趙一菡 李艷華 陳晶晶

商丘市第三人民醫(yī)院ICU（河南商丘 476000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者經(jīng)常行機(jī)械通氣治療，而長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療會(huì)使患者出現(xiàn)焦躁、疼痛等情況，易加重應(yīng)激反應(yīng)程度，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)水平劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致病情加重，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可有效減輕ICU患者應(yīng)激反應(yīng)，緩解躁動(dòng)、不安等情緒，利于治療、預(yù)后［2］。因此，給予ICU患者充分、合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療極為重要。目前，阿片類(lèi)藥物仍是ICU鎮(zhèn)痛治療的重要組成部分，其中布托啡諾、舒芬太尼屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，均具有一定臨床效果［3］。但臨床關(guān)于布托啡諾、舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ICU機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛效果的影響研究尚少。鑒于此，本研究選取本院收治的118例ICU機(jī)械通氣患者，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，分析布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取本院2021年3月—2023年3月入住ICU行機(jī)械通氣患者118例，利用EXCEL隨機(jī)數(shù)字表法，按1∶1比例分為觀(guān)察組、對(duì)照組（59∶59）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審批（倫理批件號(hào)：20210158），且兩組年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）評(píng)分、病例來(lái)源等資料均衡可比（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 n=59

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～80歲；均為ICU患者，行機(jī)械通氣；預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h，入組通氣時(shí)間＜48 h；依從性良好，能配合完成治療；患者、家屬知情本研究并自愿簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并認(rèn)知、神經(jīng)、肝腎功能障礙者；有阿片類(lèi)、鎮(zhèn)靜藥物依賴(lài)史；休克、低血容量者；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯者；淤積機(jī)械通氣支持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（如腦干損傷呼吸中樞、周?chē)窠?jīng)肌肉疾病等）者；妊娠期、哺乳期女性；ICU停留時(shí)間≥1周；有酒精戒斷、譫妄等癥狀；對(duì)布托啡諾、舒芬太尼過(guò)敏者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 入組后病情加重需深度鎮(zhèn)靜者；機(jī)械通氣時(shí)間＜24 h；治療期間來(lái)源科室、患者要求轉(zhuǎn)出ICU治療者。

1.3 方法

兩組均給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、氣道濕化、營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀(guān)察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）評(píng)分［4］、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Agitation Scale，SAS）［5］調(diào)整藥物使用劑量，評(píng)估患者是否能拔管恢復(fù)自主呼吸。

1.3.1 對(duì)照組 采取舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案，靜脈推注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg負(fù)荷量，之后微量連續(xù)泵入舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h），每2 h進(jìn)行1次CPOT評(píng)分，CPOT評(píng)分＞3分，舒芬太尼以0.05 μg/（kg·h）增加用量，直至CPOT評(píng)分≤3分后維持使用。鎮(zhèn)靜方案：開(kāi)始用異丙酚10～70 mg/h使患者迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后停用，改為右美托咪啶1 μg/（kg·h）持續(xù)鎮(zhèn)靜，每2 h進(jìn)行1次SAS評(píng)分，SAS評(píng)分＞5分，右美托咪啶以0.2 μg/（kg·h）增加用量，SAS評(píng)分＜3分，右美托咪啶以0.2 μg/（kg·h）減少用量，直至調(diào)整到目標(biāo)值后維持使用。

1.3.2 觀(guān)察組 采取布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案，靜脈注射布托啡諾10 μg/kg負(fù)荷量，之后微量連續(xù)泵入布托啡諾，背景劑量為15 μg/（kg·h），舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案及異丙酚、右美托咪啶鎮(zhèn)靜方案同對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 記錄兩組鎮(zhèn)靜起效、停藥后蘇醒、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間及丙泊酚總用量。

1.4.2 觀(guān)察并記錄兩組用藥前（T0）、用藥后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）時(shí)心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）變化情況。

1.4.3 采用CPOT、SAS評(píng)分評(píng)估兩組用藥后6 h（t1）、12 h（t2）、18 h（t3）、24 h（t4）時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。①CPOT評(píng)分：面部表情：放松自然（0分）、緊張（1分）、扮怪相（2分）；身體活動(dòng)：無(wú)體動(dòng)（0分）、保護(hù)性體動(dòng)（1分）、煩躁不安（2分）；插管患者呼吸機(jī)順應(yīng)性：耐受機(jī)械通氣（0分）、咳嗽但耐受（1分）、人機(jī)對(duì)抗（2分）；拔除氣管插管患者發(fā)聲：不出聲/正常交談（0分）、呻吟/嘆息（1分）、喊叫/哭泣（2分）；肌肉緊張度：放松（0分）、緊張及肌肉僵硬（1分）、非常緊張/僵硬（2分）。總分0～8分，鎮(zhèn)痛目標(biāo)分?jǐn)?shù)為CPOT≤3分。②SAS評(píng)分：不能喚醒（1分）、非常鎮(zhèn)靜（2分）、鎮(zhèn)靜（3分）、安靜合作（4分）、躁動(dòng)（5分）、非常躁動(dòng)（6分）、危險(xiǎn)躁動(dòng)（7分），鎮(zhèn)靜目標(biāo)分?jǐn)?shù)為3～4分。

1.4.4 觀(guān)察并記錄兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、病例來(lái)源等資料均衡可比（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況比較

用藥后觀(guān)察組鎮(zhèn)靜起效、停藥后蘇醒、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，丙泊酚總用量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況比較 （n=59，±s）

2.3 兩組CPOT、SAS評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，組間、時(shí)間、組間·時(shí)間交互下兩組CPOT、SAS評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；t1～t4時(shí)觀(guān)察組CPOT評(píng)分均低于對(duì)照組，SAS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組CPOT、SAS評(píng)分比較 （±s，分）

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析兩組血流動(dòng)力學(xué)組間、時(shí)間、組間·時(shí)間交互作用相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時(shí)兩組HR、MAP水平均較T0時(shí)下降，且觀(guān)察組HR、MAP波動(dòng)幅度小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

2.5 不良反應(yīng)

觀(guān)察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.17%，與對(duì)照組15.25%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 ［n（%），n=59］

3 討 論

疼痛是ICU機(jī)械通氣患者治療的核心內(nèi)容之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約77%的ICU住院患者出現(xiàn)中度、重度疼痛，嚴(yán)重影響其對(duì)機(jī)械通氣耐受性，不利于疾病治療及預(yù)后［6］。因此，針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛治療需引起醫(yī)護(hù)人員重視。

鎮(zhèn)痛是ICU機(jī)械通氣患者治療的重要組成部分，臨床常采用多模式鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案，且研究顯示，鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合舒芬太尼或布托啡諾，可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果［7-8］。本研究結(jié)果顯示，用藥后觀(guān)察組鎮(zhèn)靜起效、停藥后蘇醒、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，丙泊酚總用量少于對(duì)照組，CPOT評(píng)分均低于對(duì)照組，SAS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療可提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜質(zhì)量，縮短鎮(zhèn)靜起效、停藥后蘇醒、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間，減少丙泊酚總用量。分析原因：布托啡諾是阿片類(lèi)受體拮抗劑與激動(dòng)劑的一種混合劑，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～8倍，可通過(guò)代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ受體及對(duì)μ受體激動(dòng)-拮抗的雙重作用，達(dá)到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果［9］。賈紅煒［10］研究證實(shí)，布托啡諾與于芬太尼對(duì)ICU機(jī)械通氣患者均可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，且布托啡諾可減少丙泊酚用量，與本研究結(jié)果一致。而舒芬太尼屬于芬太尼衍生物，與其鎮(zhèn)痛效價(jià)相當(dāng)，約為嗎啡的75～100倍［11］。另外，布托啡諾主要作用于κ受體，鎮(zhèn)靜效果顯著。故兩者聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)觀(guān)察組HR、MAP波動(dòng)幅度小于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥與舒芬太尼單藥相比未增加明顯不良反應(yīng)，且一定程度上能緩解惡心嘔吐、呼吸抑制等癥狀，提示治療可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，且安全性較高。分析原因：（1）舒芬太尼具有高選擇性、脂溶性高、起效迅速、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，且研究表明其具有較好穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平的作用［12］。另有研究證實(shí)，聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中，可有效抑制血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［13］。而本研究血流動(dòng)力學(xué)水平波動(dòng)幅度小考慮是與兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同增效作用，提高鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。已有研究證實(shí)，鎮(zhèn)痛可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平［14］。（2）安全性分析：一方面考慮是與布托啡諾、舒芬太尼的藥理機(jī)制有關(guān)。大劑量舒芬太尼可引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且其不良反應(yīng)程度與芬太尼相似，但引起的呼吸抑制持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)［15］。布托啡諾屬于部分μ受體拮抗劑，呼吸抑制存在封頂效應(yīng)（封頂劑量為4 mg），且對(duì)胃腸道影響輕微。而兩者聯(lián)合用藥可相對(duì)減少舒芬太尼用量，有利于減輕其引起的惡心嘔吐、呼吸抑制癥狀。另一方面則是因丙泊酚劑量的減少，也可一定程度上減輕相應(yīng)的不良反應(yīng)癥狀。故聯(lián)合治療相比單一使用舒芬太尼更安全。但本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，可能與入組樣本量較少有關(guān)，需后續(xù)擴(kuò)增樣本量加以驗(yàn)證，以滿(mǎn)足研究需求，減少偏倚，使研究數(shù)據(jù)、結(jié)果更加有可信度。此外，本研究所用的CPOT、SAS評(píng)分為主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，雖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，但仍會(huì)因評(píng)估人員、患者主觀(guān)因素導(dǎo)致結(jié)果存在偏差，后續(xù)研究需加入客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如腦電雙頻指數(shù)），進(jìn)行更深入研究。

綜上所述，在ICU機(jī)械通氣患者治療中布托啡諾、舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，可提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜質(zhì)量，縮短鎮(zhèn)靜起效、停藥后蘇醒、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間，減少丙泊酚總用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，且安全性較高。