李 梅

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,山東250012

妊娠期高血壓(gestational hypertension disease,GHD)是孕婦常見(jiàn)病之一,國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為9.4%,是導(dǎo)致孕婦和新生兒死亡的重要原因之一[1]。HELLP綜合征是GHD最嚴(yán)重的并發(fā)癥,以溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少為特征,發(fā)病率為0.5%～0.9%[2]。通常情況下,有2%～12%的子癇前期病人會(huì)發(fā)展為HELLP綜合征,這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,且易引發(fā)其他并發(fā)癥,如肺水腫、腹腔積液、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭和肝破裂等[3-4]。據(jù)報(bào)道,GHD并發(fā)HELLP綜合征早產(chǎn)兒發(fā)生率達(dá)70%,新生兒死亡率為30%～40%,對(duì)母嬰危害極大[5-6]。目前,該病發(fā)病原因尚未完全明確,如果不能及時(shí)診治,將嚴(yán)重威脅母嬰安全,只有終止妊娠才能有效去除病因,從根本上控制疾病發(fā)展[7]。本研究通過(guò)對(duì)2016年3月—2020年5月收治的94例GHD孕婦的臨床資料進(jìn)行分析,探討并發(fā)HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素,為制訂護(hù)理對(duì)策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月—2020年5月收治的94例孕婦為研究對(duì)象,將其中47例GHD并發(fā)HELLP綜合征孕婦作為觀察組,同期47例GHD未并發(fā)HELLP綜合征孕婦作為對(duì)照組。對(duì)照組:年齡22～44歲;妊娠28～41(34.81±1.77)周;初產(chǎn)婦39例,經(jīng)產(chǎn)婦8例。觀察組:年齡23～42歲;妊娠28～40(35.02±1.81)周;初產(chǎn)婦40例,經(jīng)產(chǎn)婦7例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》有關(guān)GHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];2)單胎妊娠;3)病歷資料完整;4)病人與家屬自愿參與本研究并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟器質(zhì)性疾病;2)認(rèn)知障礙或精神疾病;既往有血液疾病病史;3)依從性較差。觀察組中的HELLP綜合征病人符合國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)且以往無(wú)該并發(fā)癥史。研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):HEC-2023-0416),并取得了所有病人及家屬的知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 GHD判定[8-9]

參考《Williams Obstetrics》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中的GHD診斷及分類標(biāo)準(zhǔn),其中收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg,每日2次,每隔4 h以上檢測(cè)1次,取病人中段尿檢查顯示24 h尿蛋白≥5 g/L或隨機(jī)尿蛋白≥(+++)即代表異常。

1.2.2 HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]

以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng)或2項(xiàng)異常:1)乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)>240 U/L,血清總膽紅素(total bilirubin,TBIL)>20.5 μmol/L),外周血涂片可見(jiàn)變形紅細(xì)胞;2)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高;3)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。

1.3 資料收集

責(zé)任護(hù)士通過(guò)詳細(xì)記錄兩組病人的臨床資料,包括年齡、孕前肥胖或孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多、文化程度、肝功能指標(biāo)、產(chǎn)前分娩恐懼、血小板計(jì)數(shù)、是否為初產(chǎn)婦、社會(huì)支持、是否應(yīng)用硫酸鎂解痙、有無(wú)早期聯(lián)合篩查信息。詳細(xì)記錄兩組病人平均動(dòng)脈壓 (mean arterial pressure,MAP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)及氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、血小板(platelets,PLT)指標(biāo)。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 肝功能檢測(cè)

采用德國(guó)MOPULAR全自動(dòng)生化分析儀,嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)抽取受檢者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 mL,室溫靜置分層后離心處理,取上層血清送檢以酶法檢測(cè)ALT、TBIL、AST等水平[11]。

1.4.2 社會(huì)支持度評(píng)價(jià)

采用肖水源編制[12]的社會(huì)支持評(píng)價(jià)量表(Social Support Rating Scale,SSRS)評(píng)估,該量表包括主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)和社會(huì)支持利用度(3個(gè)條目)3個(gè)維度,共10個(gè)條目,評(píng)分越高表示社會(huì)支持水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料以例數(shù)表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。對(duì)GHD并發(fā)HELLP綜合征的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 GHD并發(fā)HELLP綜合征孕婦的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 GHD并發(fā)HELLP綜合征孕婦的單因素分析 單位:例

2.2 GHD并發(fā)HELLP綜合征孕婦多因素Logistic回歸分析

將妊娠高血壓并發(fā)HELLP綜合征作為因變量(未并發(fā)=0,并發(fā)=1),將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況如下:年齡(≤30歲=0,>30歲=1);孕前肥胖或孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多(否=0,是=1);ALT(≤32 U/L=0,>32 U/L=1);應(yīng)用硫酸鎂(是=0,否=1);早期聯(lián)合篩查(是=0,否=1)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 GHD并發(fā)HELLP綜合征孕婦多因素Logistic回歸分析

3 討論

GHD孕婦并發(fā)HELLP綜合征約10%發(fā)生于妊娠27周前,20%發(fā)生于37周后,但多數(shù)發(fā)生在27～37周,典型臨床表現(xiàn)為右上腹或上腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、溶血性貧血等,部分病人出現(xiàn)凝血功能障礙[13-14]。因此,早期發(fā)現(xiàn)GHD并發(fā)HELLP綜合征高危因素并采取針對(duì)性預(yù)防措施至關(guān)重要。本研究指出,年齡、孕前肥胖或孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多、ALT、應(yīng)用硫酸鎂、早期聯(lián)合篩查是并發(fā)HELLP綜合征的影響因素(P<0.05)。

3.1 影響因素

3.1.1 年齡是GHD并發(fā)HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

近年來(lái),有多項(xiàng)研究結(jié)果表明,年齡是HELLP綜合征發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。其中一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究分析了HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示,孕婦年齡≥35歲是HELLP綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。另外一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也得出類似的結(jié)論,即孕婦年齡越大,HELLP綜合征的發(fā)病率越高[16]。研究還發(fā)現(xiàn),孕婦的年齡和HELLP綜合征的嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性。一項(xiàng)研究分析了58例HELLP綜合征病人的臨床資料結(jié)果顯示,HELLP綜合征發(fā)生在年齡≥35歲的孕婦中,常伴隨早產(chǎn)、新生兒低體重、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。高齡女性妊娠期如存在糖尿病、前置胎盤等情況,血管內(nèi)皮受損程度會(huì)更為嚴(yán)重,血管內(nèi)皮舒張因子分泌偏少,收縮因子分泌相對(duì)加快,加上GHD影響,血管痙攣,子宮、胎盤血液供應(yīng)嚴(yán)重不足,更易發(fā)生HELLP綜合征。

3.1.2 孕前肥胖或孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多是GHD并發(fā)HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Fox等[18]研究顯示,孕前肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2]的孕婦較孕前體重正常孕婦(BMI 18.5～24.9 kg/m2)發(fā)展為子癇前期危險(xiǎn)性更高。孕前肥胖或孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多是GHD并發(fā)HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能與多種因素有關(guān),包括內(nèi)分泌、免疫、血管紊亂等。首先,肥胖或體重增加可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡,增加雌激素水平、胰島素抵抗等,從而導(dǎo)致血壓升高和血管收縮功能異常。其次,肥胖或體重增加可能會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂,炎癥反應(yīng)增加,從而導(dǎo)致血小板聚集和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,加速血管內(nèi)皮細(xì)胞老化和血栓形成。此外,肥胖或體重增加可能會(huì)引起血管壁變厚和彈性降低,從而增加血管內(nèi)壓力,導(dǎo)致血管收縮和血栓形成。

3.1.3 肝功能異常是孕產(chǎn)婦GHD病人并發(fā)HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

HELLP綜合征是一種妊娠特殊并發(fā)癥,其臨床特點(diǎn)主要包括溶血、肝酶升高和血小板減少等。肝功能異常是HELLP綜合征的一個(gè)重要表現(xiàn),病人表現(xiàn)為ALT和AST升高,以及膽紅素水平升高等。研究表明,肝功能異常在HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[19]。GHD孕婦肝臟組織發(fā)生缺血再灌注損傷,肝細(xì)胞損傷后,引起免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致HELLP綜合征的發(fā)生。此外,有研究還發(fā)現(xiàn),GHD孕婦中HELLP綜合征發(fā)生率較高,可能與孕期內(nèi)分泌代謝失調(diào)、膽汁淤積等因素有關(guān)[20]。孕期孕激素和其他激素的作用導(dǎo)致膽汁淤積、膽汁酸和膽固醇等物質(zhì)積聚,進(jìn)而影響肝功能,使其受到損傷[21]?？傊?肝功能異常可能是HELLP綜合征發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵因素,肝臟受損和免疫調(diào)節(jié)失衡可能是其發(fā)病機(jī)制之一。

3.1.4 硫酸鎂治療

HELLP綜合征是一種嚴(yán)重的孕期并發(fā)癥,GHD是HELLP綜合征的常見(jiàn)病因之一。硫酸鎂是臨床常用的一種治療妊娠期高血壓的藥物,同時(shí)也被用于預(yù)防HELLP綜合征的發(fā)生。在GHD孕婦中,應(yīng)用硫酸鎂是否能夠預(yù)防HELLP綜合征的發(fā)生,一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),在GHD孕婦中,硫酸鎂治療組的HELLP綜合征發(fā)生率(1.7%)明顯低于對(duì)照組(14.3%)[22]。此外,一項(xiàng)對(duì)照研究顯示,在接受GHD治療的孕婦中,硫酸鎂預(yù)防組HELLP綜合征發(fā)生率(0)也明顯低于對(duì)照組(2.7%)[23]。然而,也有研究結(jié)果與上述結(jié)論不同。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),在GHD病人中,硫酸鎂的應(yīng)用并沒(méi)有降低HELLP綜合征的發(fā)生率,但能夠減少嚴(yán)重的產(chǎn)前高血壓的發(fā)生[24]。綜上所述,硫酸鎂作為一種治療妊娠期高血壓和預(yù)防HELLP綜合征的藥物,其應(yīng)用對(duì)于GHD孕婦的臨床治療是非常重要的,但其具體的應(yīng)用方式、劑量和療程等方面,仍需要進(jìn)一步的研究和探討。

3.1.5 早期聯(lián)合篩查

早期聯(lián)合篩查是預(yù)防GHD并發(fā)HELLP綜合征的有效措施,能夠幫助病人早期診斷并治療,降低患病率和病死率。聯(lián)合篩查包括超聲檢查、血清生化指標(biāo)檢測(cè)和血壓監(jiān)測(cè)等,能夠全面評(píng)估孕婦的健康狀況和妊娠進(jìn)展情況,早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理異常情況[25]。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)南方地區(qū)3 000例孕婦進(jìn)行的研究顯示,采用早期聯(lián)合篩查策略的孕婦GHD并發(fā)HELLP綜合征的發(fā)病率為0.07%,而未采用早期聯(lián)合篩查策略的孕婦GHD并發(fā)HELLP綜合征的發(fā)病率為0.60%,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[26]。此外,早期聯(lián)合篩查能夠降低GHD孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和剖宮產(chǎn)等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),保障母嬰安全。

3.2 HELLP綜合征預(yù)防護(hù)理

HELLP綜合征是孕期高血壓并發(fā)癥的一種嚴(yán)重表現(xiàn),病人往往需要采取緊急剖宮產(chǎn)或其他治療手段。因此,預(yù)防HELLP綜合征的發(fā)生至關(guān)重要。目前,預(yù)防HELLP綜合征的護(hù)理措施主要包括以下幾方面。1)定期產(chǎn)前檢查:孕婦應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求,定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理孕期高血壓和其他并發(fā)癥。2)控制血壓和血糖:孕婦應(yīng)該控制血壓和血糖,遵循醫(yī)生的建議,合理飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),并定期測(cè)量血壓和血糖。3)應(yīng)用鎂劑:可以降低HELLP綜合征的發(fā)生率。4)早期聯(lián)合篩查:包括測(cè)量孕婦血壓、血糖、血脂、尿蛋白等指標(biāo)以及進(jìn)行B超等檢查。早期聯(lián)合篩查可以及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦,采取相應(yīng)的預(yù)防措施,從而降低HELLP綜合征的發(fā)生率。

綜上所述,預(yù)防HELLP綜合征的護(hù)理措施主要包括定期產(chǎn)前檢查、控制血壓和血糖、應(yīng)用鎂劑和早期聯(lián)合篩查等,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的宣教,幫助孕婦正確理解上述措施的重要性,從而預(yù)防HELLP綜合征的發(fā)生,保障孕產(chǎn)婦和胎兒的健康。