安然，杜源淑，倪錫豪，王昌亮

作者單位：1山東第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2濰坊市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科一區(qū)，山東 濰坊 261000

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是起源于表皮及其附屬器的惡性上皮細(xì)胞瘤，好發(fā)于頭皮、面部、頸部等暴露部位，而發(fā)生于乳頭和乳暈處較為罕見，且多發(fā)生于男性病人［1］。因乳頭和乳暈的BCC 臨床表現(xiàn)多樣，且非常罕見，易導(dǎo)致漏診、誤診。為提高臨床工作者對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將收治的1例女性乳頭BCC 報告如下。病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 臨床資料

女，39歲，左側(cè)乳頭反復(fù)糜爛、破潰結(jié)痂1年余。病人1 年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)左乳頭皮膚糜爛，無疼痛、瘙癢等癥狀，1 年來乳頭反復(fù)破潰、結(jié)痂，為求明確診斷，遂于濰坊市人民醫(yī)院皮膚科門診行皮膚活檢，病理示：（左乳頭皮膚）考慮BCC，伴表面糜爛，建議腫物完整切除后進(jìn)一步診斷（圖1）。結(jié)合病人病情及病人的乳頭再造意愿，遂進(jìn)一步就診于甲狀腺乳腺外科。既往史：剖宮產(chǎn)術(shù)后4年，其他無特殊。個人史：無職業(yè)及毒物暴露史。家族史：否認(rèn)家族中有類似病史。?？撇轶w：雙乳對稱，無乳頭內(nèi)陷，無酒窩征及橘皮樣外觀，左側(cè)乳頭無糜爛、滲出，上覆棕黃色結(jié)痂（圖2），右側(cè)乳頭正常，雙乳未及腫物，雙腋窩及雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：雙乳腺、雙腋窩彩超：雙乳導(dǎo)管擴(kuò)張。雙側(cè)鎖骨上彩超：未探及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)乳腺數(shù)字?jǐn)z影常規(guī)位：致密型乳腺，符合BI-RADS 0類。乳腺M(fèi)R 平掃+動態(tài)強(qiáng)化：左乳頭結(jié)節(jié)，符合BI-RADS 6 類，左側(cè)腋窩小淋巴結(jié)（圖3）。心電圖、胸部CT、肝膽胰脾腎彩超均未見異常。

圖1 考慮基底細(xì)胞癌（左乳頭皮膚）術(shù)前活檢病理圖（HE染色×100）

圖2 考慮基底細(xì)胞癌左側(cè)乳頭外觀圖

圖3 女性乳頭基底細(xì)胞癌1 例，其乳腺M(fèi)R 平掃+動態(tài)強(qiáng)化：A 為左乳頭見小結(jié)節(jié)影（箭頭所指處），呈長T1、等T2信號，抑脂序列呈等信號，彌散未見明顯受限，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；B 為左側(cè)腋窩見小淋巴結(jié)影（箭頭所指處）

2 結(jié)果

診斷為乳頭BCC（左）。行手術(shù)治療，術(shù)式為乳頭皮膚癌根治術(shù)（乳頭切除）+乳頭成形術(shù)+同側(cè)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中冰凍：（前哨1）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）；環(huán)周切緣及基底均未見癌累及。術(shù)中進(jìn)行乳頭再造，觀察乳頭皮膚血運(yùn)良好。術(shù)后病理：BCC，未見明確神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓（圖4）。病人術(shù)后恢復(fù)較好，定期復(fù)查（圖5）。

圖4 基底細(xì)胞癌切除術(shù)后病理圖（HE染色×100）

圖5 基底細(xì)胞癌術(shù)后1周門診復(fù)查乳頭正面圖

3 討論

BCC 是起源于表皮及其附屬器的惡性上皮細(xì)胞瘤，發(fā)展緩慢，主要呈局部浸潤性生長，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，故及時治療，預(yù)后較好［2］。BCC 好發(fā)于頭皮、面部、頸部等暴露部位，而發(fā)生于乳頭和乳暈處較為罕見。另BCC 多發(fā)生于男性，因此發(fā)生于女性的更為罕見。之前的研究表明BCC 與毛囊皮脂腺單位的數(shù)量成正比［3］，乳頭和乳暈缺乏這些單位，這可能解釋了乳頭和乳暈的BCC 的缺乏。BCC 的最主要危險因素是紫外線照射，其他因素包括砷暴露、皮膚癌家族史、環(huán)境暴露、免疫抑制、電離輻射暴露、損傷（燒傷或創(chuàng)傷）、淺色皮膚、曬傷和先前在另一部位的BCC等［4］。某些遺傳病病人發(fā)生BCC的風(fēng)險增高，包括著色性干皮病、皮膚白化病等。此外，一些抑癌基因和原癌基因的突變驅(qū)動了BCC 的發(fā)生，如：Hedgehog（HH）蛋白家族的過度活化，抑癌基因TP53 突變等［5］。在我們的病例中，此病人無任何誘發(fā)因素及遺傳病史，我們不排除基因突變的可能性。

乳頭和乳暈的BCC 需要活檢進(jìn)行確認(rèn)，乳腺彩超、鉬靶、磁共振等可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其他皮膚影像學(xué)方法也可用于評估可疑診斷，并可幫助確定手術(shù)邊界，包括共聚焦激光掃描顯微鏡、皮膚鏡、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)、高頻超聲等檢查［6］。其中，Kitamura 等［7］的綜述揭示了乳頭和乳暈的BCC 皮膚鏡特征，稱為“大黑網(wǎng)”，且發(fā)現(xiàn)此特征是乳頭和乳暈的BCC 所特有的，在皮膚鏡中，注意到黑色網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)比乳暈的典型色素網(wǎng)絡(luò)更厚，周圍區(qū)域由樹枝狀血管和輪輻區(qū)域組成。

BCC 臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高［8］。組織病理學(xué)上以結(jié)節(jié)潰瘍型最常見［1，9］。接觸性皮炎、Paget病、BCC、Bowen 病、惡性黑色素瘤和侵蝕性腺瘤病均可引起乳頭紅斑性、鱗屑性病變［10-11］。由于這些疾病的治療和預(yù)后非常不同，因此必須做出準(zhǔn)確的診斷。

BCC 本身是一種低度惡性腫瘤，但發(fā)生在乳頭和乳暈的BCC 被認(rèn)為比發(fā)生在其他部位更具侵襲性和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，先前的報道中有3 例發(fā)生了腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［1］，這可能表明由于乳頭乳暈下神經(jīng)叢中豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)絡(luò)，該部位的腫瘤具有更高的惡性潛能［12］。加之乳腺磁共振提示左側(cè)腋窩小淋巴結(jié)，本病例進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢。本病治療的主要目的是徹底清除病灶、防止腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、最大限度地保持外觀，治療方式多種多樣，包括內(nèi)科治療、莫氏顯微手術(shù)、局部切除和放射治療、部分乳房切除和腋窩前哨淋巴結(jié)清掃等［13-15］。我們認(rèn)為，乳房的切除是可以避免的，因?yàn)槭聦?shí)證明，在大多數(shù)情況下，莫氏顯微手術(shù)和簡單切除后不會復(fù)發(fā)［16］?？紤]到該區(qū)域?qū)ε缘闹匾?，并為了提高美學(xué)效果，我們進(jìn)行了擴(kuò)大切除腫瘤，術(shù)中冰凍保證邊緣陰性的前提下，結(jié)合病人的美容要求進(jìn)行了乳頭再造。乳頭再造方法包括自體組織游離移植、皮瓣法（箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣、VV 皮瓣等）、皮瓣法聯(lián)合內(nèi)支撐物乳頭再造［17-18］。本病例采用了V-V皮瓣，具體操作如下：沿設(shè)計線切開皮膚皮下組織，游離帶蒂皮瓣，注意保留皮下組織至腺體表面，以保證血運(yùn)充足，同時保持皮瓣厚度，以保證乳頭充足的組織量，將兩個側(cè)方皮瓣卷起成柱狀，可吸收縫線間斷縫合固定，閉合創(chuàng)面完成乳頭再造。術(shù)后建議進(jìn)行至少5年的常規(guī)隨訪。

總之，乳頭和乳暈的BCC 非常罕見，易被誤診，但臨床醫(yī)生能夠通過臨床特征、輔助檢查和組織病理學(xué)檢查將其與該區(qū)域常見的其他疾病相鑒別。乳頭和乳暈的BCC 為低風(fēng)險腫瘤發(fā)生在了高風(fēng)險部位，發(fā)生在乳頭和乳暈區(qū)較其他部位侵襲性高、轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，因此應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并進(jìn)行長期隨訪。

（本文圖1，2，4，5見插圖3-6）