王鐘鵬，喬燕燕，梁 坡，仝疆源，李德霞，莫宗健

（海南醫(yī)學院臨床技能實驗教學中心，海南?？?571199）

0 引言

執(zhí)行平面縫合操作時，以下因素直接影響操作結果的好壞：①進針角度與深度：不同于日常的直針，手術所用的弧形彎針需要旋轉進針出針。因此，針尖與創(chuàng)面的角度及進針深度將影響縫合效果；②創(chuàng)面對合程度：傷口組織在解剖學上常分為若干層，每層的組織構成及營養(yǎng)狀況也不盡相同。因此，縫合時組織層的對合程度直接關系到傷口的愈合情況；③打結的效果：縫合練習及操作時，縫合處組織致密程度、傷口張力大小、縫合線材料以及操作者手法都會影響到最終打結效果。在真實臨床操作中，一些可吸收縫合線可能比較光滑，也易造成打好的結松動的情況。如果因打結松動、操作者反復拉扯縫合線或因傷口張力過大而結扣過緊，也可能造成組織割傷以及局部組織缺血。由此可見，縫合操作細節(jié)多、難度大。

在臨床工作中，立體管腔結構（如血管、腸管）的吻合操作因其特殊解剖結構需格外注意，不同于常規(guī)平面縫合，管腔狀結構吻合的特殊性在于：①常規(guī)平面縫合方式容易將管腔前后壁縫合在一起，造成管腔的狹窄或梗阻；②管腔狀結構吻合面臨情況更加復雜（如端端吻合、側端吻合、側側吻合），縫合方式更多樣；③管腔狀結構與皮膚肌肉等組織相比，往往更薄、更脆弱、對合難度更大。綜上，管腔狀結構實際縫合時往往需多點牽引固定，對訓練者的綜合能力要求更高，常需多人輔助夾持牽引固定才可以完成[1-3]；這也造成了吻合訓練難度的提升。雖然臨床上已經存在吻合相關裝置，但其使用也有一定的限制，如血管吻合夾法可能存在多個較為明顯的缺陷，以及套管法因需要將血管斷端穿入人工套管外翻，不適用于口徑較小、血管較短的血管，因此手工吻合技術依然十分重要[4-5]。為了構建更多訓練機會，制造更貼合臨床的訓練環(huán)境，小鼠尾中動脈、大鼠腹主動脈、大鼠腔靜脈、牛頸動脈以及安樂死豬都有被用來進行模型的構建；制作更有效、更貼近真實環(huán)境的吻合訓練器也成為了提供訓練機會、提升醫(yī)生技術水平的一個重要方法。經過調研，可發(fā)現(xiàn)雖能夠檢索到一些吻合固定架專利，但并未見到相關產品，且目前未檢索到能將端端吻合、側端吻合以及側側吻合等情況集于一體的訓練器專利及產品。因此，通過設計一款自制的綜合性強的單人吻合訓練器（專利號：ZL202320687397.0）可以為訓練創(chuàng)造更多條件。

經過觀察與實際訓練，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學訓練模式可能存在訓練機會不足、師資力量不足、教學內容過于刻板等實際問題?；谝陨蠁栴}以及互聯(lián)網(wǎng)普及與線上教育發(fā)展的背景，構建一個單人即可完成的高效訓練模式并做好訓練—臨床相互銜接，有望激發(fā)訓練者的實踐動力、提高訓練效果，因此可以嘗試性提出單人自主訓練模式（OLSSMPRAT 模式）的構想，即線上學習（Online learning）+線下單人練習（Single simulation exercise）+線下團隊練習（Multi-person simulation exercise）+白鼠練習，并探討其優(yōu)勢，以期優(yōu)化現(xiàn)有的教學以及訓練模式，提高外科技能訓練者的水平，用較短的訓練時間實施更精細的訓練，獲得更好的效果。

1 結構說明及調試方法

1.1 結構說明

該儀器由支柱、C 形角度定位尺（上固定一長金屬桿）、桿夾、L 形連接桿、臺口夾、吸盤夾、磁力貼片、底座、十字夾和長尾票夾構成（圖1）。常規(guī)連接方式如圖2 所示：將3 根支撐桿按順序固定在底座以后，通過十字夾將兩根桿夾分別固定支撐桿1、3 上，通過十字夾將C 形角度定位尺的金屬桿固定于支撐桿2 上，即完成支撐主體的組裝（圖2a））；該產品的常用預備狀態(tài)按以下敘述組裝：將C 形角度定位尺與其對應的金屬桿固定后通過十字夾固定于支撐桿2 上，并通過十字夾將L形連接桿短臂固定于C 形角度定位尺的金屬桿上，L 形連接桿長臂則固定臺口夾。在使用時可由此預備狀態(tài)做適當調整進行不同場景的模擬搭建（圖2b））；在底座下方可添加小抽屜對相關組件進行收納，方便攜帶。

圖1 儀器立體結構

圖2 儀器結構說明

1.2 使用方法

在練習端端吻合時，可將L 形連接桿與臺口夾組合固定于C 形角度定位尺的金屬固定桿上，通過調整使兩個桿夾、兩個臺口夾位于同一水平線上并位于C 形角度定位尺圓心處（圖2b）、圖3a））。使用時，將模擬腸管依次夾持在桿夾（左）—臺口夾（左）—臺口夾（右）—桿夾（右）之上，實現(xiàn)對腸管的橫向固定；對于多定點牽引，可以將牽引線通過長尾票夾夾持在C 形角度定位尺上，實現(xiàn)不同方向牽引（圖3a））。練習時也可根據(jù)實際需求進行調整。

圖3 使用示例

在進行端側吻合訓練時，可將C 形角度定位尺旋轉之后方，旋轉L 形連接桿使其長臂呈立位，此時固定于L形連接桿長臂上的兩個臺口夾夾口呈矢狀位，可以豎直夾持模擬腸管，并于兩側桿夾夾持的水平模擬腸管實現(xiàn)端側吻合。同理，進行側側吻合時亦可通過調整成對臺口夾與成對桿夾位置實現(xiàn)相關場景的模擬（圖3b）、圖3c））。

該設計底座配有磁力貼片，可將吸盤夾吸附其上并自由調整位置實現(xiàn)微小仿真管的訓練夾持輔助。需要注意的是該設計是非限制性的，可在底盤安裝4～5 個固定柱實現(xiàn)白鼠的固定捆綁，輔助訓練者進行更貼近臨床實際工作的微小血管吻合訓練。該設計各組件也可根據(jù)訓練者需要自行調整各組件組合方式，實現(xiàn)更多樣化的訓練（圖3d））。

2 特點以及存在問題

臨床工作通常需要多人配合協(xié)助完成，而該設計提出單人訓練操作，是否不利于訓練者日后臨床工作，這是實踐過程中遇到的問題。對于此問題，目前已有研究顯示臨床技能的訓練常受到接觸訓練時間較少等多種因素限制；在模擬環(huán)境中進行獨立訓練并結合多媒體教學支持有利于學生訓練吻合技能。該專利的設計初衷是幫助受訓者擺脫找場地難、找搭檔難、找機會難的困境，幫助受訓者創(chuàng)造更多訓練機會。誠然，臨床執(zhí)行吻合操作時，操作者需要相互適應彼此手部抖動，盡力保證操作范圍相對靜止穩(wěn)定，但這并不違背該設計的底層邏輯：對一個部位縫合時常為一人主要操作。且相比于夾持輔助，吻合操作難度更大，需要更多訓練。操作者自身的手部抖動是一個重要的干擾因素，也是操作者需要去適應并克服的問題。該產品由單人執(zhí)行操作，可以更明顯地反映出操作者操作時的手部抖動情況，幫助操作者更清晰地了解并適應自身情況，也有利于后續(xù)多人合作時彼此的了解與相互促進。

通過觀察和實際參與教學訓練活動，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外科縫合教學存在一定缺陷：①師資力量相對不足。目前傳統(tǒng)的吻合教學多為教師示教，學生集體圍觀學習。多人擁擠圍觀常造成學生互相遮擋、觀察角度不良等問題。分組示教需要更多老師，而外科技能教學的老師需要具備一定的外科經驗，常由外科醫(yī)生擔任，因此外科醫(yī)生常面臨教學與臨床工作的雙重壓力，由此產生問題；②教學內容過于刻板。這是在臨床技能操作教學時常出現(xiàn)的問題。在教學時教師可能僅對單一的縫合方式做反復練習，固定進出針順序以完成考試，導致學生在初次面對復雜創(chuàng)口時較難因地制宜，靈活操作；③教學印象不深，訓練機會不足。臨床技能教師經年累月的工作使很多操作成為本能，但在示教時很多本能操作會被忽略掉，造成學生“眼睛會了，動手廢了”的現(xiàn)狀；在教師示教后，很多操作技能僅在課上形成一次記憶，技能示范缺乏回顧過程，技能操作缺乏反芻過程，訓練效果不佳。基于以上問題，構建一個較為完善的學習模式將會幫助訓練者完成零基礎→模擬訓練→真實手術操作的過渡，獲得更好的訓練效果；伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及與飛速發(fā)展，網(wǎng)絡授課及線上教育也得到發(fā)展機遇。Kopta 提出技術技能學習理論上分為3 個主要步驟：認知階段、整合階段和自主階段?；诖耍蓢L試性提出一種新的單人自主訓練模式（OLSSMPRAT 模式）構想（圖4），即線上學習（Online learning）+線下單人練習（Single simulation exercise）+線下多人練習（Multi-person simulation exercise）+白鼠練習，以期助力臨床技能訓練。

圖4 單人自主訓練模式（OLSSMPRAT 模式）構想

3 應用研究

臨床醫(yī)學生從零基礎到熟練掌握一項操作技能常包含3 個階段：未知階段、學習探索積累階段、檢驗應用過渡階段。

（1）未知階段：即醫(yī)學生初入門狀態(tài)，此狀態(tài)的學生因為尚未接觸過相關理論及實踐教學，其技能水平與常人無異，處于零基礎狀態(tài)。

（2）學習探索積累階段：在經過簡單接觸以及初步探索后，學生雖處于懵懂狀態(tài)但已進入學習探索積累階段。需要注意的是此階段是單人自主訓練模式中至關重要的階段。在此階段，不同的學生可因為接受能力、動手能力、創(chuàng)新能力、空間想象能力不同表現(xiàn)出較大的差異，可具體表現(xiàn)為學習時間長短不一、吻合創(chuàng)口是否整齊等。此時學生需要有較為詳細的示教為其提供相關操作理論以供后續(xù)指導訓練實踐活動，教師則需要盡力幫扶接受能力相對較弱的學生。此階段可通過學習開展方式細化為兩部分：線上操作相關理論傳授及線下單人實操實踐。由授課教師錄制高清的專業(yè)短視頻，結合既往教學經驗預判學生可能出問題的環(huán)節(jié)，并針對這些環(huán)節(jié)進行專門講解，于課前發(fā)布視頻由學生自行學習并給予監(jiān)督。由此，可以解決師資配備不足、大組圍觀造成觀察不清及操作遮擋等問題。通過線上視頻學習，學生已經具有相關操作的理論知識，但將理論賦予實際行動存在一定問題（如進針時較難掌控角度與深度、打結時力度過大或過?。穗A段同學可單獨進行練習，產生的問題可通過線上方式及時向老師反饋，為老師之后線下集體上課精準備課做好準備。

（3）檢驗應用過渡階段：在課堂集中教學階段，將充分暴露每個同學吻合操作存在的問題，老師可進行更具有針對性的指導，可以在較短的時間獲得更大收益。在學生可以較熟練進行單人吻合操作后，即可進入檢驗應用過渡階段。此階段為單人訓練向多人合作及臨床工作的過渡。由于前兩個階段打下了基礎，同學們已經具備了相關的理論知識，并具備了一定的動手能力，此階段可以通過團隊練習及實際動物訓練，打造更貼近臨床的模擬環(huán)境，在具備實踐能力基礎上培養(yǎng)團隊協(xié)作能力，這便于盡快適應臨床的工作。

4 結束語

相比于傳統(tǒng)的教學模式，單人自主訓練模式（OLSSMPRAT模式）優(yōu)勢在于激發(fā)學生的主動性，學生通過自主進行練習可以發(fā)現(xiàn)自身的問題，便于學生適應自身情況，也便于老師提供針對性指導。學生也可以根據(jù)自身的需要，針對性回看對應的短視頻，更針對性的鞏固自身理論弱項。由此在理論上OLSSMPRAT單人自主訓練模式構想能用更短的時間為學生打下更扎實的基礎。