袁倩倩 關(guān)玉花 王 娜 何玉萍 琴格樂瑪 古 月

1 巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院院內(nèi)感染管理辦公室（新疆庫爾勒 841000 ）

2 巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院副院長辦公室（新疆庫爾勒 841000 ）

3 巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科（新疆庫爾勒 841000 ）

4 巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（新疆庫爾勒 841000 ）

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者在接受有創(chuàng)機械通氣至少48小時后或拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染［1］，是醫(yī)院獲得性肺炎的一部分。VAP是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）最常見、致命的醫(yī)院感染［2-3］。在ICU機械通氣的患者中VAP發(fā)生率高達50%［4］，可歸因死亡率為13%［5-6］。Eyal Zimlichman［7］對美國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染成本的一項Meta分析中，31.6%的感染成本歸因于VAP。因此VAP仍是ICU醫(yī)院感染關(guān)注的重點。本研究通過收集2020年1月—2021年4月在ICU接受機械通氣的患者，采用回顧性病例對照調(diào)查，研究分析VAP發(fā)生的風險因素，為醫(yī)院感染控制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性病例對照調(diào)查方法，選取2020年1月—2021年4月在我院ICU收治的20例VAP患者（病例組）及同期接受機械通氣通過性別、年齡與病例組匹配的20例未發(fā)生VAP患者（對照組），并對相關(guān)指標進行統(tǒng)計分析。納入標準：年齡＞18歲，機械通氣（插管）＞48 h和拔管48 h內(nèi)的患者；VAP患者符合相關(guān)診斷標準［8］。患者及家屬對本研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書。排除標準：年齡＜18歲，機械通氣（插管）＜48 h，基線資料及病例資料不完整者，拒絕簽署知情同意書者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 分析指標

收集患者入院時疾病診斷數(shù)、是否患慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、置管地點、手術(shù)與否、置管時相關(guān)指標［白細胞（white blood cell，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素（procalcitonin，PCT）］、抗菌藥物使用天數(shù)、住院天數(shù)、呼吸機置管天數(shù)、入住ICU天數(shù)、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiological and Chronic Health Score Ⅱ，APACHEⅡ）評分、吸痰護理次數(shù)、住院總費用等。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中的計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料正態(tài)分布的用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；住院費用等呈偏態(tài)分布，用四分位間距（QR）描述，比較利用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

2020年1月—2021年4月期間，ICU共收治917例患者，確診VAP 20例，按照病例對照的方法，通過年齡、性別匹配，篩選出20例患者作為對照組。病例組中男17例、女3例，年齡（67.05±17.05）歲；對照組中男17例、女3例，年齡（67.45±17.71）歲。兩組年齡、入院診斷疾病數(shù)、COPD、是否手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 病例組和對照組的臨床特征

兩組間氣管插管地點、插管當天的WBC、CRP、PCT、APACHE II評分比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。機械通氣期間，病例組和對照組的住院總天數(shù)、ICU住院天數(shù)、機械通氣時間、抗菌藥物使用天數(shù)及吸痰護理次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組間的臨床特征

2.3 住院總費用及各分項費用比較

病例組和對照組住院總費用的中位數(shù)分別為14 5207.00、60 745.48元，差值為84 461.52元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；各分項指標中，病例組床位費、護理費、化驗費、治療費、材料費均高于對照組（均P＜0.001）；每發(fā)生1例VAP，平均經(jīng)濟損失為84 461.52元。具體損失依次為治療費14 952.50元、檢驗費12 309.50元、護理費10 098.50元、材料費4 020.67元、床位費2 114.00元。見表3。

表3 兩組患者住院總費用及各分類費用比較 單位：元

2.4 機械通氣患者周圍環(huán)境病原學監(jiān)測

2020年1月—2021年4月ICU共收治患者917例，通過三項置管目標性監(jiān)測，確診VAP患者20例，其中14例均是感染ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，占比為70%。通過每月對ICU中VAP耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患者的床單元、鄰床周圍環(huán)境、主管醫(yī)務人員手及辦公區(qū)域進行環(huán)境衛(wèi)生學采樣，并做定向微生物培養(yǎng)，共采樣229個點位（物品表面216個，衛(wèi)生手消毒13個），其中10個物品表面檢出鮑曼不動桿菌，分別是護士長站電腦鍵盤，VAP患者房門把手、一次性胃藥注射器及床旁心電監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)出或出院后終末消毒的床欄桿、呼吸機出口及痰桶桶壁，鮑曼不動桿菌患者鄰床欄桿、床把手。

3 討 論

本研究通過回顧性病例對照調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組在接受機械通氣前入院診斷、肺部感染、是否合并COPD、APACHE II評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），置管時是否手術(shù)、置管地點、臨床炎性指標（包括WBC、CRP和PCT）比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與付應敏等［9］的研究相同，并非本醫(yī)療機構(gòu)VAP發(fā)生的危險因素。

本調(diào)查顯示，病例組的機械通氣時間平均為16 d，明顯高于對照組6 d。國內(nèi)外研究也報道［10-11］，接受機械通氣的患者5 d后VAP發(fā)生風險每天增加，在第5～10 d內(nèi)達到高峰，而累積發(fā)病率與機械通氣時間呈正比。VAP組抗生素消耗量明顯高于對照組，Martin-Loeches等［2］在一項多中心研究中顯示，不適當?shù)厥褂每股卦黾覸AP發(fā)生的風險，相反合理使用抗生素能有效降低VAP的發(fā)生率。本研究還顯示病例組吸痰護理明顯高于對照組，上呼吸道、胃腸道的定植細菌和受污染的分泌物被吸入到下呼吸道在VAP的發(fā)病機制中起著重要作用，Akbiyik等［12］在一項長達4年的研究中發(fā)現(xiàn)，口咽抽吸護理能顯著降低VAP的發(fā)生，本研究結(jié)果與之相反主要因為發(fā)生VAP患者延長了住院時間，導致吸痰護理的次數(shù)增加。在進一步對VAP院內(nèi)交叉感染的風險分析中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU中VAP患者以耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染為主，環(huán)境微生物鑒定表明，患者周圍物品表面、醫(yī)務人員公共區(qū)域及終末處置物品均檢出鮑曼不動桿菌，可能與醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性較差、終末消毒不到位有關(guān)。大量研究顯示［12-13］，手衛(wèi)生和無菌操作是預防與控制VAP發(fā)生的最基本的措施，本醫(yī)療機構(gòu)仍需繼續(xù)改進。

國外一篇綜述［1］分析報道，VAP會延長患者平均住院天數(shù)，特別是重癥患者。本次調(diào)查分析顯示，2020年1月—2021年4月發(fā)生VAP的患者平均住院天數(shù)為30.1 d，住ICU的天數(shù)為24.5 d，對照組分別為13.1 d和8.1 d，總住院時間和住ICU時間分別平均延長17.0 d和16.4 d，與付應敏等［9］報道一致?；颊咦≡禾鞌?shù)的增加，不僅降低醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，占用有限的醫(yī)療資源，也增加患者經(jīng)濟負擔。本研究將病例組和對照組的住院總費用和各分項費用進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)病例組所產(chǎn)生的費用中位數(shù)為145 207元，對照組為60 745.48元，患者每發(fā)生1例VAP將造成其自身經(jīng)濟損失84 461.52元，與鐘曉等［14］的研究一致，主要以治療費、化驗費、護理費為主。Marini等［15］對ICU進行控制VAP的干預措施中，將VAP發(fā)病率從4‰降至2‰時，考慮到每例VAP患者產(chǎn)生的經(jīng)濟費用為40 000美元，由此計算出費用節(jié)省了80 000美元［16］?？梢姡刂芕AP的發(fā)生不僅能減輕患者痛苦，降低患者醫(yī)療費用，而且能有效提高社會效益和經(jīng)濟效益。

綜上所述，機械通氣是部分ICU患者的主要治療手段，但也是發(fā)生VAP的先決因素，合理使用抗生素、正確評估置管和拔管時間、提高手衛(wèi)生依從性、做好環(huán)境消毒，是降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵因素。