■ 司馬蕾 SIMA Lei 井高佑紀 ITAKA Yuki

0 引言

近年來，我國的養(yǎng)老服務與設施從過去較為單一的養(yǎng)老院型居住設施向著多樣化的社區(qū)型服務與設施快速演進，這一變化體現(xiàn)在數(shù)量與類型兩方面。上海作為我國人口老齡化程度最高的城市，其過去5 年間養(yǎng)老設施的床位數(shù)增長基本與老年人口的增速持平，穩(wěn)定在老年人口數(shù)量的3%左右，符合“9073”養(yǎng)老服務規(guī)劃目標。同一時期，社區(qū)型養(yǎng)老服務與設施迎來快速發(fā)展期，如社區(qū)日間照護設施增長約1.5 倍，社區(qū)為老助餐點增長近2 倍；同時，一些新類型的社區(qū)型養(yǎng)老設施在制度化后進入建設高峰期，如長者照護之家增長近3 倍，綜合為老服務中心則增長近10 倍。在北京、廣州等人口老齡化問題較為突出的城市，社區(qū)型服務與設施同樣已成為養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的新重點。雖然發(fā)展速度可喜，但目前我國的社區(qū)型養(yǎng)老服務仍處于探索階段，由于缺乏對設施功能定位、運營方式與規(guī)劃設計的系統(tǒng)化指引，部分設施的使用率和空間設置的合理性不盡人意[1-4]，城市地區(qū)取得的一些經(jīng)驗也難以在鄉(xiāng)村地區(qū)復制。

日本是世界上人口老齡化程度最高的國家，作為東亞鄰國，與我國在文化傳統(tǒng)和生活習慣方面有較多共同點，其社區(qū)養(yǎng)老服務與設施的發(fā)展經(jīng)驗可為我國提供參考。近年來，已有不少學者對日本的護理保險制度及養(yǎng)老設施體系進行了介紹[5-6]；亦有學者針對日本社區(qū)型養(yǎng)老服務與設施的優(yōu)點、特色以及目前的設施分類情況及設置要求等展開研究[7-9]。這些研究為我國相關事業(yè)的發(fā)展提供了一些參考，但關注點僅針對某一時期的具體情況。日本的養(yǎng)老服務與設施歷經(jīng)了60 多年的發(fā)展，其背后的理念也在不斷演進變化，本文將從動態(tài)發(fā)展的視角出發(fā)，梳理日本養(yǎng)老政策及社區(qū)養(yǎng)老服務與設施的發(fā)展歷程，以期對我國未來養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展帶來啟示。

1 日本養(yǎng)老政策發(fā)展歷程

設施、輕費養(yǎng)老設施等福利設施得到快速建設。也是在這個時候，為老年人派遣家庭服務人員（即上門護理）也被納入到老年福利制度中。然而，并不是所有老年人都能享受這些設施和服務，即當時的制度主要是以公費形式支援需要幫助的弱勢人群的托底型福利政策。此外，《老人福利法》的制定目標是維系老年人的健康，提供穩(wěn)定的生活品質(zhì)，促進社會參與，而非看護老年人。

進入20 世紀70 年代，在經(jīng)濟快速增長的背景下，日本的福利政策內(nèi)容快速擴展。1973 年修訂的《老人福利法》建立了針對70 歲以上老人的免費醫(yī)療制度。但不久后，伴隨石油危機的發(fā)生，經(jīng)濟增長停滯，而免費醫(yī)療導致了非必要住院的增加，致使公費醫(yī)療支出擴大。為了解決這一問題，于1978 年和1979 年連續(xù)兩次修訂《老人福利法》，建立了居家養(yǎng)老模式的三大支柱，即上門護理、短期托養(yǎng)和日間照料，以減少老年人住院。1982 年頒布的《老年人保健法》則取消了免費醫(yī)療，改為由老年人自己承擔部分費用。這樣一來，老年人的醫(yī)療服務就從《老人福利法》中規(guī)定的社會福利轉(zhuǎn)變?yōu)椤独夏耆吮＝》ā分幸?guī)定的社會保險。此外，1987 年修訂的《老年人保健法》對建設老年保健設施作了規(guī)定，其定位是具有養(yǎng)老和醫(yī)療兩種功能的針對老年人的補充醫(yī)療設施。

在《老人福利法》頒布后的30年間，日本的人口老齡化迅速加深，老齡化率于1994 年增加到14%，進入了超老齡社會。為此，日本政府制定了一系列新政策，并推出了3 個階段的黃金計劃：在第一階段（1989年黃金計劃），制定了加快養(yǎng)老設施建設和推進居家養(yǎng)老服務的方針；在第二階段（1994 年新黃金計劃），

東亞地區(qū)進入人口老齡化社會的時間普遍比西方國家晚，但發(fā)展速度更快。在東亞國家中，日本率先于20 世紀60 年代進入人口老齡化社會。1960—2020 年，日 本65 歲 及以上人口占比由5.7%增至29.1%，近十年的人口老齡化率一直高居世界第一。日本的養(yǎng)老政策也伴隨這一人口形勢的發(fā)展在半個多世紀中逐步更替，在各個時期有不同的制定依據(jù)和目標，也為其他正經(jīng)歷不同人口老齡化發(fā)展時期的國家提供了各個階段的參考（表1）。

表1 日本各時期的養(yǎng)老政策變遷

20 世紀60 年代的日本正處于經(jīng)濟快速發(fā)展期。在這一時期，人口從農(nóng)村快速流向城市，并向規(guī)模更小的核心家庭轉(zhuǎn)變，導致家庭內(nèi)部的互助功能下降，傳統(tǒng)上被認為應由家庭照顧的老人難以得到供養(yǎng)。在此背景下，日本政府為了解決日益突出的老年人養(yǎng)老問題，于1963 年頒布《老人福利法》，其中也包含了有關老年人福利機構和設施的建設規(guī)范。依托這一法案，面向失能老人的特別養(yǎng)護老年設施和面向普通老人的養(yǎng)護老年設定具體指標以加強居家護理，即確保17 萬名上門護理人員，并建立5 000 個居家護理服務站；在第三階段（1999 年黃金計劃21），則以“讓老年人能夠有尊嚴地安心生活，其家人能夠安心地得到專業(yè)建議和支持，并促進整個社區(qū)相互支持的社區(qū)生活支持系統(tǒng)發(fā)展”為目標，制定了促進長期護理服務基礎設施、社區(qū)型設施和家庭服務發(fā)展，能夠為失智老人提供支持的措施。

在20 世紀90 年代末，日本就發(fā)展上門護理、將照顧老人的責任從家庭轉(zhuǎn)移到社會、制度上從社會福利轉(zhuǎn)向社會保險（從公共援助轉(zhuǎn)向互助）等主題開展社會討論，并于2000 年頒布《介護保險法》，開啟了長期護理保險制度?！督樽o保險法》每3 年修訂1 次，修訂的主要目標有3 個，即提供與時俱進的護理服務，重視護理預防，以及通過整個社會系統(tǒng)支持需要護理的老人[10]。《介護保險法》到目前已經(jīng)修訂過5 次，其中：2006年的第一次修訂建立了社區(qū)養(yǎng)老制度，提出建設區(qū)域統(tǒng)括支援中心；2012 年的第三次修訂則建立了“區(qū)域統(tǒng)括護理體系”，目的是在社區(qū)日常生活圈中形成養(yǎng)老護理體系，讓護理程度高的老年人也能繼續(xù)在熟悉的環(huán)境中生活[11]。由于地方政府可以根據(jù)當?shù)厍闆r建立契合實際需求的體系，這一制度的靈活性也為面臨嚴峻老齡化挑戰(zhàn)的日本農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務發(fā)展帶來了契機。

由以上的發(fā)展歷程可知，日本對社區(qū)養(yǎng)老服務的討論可追溯到20 世紀90 年代，相關設施和制度建設則始于21 世紀初，歷經(jīng)20 余年發(fā)展，目前主要圍繞“地域統(tǒng)括”這一關鍵詞開展工作。

2 日本社區(qū)養(yǎng)老服務模式與小規(guī)模多功能設施

2.1 日本社區(qū)養(yǎng)老服務模式及設施概況

如上所述，為了彌補家庭養(yǎng)老的不足并緩解機構養(yǎng)老壓力，2006 年修訂的《介護保險法》中定義了社區(qū)養(yǎng)老服務的內(nèi)容和使用對象?？傮w而言，社區(qū)養(yǎng)老服務是指由當?shù)卣付ǖ母ｌ頇C構向居民提供服務，以便失智老人和需要中度至重度護理的老人也能夠繼續(xù)盡可能生活在他們熟悉的社區(qū)中。服務內(nèi)容既包括上門服務，也包括基于各類社區(qū)型養(yǎng)老設施的服務，形式較為多樣。每種社區(qū)型設施有其自身的設置標準，一般要求的規(guī)模較小，規(guī)定的服務對象人數(shù)也比普通設施少（表2）。其中，比較有特色的是小規(guī)模多功能居家護理服務設施。

表2 社區(qū)養(yǎng)老服務類型

2.2 小規(guī)模多功能型居家護理服務設施

小規(guī)模多功能型居家護理是一種社區(qū)護理服務模式，由同一所設施提供3 種服務，即日間照護（日托）、短期入?。ㄈ校┖蜕祥T服務。老年人可以根據(jù)自己的需求，對服務進行選擇搭配。在過去，常規(guī)日托設施的服務內(nèi)容和時間是固定的；而小規(guī)模多功能設施可以選擇服務內(nèi)容，例如在助浴、康復等日托服務中可以只選擇一種以節(jié)約開支，服務的時間也更靈活。此外，以往老年人若想要接受多種護理服務，根據(jù)介護保險要求，需要與每個設施簽署一份單獨的合同；而小規(guī)模多功能設施由于能同時提供多種服務，老年人可以一站式地挑選服務內(nèi)容并簽署合同，不僅十分便利，也有利于同設施工作人員建立長期良好的人際關系。

小規(guī)模多功能居家護理設施有其特定的設置要求（圖1）。一般而言，每個設施登記的用戶數(shù)不得超過25 人，其中：日托服務最多可同時接待登記人數(shù)的1/2；全托服務可接待上限為登記人數(shù)的1/3，且最多不超過9 名老年人，并且只限在此設施接受日托服務的老年人。

圖1 小規(guī)模多功能型設施的設置要求

為了進一步擴大設施的輻射網(wǎng)格并有效利用人員資源，目前規(guī)定1 個小規(guī)模多功能設施可以在同一日常生活區(qū)域內(nèi)再運營2 個輔助站。輔助站需設在離主設施車程20 min 以內(nèi)的范圍內(nèi)，且具備日托、全托和上門服務功能（圖2）。輔助站的登記用戶不得超過18 人，其中：日托用戶上限為登記用戶的1/2，且最多不超過12 人，全托用戶上限為登記用戶的1/3，且最多不超過6 人。

圖2 小規(guī)模多功能型設施的輔助站體制

根據(jù)主設施的床位空余情況，輔助站的登記用戶也可以去主設施接受全托服務；且主設施的護理人員也可以為輔助站的登記用戶提供上門服務。在人員配置方面，主設施的管理人員可以兼管輔助站；且在主設施的支援下，輔助站可以選擇不設置護士和值班人員。這種主副站聯(lián)合的形式大大提升了服務管理和人員配置的彈性，提高了設施的周轉(zhuǎn)和使用率。

3 區(qū)域統(tǒng)括護理體系的理念與發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 區(qū)域統(tǒng)括護理體系概況

近年來，隨著日本人口老齡化的進一步加劇，需要護理的老年人數(shù)量持續(xù)飆升，護理人員卻非常短缺。為了應對這種情況，厚生勞動省提出將傳統(tǒng)的由國家統(tǒng)一撥款的護理體系改為由地方政府自行籌建護理體系，即區(qū)域統(tǒng)括護理體系。其目的是在依靠國家統(tǒng)籌為老年人提供服務之余，能夠充分利用當?shù)厣鐓^(qū)力量的支持，建設全面靈活的區(qū)域護理系統(tǒng)。

在此背景下，2012 年修訂的《介護保險法》建立了區(qū)域統(tǒng)括護理體系制度。這一體系中的“區(qū)域”范圍是指步行30 min 的日常生活區(qū)域（相當于日本的初中學區(qū)范圍），服務的內(nèi)容和設施構成主要由區(qū)域統(tǒng)括支援中心和當?shù)卣南嚓P管理人員協(xié)同制定。區(qū)域統(tǒng)括護理體系以家庭為核心，服務結(jié)構則由醫(yī)療、護理、日常生活支援三方面構成（圖3）。

圖3 區(qū)域統(tǒng)括護理體系理念示意圖[11]

（1）醫(yī)療服務包括家庭醫(yī)生負責的常規(guī)醫(yī)療服務，以及由地區(qū)醫(yī)院、護理醫(yī)院、康復醫(yī)院提供的住院醫(yī)療服務。

（2）護理服務可分為居家養(yǎng)老服務、社區(qū)養(yǎng)老服務和機構養(yǎng)老服務三類，其中：居家養(yǎng)老服務包括上門護理、上門助浴等服務；社區(qū)養(yǎng)老服務包括小規(guī)模多功能型設施提供的各類服務；機構養(yǎng)老服務則由特別介護設施、老年保健設施提供。

（3）日常生活支援服務由居民委員會、老年人俱樂部、志愿者和非營利組織牽頭提供，如組織經(jīng)營咖啡館和沙龍、分發(fā)食物、幫助購物、排除居家安全隱患等。與醫(yī)療和護理服務相比，日常生活支援不需要太多專業(yè)知識，但需要鼓勵居民積極參與到互助的工作中來。值得一提的是，日常生活支援服務還包含了護理預防工作，這也是完整的區(qū)域統(tǒng)括護理體系中的關鍵環(huán)節(jié)和基礎（圖4）。護理預防旨在讓目前僅需要生活支援而非護理的老年人能夠在家里舒適地生活，同時積極防止其發(fā)展到需要護理的程度，其服務內(nèi)容包括：提供健康的生活方式建議，強化人際互動和社區(qū)參與的機會，協(xié)助老人做家務，陪伴其進行戶外活動，等等。

圖4 護理預防服務的內(nèi)容和運營主體

3.2 區(qū)域統(tǒng)括護理體系的建立流程

為了建立契合每個社區(qū)情況變化的區(qū)域統(tǒng)括護理體系，每3 年需要進行1 次體系修訂工作，并通過PDCA循環(huán)評估機制（Plan 計劃、Do 實施、Cheek 驗證、Action 改善）進行評估（圖5）。在這一過程中，首先需要了解區(qū)域內(nèi)有多少能提供養(yǎng)老服務的社會資源，如醫(yī)療機構、護理機構、老年服務公寓、能支援老人日常生活的非營利組織等；同時需要了解當?shù)鼐用竦木唧w需求，以及需要支持的老年人數(shù)量。在完成摸排后，由當?shù)氐慕y(tǒng)括支援中心負責組織區(qū)域護理會議，召集相關專業(yè)人員進行討論，并在羅列出需求和問題后，制定具體的解決方案。最后，根據(jù)制定出的解決方案，構想具體的實施措施。這其中，促進不同服務主體的合作銜接，形成醫(yī)養(yǎng)服務的有機結(jié)合，是最重要的內(nèi)容。

圖5 區(qū)域統(tǒng)括護理體系的建立流程[11]

3.3 區(qū)域統(tǒng)括護理體系案例

經(jīng)過近10 年的發(fā)展，日本各地形成了許多富有特色的區(qū)域統(tǒng)括護理體系。對于養(yǎng)老服務資源不足的村鎮(zhèn)和小城市而言，這種靈活的制度起到了極其重要的推動作用，可助其建立適合自身的養(yǎng)老服務體系。本文選取位于北海道的美瑛町和網(wǎng)走市兩個案例，介紹根據(jù)居民意見制定服務和分區(qū)分策設置設施的實踐經(jīng)驗。

3.3.1 北海道美瑛町

美瑛町位于北海道中部，是一個以丘陵和花田美景聞名的小鎮(zhèn)，總面積約677 km2，人口僅1 萬人。町內(nèi)原來的養(yǎng)老服務和設施都集中在鎮(zhèn)中心，難以惠及分散居住在周邊區(qū)域的老年人。根據(jù)居民意見，為了解決地廣人稀地區(qū)的老年人養(yǎng)老問題，當?shù)赝ㄟ^政府與運營方協(xié)商，將屬地劃分為4 塊，形成能夠輻射地區(qū)整體的設施網(wǎng)格體系：在中心的A 區(qū)，設置各類型的養(yǎng)老服務設施；在B 區(qū)和C區(qū)，由福祉法人美瑛慈善會設置與A區(qū)設施對應的小規(guī)模多功能服務設施輔助站；而在較遠的D 區(qū)，另外設立專門的小規(guī)模多功能服務設施（圖6）。

圖6 美瑛町區(qū)域統(tǒng)括護理體系建立流程與設施構成

3.3.2 北海道網(wǎng)走市

網(wǎng)走市位于北海道東北角，北鄰鄂霍次克海，總面積471 km2，人口約3 萬人。網(wǎng)走市建立的區(qū)域統(tǒng)括護理體系有兩大特色：一是政府根據(jù)當?shù)鼐用竦囊庖姡⒘擞删用褡灾鞴芾淼睦夏耆嘶顒又行闹贫?，在市區(qū)開設了13 間老年人交流之家，并在郊區(qū)開設其變體“活力日間照料中心”；二是對原有的50 張床位護理設施進行擴容，并將增加的50 張床位定位為“廣域型”養(yǎng)護床位，通過與運營方的協(xié)商，將這些床位分散到每個社區(qū)，拆分為社區(qū)型的小型護理設施來運營（圖7）。

圖7 網(wǎng)走市區(qū)域統(tǒng)括護理體系建立流程與設施構成

4 日本經(jīng)驗對我國的啟示

4.1 基于使用者需求的功能配置與設施設置

日本基于《介護保險法》的社區(qū)養(yǎng)老服務與設施是一個較為繁復的系統(tǒng)，但近年來基于區(qū)域統(tǒng)括的理念，其發(fā)展開始注重與地區(qū)的實際情況結(jié)合：在確定地區(qū)性的服務內(nèi)容與設施規(guī)劃時，需要先對當?shù)鼐用竦男枨筮M行調(diào)查，關注最集中的訴求；在實施時，則可以通過多種變通措施打破原有的嚴苛規(guī)定，如上文提到的設置主副站點結(jié)合、將分散到多處的床位認定為居住設施的擴展床位等。這種伴隨放權給當?shù)卣畮淼淖兺ㄗ龇?，不僅解決了簡單劃一的規(guī)定難以完全契合各地需求的矛盾，更使得財政不寬裕地區(qū)及地廣人稀的鄉(xiāng)村地區(qū)也能夠因地制宜地開展部分服務。即使服務和設施的標準略低，也避免了因難以符合標準而出現(xiàn)服務空白地帶，同時如制度制定的預期，節(jié)約了大量的財政經(jīng)費。

目前，我國在城市地區(qū)實施的社區(qū)養(yǎng)老服務仍主要基于自上而下的規(guī)定，即當一種模式得到推廣后，便會要求在以街道等為單位的區(qū)域中全面實施。其中：社區(qū)食堂、市民健身房等主要面向老年人的新模式服務確實具有良好的社會效益，但考慮各街道情況的不同，可否允許基于實際調(diào)查反饋的需求進行模式選擇，同時允許建立跨區(qū)域的主副站聯(lián)動運營體系，仍值得商榷；而在人口老齡化程度更高，養(yǎng)老服務提供方卻十分稀缺的鄉(xiāng)村地區(qū)，提倡更靈活的社區(qū)型養(yǎng)老服務功能配置與設施設置，將有利于發(fā)展更多基于鄰里互助的養(yǎng)老服務。正如日本經(jīng)驗指出的，預防性的養(yǎng)老服務對專業(yè)性要求低，但社會效益良好，實施上則對公眾參與度要求較高。如果在我國鄉(xiāng)村推廣此類服務，能夠充分發(fā)揮鄉(xiāng)村地區(qū)地緣聯(lián)系緊密的特點，并將工作重點從提供護理服務前置到預防護理上，可實現(xiàn)更長遠的財政減負，同時提升老年人的身心健康水平和生活品質(zhì)。

4.2 與服務模式緊密結(jié)合的空間靈活利用

要讓個性化的設施功能設置與規(guī)劃取得預期的經(jīng)濟和社會效益，靈活又專業(yè)的空間環(huán)境設計是其落地過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。日本建筑學界通過對一些相關設施使用情況的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空間設計中有兩個關鍵要素：一是注重空間使用的靈活性，特別是在改造項目中，通過設計讓設施的運營保持彈性；二是需要在設計過程中與運營方密切聯(lián)系，使設計與服務模式緊密貼合。

例如：在人口稀疏的農(nóng)村地區(qū)，通過民居改造運營社區(qū)型設施有其靈活便利的優(yōu)勢。這些設施雖小，但可以作為一些專業(yè)設施的輔助站運營，可在一度程度上緩解老齡人口持續(xù)增加下設施不足的壓力；同時，民居本身就位于村落的聚居區(qū)，作為日間照料設施使用可以縮短接送老人的時間和人力成本[12]。

在設計與服務的契合方面，富山型共生養(yǎng)老服務設施提供了正面案例。富山型日間照料設施同樣位于地廣人疏的鄉(xiāng)村地區(qū)，由于分類建設各種福祉設施有困難，這種設施不僅向老年人提供服務，也同時供殘疾人士、兒童等使用，因此除了功能復合之外，還有使用人員上的復合性。富山型設施也是日本自下而上發(fā)展形成，并得到認可和推廣的一種社區(qū)福祉設施形式。在此類設施中，護理人員和使用者之間的關系是雙向的：護理人員向使用者提供服務，同時使用者也會幫助護理人員看護孩子等。因此，此類設施的設計會有意識地營造平等、互助、開放的社區(qū)參與場景。在我國鄉(xiāng)村，也已有倡導互助精神的養(yǎng)老服務與設施模式雛形出現(xiàn)，如河北的“互助幸福院”、上海的“睦鄰四堂間”等，這種新設施的空間設計同樣應重視對各地鄉(xiāng)村設施獨特運營方式的考慮，以及對設施使用者之間相處模式的體察和尊重。

5 結(jié)語

進入21 世紀以來，各國的養(yǎng)老服務都在向社區(qū)化方向轉(zhuǎn)變。多國的經(jīng)驗證明，社區(qū)型服務與設施所需的經(jīng)濟投入小，且社會效益好。隨著我國人口老齡化的加劇和社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，基于社區(qū)的養(yǎng)老服務與設施已逐步成為養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的新重點。本研究回顧了日本養(yǎng)老政策的發(fā)展歷程，對其社區(qū)養(yǎng)老服務模式的由來、現(xiàn)狀情況、最新的“區(qū)域統(tǒng)括”理念及相關的設施設置方式等進行了梳理，從日本的養(yǎng)老實踐經(jīng)驗中，探索符合我國各地實際情況的，尤其是適應鄉(xiāng)村地區(qū)需求的社區(qū)養(yǎng)老服務與設施模式的發(fā)展道路，希望能為促進我國社區(qū)型養(yǎng)老設施的健康發(fā)展提供參考。