠總分為（59.53±10.51）分，得分率為66.14%，為中等水平；醫(yī)院磁性水平總分為（161.43±23.23）分，得分率為89.68%，為中等水平；護士共情能力總分為（100.23±11.03）分，得分率為71.59%，為中等水平。見表2。

2.3 護士職業(yè)倦怠、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力與護理缺失的相關(guān)性分析

由表3可以看出：兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠水平與醫(yī)院磁性水平、護士共情能力、護理缺失均呈負相關(guān)（r=-0.381、-0.535、-0.365）；醫(yī)院磁性水平與護士共情能力、護理缺失均呈正相關(guān)（r=0.424、0.367）；護士共情能力與護理缺失呈正相關(guān)（r=0.321）。以上結(jié)果均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 護理缺失影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

相關(guān)性分析顯示，4個變量兩兩之間存在顯著相關(guān)，由此使用結(jié)構(gòu)方程模型考察四者的中介作用。以護理缺失、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力作為內(nèi)生潛變量，以職業(yè)倦怠作為外生潛變量，以各量表的維度作為觀察變量，共包含4個潛變量、17個觀察變量、20個殘差項。以職業(yè)倦怠、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力可直接影響護理缺失水平，職業(yè)倦怠又可通過醫(yī)院磁性水平、護士共情能力、醫(yī)院磁性水平-護士共情能力3條路徑間接影響護理缺失水平，建立研究假設(shè)。根據(jù)研究假設(shè)，將護理缺失作為因變量，職業(yè)倦怠作為自變量，醫(yī)院磁性水平與護士共情能力作為中介變量，建立初始模型，運用最大似然比法對模型與數(shù)據(jù)進行擬合，結(jié)果顯示該模型可識別，但部分指標未能達到適配標準，經(jīng)檢驗本研究變量服從單變量常態(tài)，不服從多元常態(tài)，故采用Bootstrap方法進行修正，重復抽樣5 000次。根據(jù)修正指數(shù)對初始模型進行修正后，最終模型擬合良好（表4），修正模型路徑見圖1。整體而言，構(gòu)建模型具有良好的擬合度，達到適配標準，假設(shè)路徑均成立。

同時，運用AMOS中的Bootstrap技術(shù)檢驗該模型的中介效應(yīng)，如果95%CI不包括0，表示中介效應(yīng)顯著［18］。職業(yè)倦怠到護理缺失的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，且絕對值＞1.96、P＜0.05，這說明醫(yī)院磁性水平與護士共情能力的部分中介效應(yīng)模型成立，部分中介了職業(yè)倦怠與護理缺失水平，總間接效應(yīng)值為0.124，醫(yī)院磁性水平和護士共情能力在職業(yè)倦怠與護理缺失中的鏈式中介作用占總間接效應(yīng)的18.5%。見表5。

3 討論

3.1 兒童血液腫瘤科護士存在護理缺失現(xiàn)象

本研究結(jié)果顯示，兒童血液腫瘤科護士護理缺失得分為（121.41±18.77）分，得分率為73.58%，低于張宇婷等［19］和張曦等［20］的研究結(jié)果，可能與后兩者側(cè)重成人腫瘤科，本研究側(cè)重兒童血液腫瘤科有關(guān)。目前，我國存在兒科護理人力資源短缺、結(jié)構(gòu)配置不合理、人員流失嚴重等現(xiàn)象［21］，從而導致兒科護理缺失現(xiàn)象較嚴重。具體維度中，護理計劃缺失較為常見，得分率（69.84%）最低，其次是護理干預缺失、護理評估缺失，基礎(chǔ)護理得分率最高，這與張宇婷等［19］和張曦等［20］的研究結(jié)果基本一致，說明各醫(yī)院培訓仍停留在基礎(chǔ)護理層面。護理計劃是解決護理問題的決策過程，各醫(yī)院應(yīng)完善培訓教育體系，重視護理計劃，如患兒評估、營養(yǎng)支持、出院照護等，制訂護理計劃后合理進行護理干預，以減少護理缺失發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

3.2 兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠得分為（59.53±10.51）分，得分率為66.14%，為中等水平。近年來，國內(nèi)有關(guān)兒科護士職業(yè)倦怠的研究較多，結(jié)果均提示兒科護士在個人成就感、情感耗竭、去人格化等維度存在不同程度的職業(yè)倦怠情況，且以中度或重度職業(yè)倦怠為主［22-24］。由此可見，我國兒科護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀不容樂觀。醫(yī)院護理管理者應(yīng)重點關(guān)注兒科護士的心理需求以及職業(yè)態(tài)度，利用社會媒體資源積極宣傳，增加社會對護士的認同度，給予充分理解和支持。同時，本研究結(jié)果顯示，兒童血液腫瘤科護士醫(yī)院磁性水平

得分為（161.43±23.23）分，得分率為89.68%，為中等水平。這提示醫(yī)院護理管理者應(yīng)給予護士更多決策權(quán)和參與權(quán)，多傾聽護士的意見及建議，加強醫(yī)院磁性文化建設(shè)，促進醫(yī)院護理服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。本研究結(jié)果還顯示，兒童血液腫瘤科護士共情能力得分為（100.23±11.03）分，得分率為71.59%，為中等水平。這提示兒童血液腫瘤科護士在臨床護理工作中，應(yīng)多從患者及家屬角度看待問題，增進護患交流，促進彼此間信任，提高自身共情能力，以促進護理工作順利開展。

3.3 兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠、醫(yī)院磁性水平、護士共情能力與護理缺失的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，兒童血液腫瘤科護士職業(yè)怠倦水平與醫(yī)院磁性水平呈負相關(guān)，即職業(yè)怠倦水平越高，感知醫(yī)院磁性水平越低。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用磁性醫(yī)院管理模式后，護理人員職業(yè)倦怠水平明顯降低。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)積極借鑒國外磁性醫(yī)院評價標準［25］，結(jié)合兒童血液腫瘤科護理現(xiàn)狀，積極構(gòu)建磁性醫(yī)院，優(yōu)化護理工作環(huán)境，提高護理人員工作滿意度。護理管理者可以磁性醫(yī)院為理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情，對護理工作環(huán)境和管理模式進行改革創(chuàng)新，進一步形成適合我國國情的磁性護理工作環(huán)境測評工具，探索影響醫(yī)院磁性水平的其他因素，提出有效、實用的干預措施，將目光轉(zhuǎn)向醫(yī)院磁性水平與護士滿意度、離職率、患者結(jié)局指標的相關(guān)性研究，為醫(yī)院制訂方案奠定理論基礎(chǔ)。兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠水平與共情能力也呈負相關(guān)，即職業(yè)怠倦水平越高，護士共情能力越低，這與Yuan L等［22］的研究結(jié)果一致。有研究［26］指出，職業(yè)倦怠可對護士共情能力與護理服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。這提示醫(yī)院管理者需要進一步研究和評價兒科護士職業(yè)倦怠的干預措施，改善兒科護士的工作倦怠現(xiàn)狀。兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠水平還與護理缺失水平呈負相關(guān)，即職業(yè)怠倦水平越高，護理缺失水平越低，這與崔偉偉等［27］的研究結(jié)果一致，說明改善護士職業(yè)倦怠水平有利于降低護理缺失發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示，兒童血液腫瘤科護士醫(yī)院磁性水平與護士共情能力呈正相關(guān)，即護士感知醫(yī)院磁性水平越高，共情能力越高；醫(yī)院磁性水平與護理缺失呈正相關(guān)，即護士感知醫(yī)院磁性水平越高，護理缺失越高。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)在滿足護理人員物質(zhì)保障基礎(chǔ)上，進行人性化管理，在物質(zhì)與精神兩方面給予護士歸屬感，從而幫助其全身心投入工作，為患兒提供積極的情感支持，進而減少護理缺失發(fā)生，最終提高護理質(zhì)量［12］。

3.4 醫(yī)院磁性水平、護士共情能力在兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠與護理缺失間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示：兒童血液腫瘤科護士職業(yè)倦怠能夠有效負向預測醫(yī)院磁性水平，也能夠有效負向預測護士共情能力；醫(yī)院磁性水平能夠有效正向預測護士共情能力和護理缺失水平；醫(yī)院磁性水平和護士共情能力均能夠正向預測護理缺失水平；職業(yè)倦怠能夠負向預測護理缺失水平；醫(yī)院磁性水平、護士共情能力在職業(yè)倦怠與護理缺失間存在中介作用。根據(jù)社會認知理論的三元交互模式，行為、認知與環(huán)境三者之間會相互影響，個體的認知會在環(huán)境和行為之間起到中介作用［11］。因此，當兒童血液腫瘤科護士感知醫(yī)院磁性水平高時，其共情能力水平也得到提高，進而促進護理質(zhì)量提升。這提示護理管理者應(yīng)重視醫(yī)院磁性水平及護士共情能力對兒童血液腫瘤科護理質(zhì)量的影響，積極運用激勵化管理、柔性化管理、人性化管理以及強化護理管理等方式，提高其感知醫(yī)院磁性水平及職業(yè)認同感，進而達到減少或預防護理缺失的目的［28-29］。

4 本研究局限與展望

本研究局限在于：僅調(diào)查北京市3所醫(yī)院的兒童血液腫瘤科護士，且納入研究的影響因素有限，僅能反映一定范圍內(nèi)兒童血液腫瘤科護士護理缺失現(xiàn)狀及部分影響因素，其他省市情況及更多的影響因素還有待進一步研究；同時，調(diào)查護理缺失現(xiàn)狀量表采用的是腫瘤方面的量表，考慮到血液病的特殊性，未來應(yīng)開發(fā)血液科護理缺失自評相關(guān)量表，以使調(diào)查結(jié)果更加嚴謹和更具針對性。

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