張子晗,錢新毅,鄭 潔,王曉蓉

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院,湖北430077;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

糖尿病足(diabetic foot,DF)指糖尿病病人足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織破壞,通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動(dòng)脈病變[1],是糖尿病常見、醫(yī)療費(fèi)用高、致死率高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著糖尿病患病率不斷增高,糖尿病足發(fā)病率也在增加。研究顯示,我國50歲以上的糖尿病病人糖尿病足的發(fā)生率高達(dá)8.1%[2],糖尿病足潰瘍病人年死亡率為14.4%,截肢后5年死亡率高達(dá)40%[3],高于許多癌癥病人5年死亡率[4]。糖尿病足導(dǎo)致的慢性潰瘍和截肢,以及高昂的醫(yī)療費(fèi)用,使病人承受著巨大的身心痛苦[5]。生前預(yù)囑是人們在健康或意識(shí)清醒時(shí)簽署的,說明在無法治愈的疾病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療、護(hù)理的指示文件[6]。它尊重病人的自主權(quán),減少病人的痛苦[7],使病人的家人不必代表病人做出困難的選擇[8],減少消耗醫(yī)療資源的無用干預(yù)[9]。因此,本研究通過調(diào)查糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀,并分析其影響因素,旨在為生前預(yù)囑在糖尿病足病人中的普及提供參考,同時(shí)讓病人在疾病終末期平靜度過,提高糖尿病足病人的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年7月—12月在武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的160例糖尿病足病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)符合糖尿病足病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];3)意識(shí)清楚,具備閱讀書寫能力,能正確填寫問卷;4)知情同意,愿意參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有精神疾病病史;2)有嚴(yán)重溝通障礙或閱讀理解障礙,不能配合者;3)拒絕參加此次研究者。本研究過程嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》要求,所有研究對象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、近1年家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、有無宗教信仰、子女個(gè)數(shù)、民族、居住方式、糖尿病足分級(jí)、因糖尿病足住院次數(shù)等。

1.2.2 老年病人對生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷

問卷由章艷婷等[10]編制,包括知識(shí)(3個(gè)條目)、態(tài)度(13個(gè)條目)、行為(10個(gè)條目)3個(gè)維度,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,1分表示“非常不同意”,5分表示“非常同意”,總分為130分,得分越高,說明對生前預(yù)囑的知信行水平越高?？紤]到本研究涉及各年齡段的糖尿病足病人,征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖娬J(rèn)為該問卷各條目表述適合糖尿病足病人。如“我聽說過生前預(yù)囑或預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃”“我認(rèn)為在臨終時(shí)提供舒適的環(huán)境和護(hù)理很重要”“當(dāng)我充分了解生前預(yù)囑的內(nèi)容時(shí),我會(huì)簽署生前預(yù)囑”等,因此本研究未對該問卷進(jìn)行修訂。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.873,本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.971,信效度良好。

1.3 資料收集

征得醫(yī)院相關(guān)部門同意,對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足病人發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。發(fā)放前向病人說明此次研究的目的及意義,并征得病人同意。問卷由病人本人填寫,對填寫過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題給予解答。問卷當(dāng)場發(fā)放,填寫完成后當(dāng)場進(jìn)行審核及回收。此次研究共發(fā)放問卷160份,回收有效問卷160份,有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足病人的一般資料及生前預(yù)囑知信行得分

160例糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行總分為(99.96±19.84)分,得分率為76.89%;知識(shí)維度(3.74±0.82)分,得分率為24.93%;態(tài)度維度(57.14±10.25)分,得分率為87.91%;行為維度(39.07±10.73)分,得分率為78.14%。詳見表1。

表1 不同特征糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行得分比較 單位:分

2.2 糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行得分影響因素的多因素分析

以糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問卷中知識(shí)、態(tài)度、行為維度得分及總分作為因變量,以不同特征糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行得分比較中在知識(shí)、態(tài)度、行為和總分中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表2,多元線性回歸分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行的多元線性回歸分析結(jié)果(n=160)

3 討論

3.1 糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀

本研究結(jié)果表明,糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行總分為(99.96±19.84)分,處于中等水平。與老年病人得分[(99.56±8.96)分][11]大致相等,高于老年肝癌病人的得分[(78.52±7.41)分][12]。知識(shí)維度得分為(3.74±0.82)分,低于老年住院病人[13]和肺癌病人得分[14],處于較低水平,知識(shí)情況有待提高。生活在農(nóng)村地區(qū)、文化程度較低的糖尿病病人更易發(fā)生糖尿病足[15-16]。本研究結(jié)果顯示,文化程度為初中及以下的糖尿病足病人89例(55.6%),55例(34.4%)糖尿病足病人居住在農(nóng)村。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療環(huán)境落后,對于醫(yī)療保健知識(shí)宣傳不足,缺乏死亡教育;文化程度低導(dǎo)致知識(shí)水平低,對生前預(yù)囑的知識(shí)了解不多;同時(shí),我國自古對死亡持否定的態(tài)度,人們恐懼面對死亡,并對此避而不談,導(dǎo)致我國死亡教育缺失,且生前預(yù)囑的概念在我國還處于萌芽階段,缺少宣傳和推廣,這些都是糖尿病足病人對于生前預(yù)囑認(rèn)知不足的原因。

3.2 糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行的影響因素

3.2.1 文化程度

研究結(jié)果顯示,文化程度是糖尿病足病人生前預(yù)囑知識(shí)的影響因素,文化程度越高的糖尿病足病人對生前預(yù)囑了解越多。可能是由于生前預(yù)囑在我國起步較晚,還沒有推廣開來,文化程度高的病人接觸知識(shí)面更廣,有更多機(jī)會(huì)了解生前預(yù)囑。同時(shí),文化程度高的病人對于新鮮事物的接受和理解能力更強(qiáng)[17]。

3.2.2 糖尿病足分級(jí)

糖尿病足分級(jí)越高的病人對生前預(yù)囑的認(rèn)知水平越低,可能是由于糖尿病足作為一種難治的慢性疾病,醫(yī)療花費(fèi)高、住院時(shí)間長、糖尿病足分級(jí)中等級(jí)越高的病人要承受更長的住院時(shí)間、更高的醫(yī)療費(fèi)用、更大的截肢風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致病人心理健康水平偏低,產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[18],這些情緒會(huì)使病人自我調(diào)節(jié)能力降低,認(rèn)知功能顯著下降[19]。同時(shí),當(dāng)疾病進(jìn)展到一定階段,病人能預(yù)感到某個(gè)后果,認(rèn)為沒有什么能夠幫助自己緩解身心痛苦[20],也就對生前預(yù)囑的認(rèn)可度不高。因此,可以根據(jù)病人糖尿病足分級(jí)針對性地進(jìn)行心理護(hù)理,對病人進(jìn)行死亡教育,告知病人簽署生前預(yù)囑的好處,以減輕病人身心痛苦。

3.2.3 職業(yè)

職業(yè)為專業(yè)技術(shù)人員的糖尿病足病人生前預(yù)囑知識(shí)、態(tài)度、行為得分和總分更高?？赡苁且?yàn)閷I(yè)技術(shù)人員掌握更多的社會(huì)資源,文化程度較高,可以通過多種渠道獲取知識(shí)和信息,對知識(shí)的理解、掌握能力也更高。且這部分人群收入穩(wěn)定,有一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,不會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄治療機(jī)會(huì),會(huì)更愿意根據(jù)自己的想法做出醫(yī)療決策。

3.2.4 醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療費(fèi)用支付方式為公費(fèi)醫(yī)療的糖尿病足病人的生前預(yù)囑態(tài)度、行為和總分高于使用其他方式支付的糖尿病足病人。相比公費(fèi)醫(yī)療,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)療保障水平有限[21],這部分病人缺乏安全感,患病時(shí)的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力也相對較大,對死亡的恐懼感更強(qiáng)烈,從而對生前預(yù)囑的態(tài)度不積極,動(dòng)機(jī)不強(qiáng);且能享受到公費(fèi)醫(yī)療制度的群體主要是國家公職人員,這部分人群的文化水平也普遍較高,從而對生前預(yù)囑的知信行水平也較高。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,糖尿病足病人生前預(yù)囑知信行總體及行為處于中等水平,態(tài)度水平相對較高,知識(shí)水平相對較低。醫(yī)護(hù)人員除了對糖尿病足病人宣傳足部護(hù)理知識(shí),還應(yīng)向糖尿病足病人普及生前預(yù)囑的相關(guān)知識(shí),加強(qiáng)死亡教育,以提高糖尿病足病人在疾病終末期的生存質(zhì)量。本研究的不足之處為樣本量有限,且僅對武漢1所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查對象不能代表其他城市及層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,為更好地推廣生前預(yù)囑提供全面依據(jù)。