李清江 董玉珍

全球每年有數(shù)十萬患者因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteo arthritis，OA）接受全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）手術(shù)治療[1］。TKA 術(shù)后部分患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛[2-3］，研究表明其可能與膝關(guān)節(jié)滑膜炎[4］或滑膜撞擊[5］等有關(guān)。因此，對于TKA 術(shù)中切除滑膜的必要性提出質(zhì)疑。研究認(rèn)為全滑膜切除術(shù)（total synovectomy，TS）不但不能改善術(shù)后療效，反而導(dǎo)致術(shù)后出血增加[6-7］。近期又有少量研究報道TKA 時可行滑膜部分切除術(shù)[8-9］，而關(guān)于滑膜部分切除的范圍不盡相同，且其術(shù)后療效也有待進(jìn)一步研究。為了明確滑膜部分切除是否比TS 更具有優(yōu)勢，本研究通過對比觀察TKA 術(shù)中滑膜部分切除和TS 對患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、感染指標(biāo)及術(shù)后功能恢復(fù)等的影響，旨在為臨床選擇更好的TKA 手術(shù)滑膜切除方式提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2022 年1 月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科接受初次TKA 治療的單側(cè)膝OA 患者139 例為研究對象，按照術(shù)中滑膜切除方式分為部分切除組（n=71）和全切除組（n=68）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的OA 診療指南（2021 年版）[10］，確診的原發(fā)性重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；②初次行單側(cè)TKA 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①該部位或周圍部位曾有骨折史或手術(shù)史者；②伴有重度關(guān)節(jié)畸形者；③1 個月內(nèi)曾有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物史者；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他炎性關(guān)節(jié)炎者；⑤患有血液系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。本研究已通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批（No：EC-023-109）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有患者均行全身麻醉，采取仰臥體位，大腿近端綁止血帶，膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，除滑膜切除方式不同，余均按常規(guī)TKA 手術(shù)操作步驟進(jìn)行，髕骨只修理不置換，術(shù)中應(yīng)用后穩(wěn)定型固定平臺LINK 骨水泥型假體，術(shù)后放置引流管?；げ糠智谐M：切除股骨遠(yuǎn)端部分滑膜、髕上滑膜、髕下滑膜及部分脂肪墊組織，以幫助暴露股骨遠(yuǎn)端前側(cè)和脛骨平臺外側(cè)；全切除組：在安裝完假體后行全關(guān)節(jié)腔的滑膜切除，即從髕上囊近端至股骨髁和脛骨平臺的關(guān)節(jié)邊緣。

1.2.2 術(shù)后管理 術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用二代頭孢抗生素頭孢呋辛鈉（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司；批號：DK22173）預(yù)防感染，術(shù)后12 小時開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓；術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案；術(shù)后24 小時拔除傷口引流管并記錄引流量；術(shù)后指導(dǎo)患者逐步行踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌靜力收縮及直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，并在主管醫(yī)師指導(dǎo)下下床活動；術(shù)后3 天復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）及C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）；術(shù)后隔日傷口清潔換藥，術(shù)后2 周根據(jù)傷口愈合情況拆線；術(shù)后2 周左右關(guān)節(jié)活動度屈曲＞90°后辦理出院；術(shù)后1、2、3、6、12 及18 個月門診定期復(fù)查。

1.2.3 療效評估 觀察記錄手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時引流量及術(shù)前、術(shù)后3 天血紅蛋白；術(shù)前、術(shù)后3 天、術(shù)后1 個月及末次隨訪時觀察記錄白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、ESR 及CRP；術(shù)前、術(shù)后3 天、術(shù)后14 天、術(shù)后1 個月及末次隨訪時采用視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）[11］和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（keen society score， KSS）[12］評價手術(shù)效果。VAS 評分范圍0～10 分，0 分為無痛，10 分為極限疼痛，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛越重；KSS 評分范圍0～100 分，包括臨床評分和功能評分兩部分，分?jǐn)?shù)越高，代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點指標(biāo)比較采用重復(fù)測量資料方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時長、手術(shù)對失血的影響比較 部分切除組患者手術(shù)用時比全切除組短（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而全切除組患者術(shù)后24 小時拔管時的引流量相對較多，且術(shù)后3 天血紅蛋白值偏低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后均無輸血。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時長、手術(shù)對失血的影響比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時長、手術(shù)對失血的影響比較（±s）

組別部分切除組全切除組t值P值例數(shù)71 68手術(shù)時長（min）84.99±8.46 97.47±8.27-8.792＜0.001術(shù)中出血量（mL）97.18±11.39 98.82±10.55 0.534 0.380術(shù)后24小時引流量（mL）236.48±75.29 405.00±88.52-12.108＜0.001術(shù)前血紅蛋白（g/L）131.31±12.60 130.46±12.81 0.396 0.693術(shù)后3天血紅蛋白（g/L）100.06±15.58 92.81±13.28 2.946 0.004

2.3 兩組患者感染指標(biāo)比較 兩組患者WBC、CRP和ESR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在不同時間點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），并呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢。手術(shù)方式和時間因素具有交互作用，共同影響患者WBC 值（P＜0.05）。但CRP 和ES手術(shù)方式和時間因素間無明顯交互作用（P＞0.05）。隨訪時，僅發(fā)現(xiàn)1 例全切除組表淺切口感染患者，經(jīng)徹底清創(chuàng)并抗生素應(yīng)用后治愈。見表3。

表3 兩組患者不同時間點感染指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者不同時間點感染指標(biāo)比較（±s）

注：采用Greenhouse-Geisser校正，WBC為白細(xì)胞，CRP為C-反應(yīng)蛋白，ESR為紅細(xì)胞沉降率。

WBC（×109/L）組別例數(shù)術(shù)后1個月6.63±0.82 6.52±0.93術(shù)前6.36±1.05 6.40±1.11 CRP（mg/L）術(shù)前4.75±0.92 4.96±0.82 0.248/9 700.973/0.197 0.619/＜0.001/0.745術(shù)后3天10.44±1.61 10.99±1.58 0.454/1 314.743/5.695 0.501/＜0.001/0.009末次隨訪5.70±0.93 5.67±0.12全切除組部分切除組71 68術(shù)后3天50.76±5.58 51.14±5.19術(shù)后1個月15.15±3.36 15.16±3.09末次隨訪4.31±0.89 4.38±0.81術(shù)后3天27.10±8.89 27.16±8.58術(shù)后1個月16.72±5.74 17.31±6.54末次隨訪8.77±1.98 8.68±1.92 F組間/時間/交互值P組間/時間/交互值ESR（mm/h）術(shù)前8.70±2.20 9.03±2.20 0.100/572.465/0.173 0.753/＜0.001/0.724

2.4 兩組患者VAS 評分和KSS 評分比較 兩組患者VAS、KSS 臨床和KSS 功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在不同時間點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。其中，VAS 評分隨時間的推移逐漸下降，而KSS 臨床和功能評分隨時間推移逐漸增大。KSS 臨床評分手術(shù)方式和時間因素具有交互作用（P＜0.05）。但是VAS 和KSS 功能評分手術(shù)方式和時間因素間無明顯交互作用（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

注：采用Greenhouse-Geisser校正，VAS為視覺模擬評分，KSS為美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分。

VAS評分組別例數(shù)KSS臨床評分術(shù)前41.06±3.06 41.56±2.98 2.150/4 700.112/3.321 0.145/＜0.001/0.022術(shù)前7.20±0.86 7.35±0.79術(shù)后3天4.08±0.73 4.00±0.73 0.003/2 300.893/0.932 0.953/＜0.001/0.407術(shù)后1月2.17±0.72 2.18±0.77末次隨訪1.20±0.40 1.21±0.41全切除組71部分切除組68術(shù)后14天2.85±0.60 2.78±0.60術(shù)后3天62.28±5.76 64.47±5.51術(shù)后14天78.06±5.52 79.37±5.33術(shù)后1月91.58±3.91 90.72±3.68末次隨訪94.27±2.42 94.37±2.36術(shù)后3天57.54±3.74 58.13±3.70術(shù)后14天69.00±4.33 68.72±4.53術(shù)后1月78.66±5.17 79.38±4.68末次隨訪90.27±3.99 89.75±4.14 F組間/時間/交互值P組間/時間/交互值KSS功能評分術(shù)前39.59±4.36 39.69±4.52 0.050/5 176.667/0.990 0.823/＜0.001/0.381

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA 的終末期治療主要通過TKA 恢復(fù)肢體力線來實現(xiàn)[13］，但是TKA 術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)滑膜、脂肪墊來源的炎性疼痛[14-15］。Rankin 等[16］建議TKA 中應(yīng)去除一切可能導(dǎo)致疼痛的因素。但Liu 等[17］研究認(rèn)為TS 對TKA 無明顯益處，反而增加出血，提倡行滑膜部分切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，滑膜部分切除組手術(shù)用時短于全切除組（P＜0.05），盡管兩組患者術(shù)中出血量相當(dāng)，但全切除組患者術(shù)后24 小時拔管時的引流量較多，且術(shù)后3 天復(fù)查血紅蛋白值偏低（P＜0.05）。表明滑膜部分切除可降低術(shù)后出血風(fēng)險。與Bernal 等[8］研究結(jié)果一致。本研究中，部分滑膜切除后不但暴露脛骨平臺，還暴露股骨遠(yuǎn)端，可使術(shù)中股骨前方截骨更精確。而李科偉等[9］研究的部分滑膜切除后主要暴露股骨遠(yuǎn)端，并先將股骨遠(yuǎn)端前方滑膜“T”形切開，安裝假體后再縫合，滑膜部分切除組患者術(shù)后1 個月內(nèi)肢體腫脹程度及關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于次全切除組。筆者認(rèn)為這可能也與術(shù)后出血量少有關(guān)，但此研究中對股骨遠(yuǎn)端滑膜先切開再縫合，以及Bernal 等[8］研究的不處理股骨遠(yuǎn)端的方案，可能會導(dǎo)致術(shù)后局部滑膜撞擊[5，18］。

關(guān)于滑膜切除對TKA 術(shù)后感染和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響研究也有很多，大多數(shù)報道不管滑膜切除與否對患者炎癥反應(yīng)及功能恢復(fù)無明顯影響，但滑膜切除會增加出血，延長手術(shù)時間，進(jìn)而可能增加術(shù)后感染[19］。而近期Zeng 等[20］通過一項長達(dá)10 年的前瞻性隨機對照試驗得出，TKA 術(shù)中滑膜切除不會導(dǎo)致術(shù)后總的出血量增加，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、VAS 評分及KSS 評分等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，滑膜全切除組發(fā)現(xiàn)1 例切口感染患者，但其為淺層組織感染，且兩組患者的感染指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），僅在不同時間點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），筆者認(rèn)為其臨床意義不大。兩組患者的VAS評分、KSS 臨床和功能評分統(tǒng)計結(jié)果與感染指標(biāo)相似，不同的是VAS 評分隨時間推移逐漸下降，而KSS 臨床和功能評分隨時間推移逐漸增大，表明無論何種滑膜切除術(shù)，對TKA 術(shù)后疼痛及功能等的影響差別不大。

綜上，本研究中滑膜部分切除的優(yōu)勢體現(xiàn)在手術(shù)時間短，術(shù)后出血少，但對術(shù)后療效的影響并無明顯優(yōu)勢；本研究也有不足之處，由于是回顧性研究，可能會忽略其他潛在的風(fēng)險因素，且尚無更遠(yuǎn)期的隨訪數(shù)據(jù)支持，期待將來有更多的樣本和數(shù)據(jù)來證實和完善。