周曉，宋惠珠，張碧瑤，馬紅燕，虞琳，張玲

作者單位：南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院藥學部，江蘇 無錫 214023

近年來隨著醫(yī)院信息化建設的不斷開展和深入，醫(yī)院藥學服務也逐步從紙質(zhì)轉(zhuǎn)向電子化，從傳統(tǒng)藥學服務轉(zhuǎn)向信息化。隨著《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》發(fā)布，要求所有處方均應經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配。如何利用信息手段開展處方前置審核，提高審方效率和準確性，成為藥學發(fā)展的核心工作［1-2］?；谏鲜鲈?，我院上線醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)——醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs 系統(tǒng)），并對急診中心開展前置審核工作。本研究通過比較MINDs 系統(tǒng)上線前后合理用藥情況，評價該系統(tǒng)在急診中心的應用效果，并對急診中心的個性化審核規(guī)則設置進行探討，為擬建立處方前置審核模式的醫(yī)院提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料用計算機隨機選取南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院2020 年4—7 月MINDs 系統(tǒng)使用前急診中心2 000 張?zhí)幏胶?022 年4—7 月MINDs系統(tǒng)使用后急診中心2 000張?zhí)幏阶鳛檠芯繉ο蟆?/p>

1.2 方法

1.2.1 構建審方數(shù)據(jù)中心通過藥學量化指標進行藥學主題數(shù)據(jù)整合，將MINDs 端口與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）等基礎業(yè)務數(shù)據(jù)體系端口對接，醫(yī)師開具醫(yī)囑時系統(tǒng)實時抓取病人檢查與用藥信息，為系統(tǒng)審核與藥師審核提供判斷依據(jù)［3］。醫(yī)生開具的處方，經(jīng)過合理用藥系統(tǒng)進行快速實時的審核，如醫(yī)囑觸發(fā)審核規(guī)則，系統(tǒng)會進行攔截，并對醫(yī)生提供預警信息［4］。

1.2.2 審核模式急診中心處方前置審核模式根據(jù)處方問題嚴重程度和級別采用剛性攔截（禁止下達）與柔性提示（確認下達、填寫理由）［5］，即建立合理用藥防火墻，在醫(yī)生開具處方時，系統(tǒng)對處方中存在的不合理用藥問題進行自動攔截與警示［6］。臨床上不被推薦或謹慎使用的藥物使用方法，設置為確認下達或填寫理由，醫(yī)生需修改原醫(yī)囑或備注用藥理由后方可下達醫(yī)囑；明確禁忌的用藥方式設置為禁止下達，醫(yī)生只能點擊“返回修改”按鈕，返回處方開具界面，調(diào)整處方。

1.2.3 審方規(guī)則設定急診醫(yī)學是一個獨立的臨床學科，與各臨床專業(yè)互相交叉，又能自身完整、獨立運行的醫(yī)療體系。急診病人疾病譜廣、發(fā)病急、病情重、變化快，具有時效性和不可復制性［7］。因其特殊性，在設計急診中心審方規(guī)則時不同于門診、住院部門，并在原有基礎規(guī)則庫的情況下，進行貼合急診的規(guī)則設置［8］。現(xiàn)將其邏輯進行詳細介紹，以期為同行提供參考。

（1）日單次療程設置。急診科實行24 h 開放，承擔來院急診病人的緊急診療服務，為病人及時獲得后續(xù)的?？圃\療服務提供支持和保障［9］。在用藥療程上，依據(jù)《處方管理辦法》中第四章第十九條規(guī)定：無特殊情況下，急診處方一般不得超過3 d 用量。利用MINDs 系統(tǒng)設計規(guī)則，取病人掛號信息，管控“急診”號別，對該號別設計處方帶藥天數(shù)，單次療程不得超過3 d（如無法拆解包裝的藥品，療程用量超過上述規(guī)定的，額外設定以最小包裝為單元發(fā)放。），觸發(fā)上述規(guī)則的處方將被禁止下達管控，醫(yī)師無法保存處方［10］。如圖1所示。

圖1 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）日單次療程設置管控

（2）適應證設置。根據(jù)藥品說明書中適應證和經(jīng)醫(yī)院備案后的臨床實踐指南、專家共識中藥品適應證為基礎設計藥品適應證管控［11］。梳理我院急診中心藥物目錄，按藥品通用名及編碼在系統(tǒng)內(nèi)對名稱、診斷、預警信息、嚴重等級、管控方式等進行信息維護。審方藥師結合藥品說明書或經(jīng)醫(yī)院備案后的藥品適應證做醫(yī)囑診斷維護，采用“關鍵字”模式錄入，藥品可維護多個適應證。如丁苯酞氯化鈉注射液維護“梗死”“栓塞”關鍵字，審核時，MINDs系統(tǒng)實時抓取醫(yī)生錄入的標準診斷，與規(guī)則庫的藥品“診斷”進行審查，錄入診斷中需包含“梗死”或“栓塞”方可下達醫(yī)囑。如圖2所示。

圖2 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）適應證設置

（3）重復用藥分類設置。梳理我院急診中心藥物目錄，按藥理作用機制相似的藥品分成一類；同一通用名不同劑型、不同品規(guī)的分成一類。在系統(tǒng)中按整理的分類目錄輸入類別名稱及其下所需管控的藥品名稱、預警信息、管控方式等［12］。設定系統(tǒng)審核重復用藥分類規(guī)則時，不局限于審核當前醫(yī)生所開醫(yī)囑，通過HIS抓取病人當日所有就診信息，匹配該病人已開醫(yī)囑，如觸發(fā)重復用藥規(guī)則給予管控。如圖3所示。

圖3 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）重復用藥分類設置

（4）特殊人群用法用量值域設置。普通人群和特殊人群藥品用法用量值域分別設置，普通人群用法用量值參考藥品說明書推薦值設置日劑量最高、最低和給藥頻次高低值。腎功能不全病人用藥劑量設置依據(jù)藥品說明書中肌酐清除率區(qū)間推薦的用藥劑量錄入系統(tǒng)［13］；兒童、老年人等用藥劑量設置依據(jù)藥品說明書年齡、體質(zhì)量、體表面積分別設置用藥劑量［14］。另外，對明確標注適應證特殊劑量的調(diào)整，參考藥品說明書中用法用量與適應證“捆綁”進行劑量值域錄入，維護該適應證下日劑量最高、低值等信息。如圖4，5所示。

圖4 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）腎功能不全病人藥品用藥劑量設置

圖5 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）藥品用法用量與適應證“捆綁”劑量設置

（5）特殊級抗菌藥物審核。藥師首先會對抗菌藥物進行標記，將抗菌藥物分為：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級，并參照醫(yī)務部提供的醫(yī)生使用不同抗菌藥物等級的權限名單進行分類，特殊級抗菌藥物必須由副高以上職稱且具有特殊級抗菌藥物處方權的醫(yī)生開具。如醫(yī)生需選用特殊級抗菌藥物，處方提交后，系統(tǒng)自動生成會診單，會診單需提交會診審批，由特殊級抗菌藥物專家組審批通過后方可開具醫(yī)囑。緊急情況下，特殊級抗菌藥物臨時醫(yī)囑未審批前可允許開具1 次［15］。如圖6所示。

圖6 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）特殊級抗菌藥物審核

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急診中心處方前置審核情況MINDs 系統(tǒng)使用后，2021年12月至2022年3月醫(yī)生提交前返回修改處方2 688 張，剛性攔截處方2 167 張，占急診處方數(shù)約3.89%和3.13%；系統(tǒng)規(guī)則完善實施后，2022年4—7 月醫(yī)生提交前返回修改處方2 858 張，剛性攔截處方3 274 張，占急診處方數(shù)約4.07% 和4.66%。隨著MINDs 系統(tǒng)的推行，醫(yī)生提交前返回修改處方和剛性攔截處方數(shù)占比明顯增加，可見用藥合理性、處方規(guī)范性明顯提升。

2.2 干預前后不合理處方情況比較干預前，2020年4—7 月點評處方2 000 張，其中不合理處方73 張（3.65%）；干預后，2022 年4—7 月點評處方2 000張，其中不合理處方16張（0.80%）。與干預前比，急診中心處方前置審核上線后大大降低了處方的不合格率（P＜0.001），如表1 所示。結果表明，使用處方前置系統(tǒng)審核后醫(yī)師用藥更加規(guī)范，處方合理率較之前有明顯的提高。

表1 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs系統(tǒng)）干預前后急診處方不合格率比較

2.3 干預前后不合理處方類型比較為進一步驗證個性化規(guī)則設置在急診中心的應用效果，將點評結果中的不合理類型進行分類。結果顯示，干預前處方點評不合理類型6項：如超單日療程（35張）、適應證不適宜（18 張）、診斷書寫不全（13 張）、用法用量不適宜（4 張）、聯(lián)合用藥不適宜（2 張）、重復用藥（1 張）；干預后處方點評類型顯著減少，僅點評出3項：如診斷書寫不全（11 張）、用法用量不適宜（4張）、聯(lián)合用藥不適宜（1張）。

3 討論

醫(yī)改新背景下，提高醫(yī)院處方質(zhì)量，建立智能信息處方管理流程，促進臨床合理用藥尤為重要。各家醫(yī)院都已建立以藥品說明書為基石的審方規(guī)則庫，但如何設定切合各臨床科室實際需求的審方規(guī)則是審方藥師工作的重心［16］。通過調(diào)研急診中心用藥特殊性及藥師對急診處方事后點評中發(fā)現(xiàn)的問題，將藥師用藥建議語言信息數(shù)字化并優(yōu)化審方規(guī)則，借助信息手段提高處方合理性，保障臨床用藥安全性［17］。藥師借助MINDs 系統(tǒng)進行醫(yī)囑前置審核后，可有效對醫(yī)囑進行系統(tǒng)審核并及時干預，將不合理醫(yī)囑進行攔截或返回讓醫(yī)生修改。

就急診中心設置專屬審方規(guī)則，嚴格遵循《處方管理辦法》，設定日開具單次療程為3 日用量，可有效減少藥品超量開具，杜絕藥品浪費，從而降低病人藥品費用，提高病人用藥依從性，促進急診中心藥品合理經(jīng)濟地使用。

在處方事后點評中發(fā)現(xiàn)實際臨床開方時存在臨床診斷書寫不全情況。每張藥品說明書中都會明確標明該藥品的適應證范圍，審方藥師通過整理急診藥品目錄中每一個藥品的適應證，將其錄入相應的適應證規(guī)則模塊中。當醫(yī)生提交醫(yī)囑后，MINDs 系統(tǒng)將判斷醫(yī)生所做診斷是否確需使用該藥品，將不合理醫(yī)囑進行攔截或返回讓醫(yī)生修改。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)急診藥房發(fā)藥審核過程中，有病人在不同科室就診，但開具到藥理作用機制相似的藥品，雖不在同一張?zhí)幏街?，但仍有重復給藥的風險。為進一步保障病人用藥安全，設置重復用藥分類規(guī)則時，跨科室審核病人當日所有醫(yī)囑信息，做到更加細致的精細化管控。

某些藥品說明書中明確規(guī)定有不同適應證下不同用法用量，比如：維生素D2 軟膠囊用于維生素D 缺乏時，成人口服每日0.025～0.050 mg，以后減至每日0.010 mg；用于甲狀旁腺功能低下時，成人口服每日1.25～3.75 mg。因此，我們將用法用量與適應證“捆綁”進行劑量值域錄入，維護該適應證下日劑量高值、低值等。對于腎功能不全病人則采取日限量的方式，根據(jù)實時病人肌酐指標匹配最大日給藥劑量，精確設置到單次劑量及給藥頻次，保證用藥的安全性。

為加強抗菌藥物臨床應用管理，按非限制使用、限制使用和特殊使用分級管理規(guī)定，基于MINDs 系統(tǒng)建立抗菌藥物分線分級管理模塊，由線上管控醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限及用藥合理性，預防和糾正不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象。

通過干預前后處方點評比較，干預后可有效降低急診處方不合格率（3.65%比0.80%）（P＜0.001）、不合理處方類型張數(shù)。結果表明，個性化審方規(guī)則可有效提高臨床合理用藥水平，是保證病人用藥安全的一項有效手段［18］。

盡管通過設置急診中心專屬審方規(guī)則，并在實際運行過程中取得了一定成效，但仍存在一些不足，如因合理用藥規(guī)則覆蓋廣，醫(yī)生用藥提示也隨之增多，容易產(chǎn)生“視覺”疲勞，無視有意義的彈窗提醒，這就要求審方藥師對規(guī)則設置更加精練，過濾“無效”提醒［19］。今后，我們將進一步完善系統(tǒng)規(guī)則，提高管理的精細化、全面化。