張山,劉璐,鄧珣,彭婷婷,吳瑛△（.首都醫(yī)科大學護理學院,北京 00069;.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,北京 0009）

我國《第七次全國人口普查公報（第五號）》顯示，截至2020年11月1日零時，我國65歲及以上人口為1.91億人，占總人口的13.5%[1]。預計到2035年、2050年我國老年人口將分別達到4.12億人、4.80億人[2]。雖然我國人均健康預期壽命有所增加，但隨著老齡化現(xiàn)象的加重，老年人易出現(xiàn)患有多種慢性病、疾病預后差以及病死率高等不良結局[3-4]。而且隨著年齡的增長和健康狀態(tài)惡化，中重度失能老年人的數量也將持續(xù)增加。2019年，我國失能老年人約為4000萬人，預計到2050年，65歲及以上中重度失能老年人口將達到8304.12萬人[5-6]。造成上述情況的部分原因可能是由于老年人及其照顧者，以及社區(qū)人員和醫(yī)護工作者對老年人內在能力及其影響因素等知識并未充分了解，進而影響了老年人的功能發(fā)揮。

為了促進老年人身心健康達到最佳狀態(tài)，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《老年人整合照護：關于控制內在能力下降的社區(qū)干預指南》[7]，該指南側重于優(yōu)化老年人的內在能力，以促進健康老齡化。有研究[8]表明，社區(qū)環(huán)境對于老年人認知功能等方面具有一定的影響，但并未有研究探究社區(qū)環(huán)境對于老年人內在能力的影響。縱向研究能夠闡明變量之間的因果關系[9]，能夠更好地理解內在能力下降的早期環(huán)境預測因素，為臨床實踐和社區(qū)服務提供參考。因此，本研究將基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據（China Health and Retirement Longitudinal Study，簡稱 CHARLS）探索我國老年人社區(qū)環(huán)境與內在能力的關系。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究的樣本來源于CHARLS（http://charls.pku.edu.cn/en）[10]，該數據庫收集了全國代表性的45歲及以上成年人信息，包括基本信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保健與保險、體檢信息等。2011年完成17705名成年人的基線調查，每2-3年完成一次隨訪調查（2013年，2015年，2018年）。本研究采用2011年和2015年的數據進行數據分析，主要研究對象為60歲以上老年人。

1.2 變量測量

1.2.1 社區(qū)環(huán)境（基線測量） 社區(qū)環(huán)境主要分為物理環(huán)境和社會環(huán)境[8]。本研究中社區(qū)物理環(huán)境包括七個方面：①社區(qū)基礎設施（路的類型、生活垃圾處理方式、是否有下水道系統(tǒng)、是否全年供電、廁所的主要類型、是否有公共廁所）；②過去一年道路無法通行的天數；③社區(qū)內部馬路的整潔程度；④社區(qū)內殘疾人行動便利程度；⑤能到達社區(qū)的公交車數目；⑥從居委會辦公室到社區(qū)居民最常去的公交車站的距離；⑦社區(qū)中心是否提供醫(yī)療服務。

社區(qū)社會環(huán)境包括社區(qū)支持、社交活動和社區(qū)經濟狀況。社區(qū)支持包含：①社區(qū)中心是否提供健身器材；②社區(qū)是否有就業(yè)服務中心；③社區(qū)是否有書畫協(xié)會、舞蹈隊或者其他鍛煉隊、協(xié)助老弱病殘的組織、老年協(xié)會；④社區(qū)是否給65歲以上老人發(fā)放補助。社交活動是指過去一個月是否進行了下列活動（0-8分）：跟朋友交往、打麻將、無償提供幫助、健身等，參加社團組織活動、志愿者活動、無償照顧病人、參加培訓課程。社區(qū)經濟狀況通過參與者主觀評價由1-7分打分，分數越高代表社區(qū)越富有。

1.2.2 內在能力（2011年和2015年） 參考Beard[11]等人基于CHARLS數據庫構建的內在能力測量模型，從五個領域進行測量：運動能力（步速、坐起測試、平衡能力）、認知能力、心理狀況（睡眠質量/時長、情感）、感覺能力（聽力和視力）、活力（握力、用力呼氣量、血紅蛋白）。

1.2.3 混雜變量（基線測量） 混雜變量包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、居住地（0=農村；1=城市）、是否存在慢性疾病、活動能力（mobility）、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動能力（instrument activities of daily living，IADL）、基線內在能力水平。

1.3 統(tǒng)計分析方法 采用Stata15.1軟件（StataCorp LLC）進行數據分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。對于基線數據描述，連續(xù)型數據采用均值±標準差或中位數和四分位數間距表示，分類數據以頻數或率（n，%）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析或非參數檢驗。采用廣義線性模型（generalized linear model，GLM）來檢驗社區(qū)環(huán)境對內在能力的影響，并校正混雜因素，以回歸系數來表示變量間關聯(lián)強度的大小。共構建3個模型，模型1：物理環(huán)境+混雜因素；模型2：社會因素+混雜因素；模型3：物理環(huán)境+社會因素+混雜因素。此外，為了探索不同群體的差異效應，本研究進行了亞組分析，按居住地（農村vs.城市）進行分層，使用相同的回歸分析，但校正因素中去掉了分層變量。

2 結果

2.1 基本信息描述 17705人參與了2011年基線調查，最終剩余1354人納入分析，詳見圖1。納入總樣本平均年齡為（65.48±4.78）歲，女性451人（33.31%），農村與城市人群在性別、教育水平、慢性病患病情況等方面存在差異，詳見表1。

表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]

表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]

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續(xù)表1

表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]

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圖1 參與者納入流程圖

2.2 2011年基線社區(qū)環(huán)境和2015年內在能力描述 在2011年社區(qū)環(huán)境基線調查中發(fā)現(xiàn)，農村和城市除了“是否給65歲以上老人發(fā)放補助”無差異（P=0.162），其余環(huán)境因素均存在差異，具體見表1。2015年，老年人內在能力均分為（8.38±2.02）分（滿分15分），農村和城市的內在能力存在差異（P＜0.001），兩組的認知能力、感覺能力和活力得分也存在差異（P＜0.05），詳見表2。

表2 2015年老年人內在能力的情況描述[,n(%)]

表2 2015年老年人內在能力的情況描述[,n(%)]

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2.3 社區(qū)環(huán)境對老年人內在能力的影響 廣義線性模型結果顯示，在模型1中，校正了混雜因素和其他物理環(huán)境因素，更好的社區(qū)基礎設施與較佳的內在能力顯著相關（見表3），當加入社區(qū)社會因素后（總樣本模型3），上述關系仍然顯著。在模型2中，校正了混雜因素和其他社區(qū)社會因素，更好的社交活動與較佳的內在能力顯著相關（見表3），當加入物理環(huán)境因素后（總樣本模型3），上述關系仍然顯著。

表3 社區(qū)環(huán)境對老年人內在能力影響模型的回歸系數

比較城市和農村結果（見表3），物理環(huán)境中的社區(qū)基礎設施指標與內在能力呈正相關，且此相關性在農村老年人中表現(xiàn)得關系更加緊密（回歸系數0.193vs.0.140）。社會環(huán)境維度下的各指標在農村和城市分層分析時，未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)（P＞0.05）。

3 討論

本研究基于全國性調查數據庫CHARLS的數據，探索了中國老年人居住的社區(qū)環(huán)境與內在能力的關系。研究發(fā)現(xiàn)，生活在社區(qū)基礎設施資源配備好和社交活動多的老年人4年后的內在能力更好。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)基礎設施對農村老年人內在能力提升的影響大于城市老年人。

3.1 社區(qū)基礎設施與老年人內在能力的關系 社區(qū)基礎設施資源配備好，例如柏油路、垃圾車定期運走處理垃圾、有下水道系統(tǒng)、全年供電、室內沖水廁所、有公共廁所，能夠改善老年人內在能力。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)基礎設施得分每增加1分，老年人內在能力提升15.9%，其中，農村老年人提升19.3%，城區(qū)老年人提升14.0%。這與其他研究[12-13]結果相似，即社區(qū)內基礎設施配備越完善，老年人的主觀幸福感越高，越有利于提高老年人的健康狀況，如心理健康、自評健康和生理健康?？赡苁怯捎谏鐓^(qū)定期處理垃圾、修建室內沖水的廁所以及規(guī)范化管理下水道系統(tǒng)，能夠提升社區(qū)環(huán)境質量以及改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，促進老年人心情愉悅，進而改善其內在能力[12]。此外，本研究在城鄉(xiāng)差異分析時發(fā)現(xiàn)，社區(qū)基礎設施對農村老年人的內在能力提升幅度更大，這可能是由于城市的社區(qū)基礎設施相對完善，而農村的社區(qū)基礎設施相對有限，所以當農村社區(qū)基礎設施配備越完好，老年人的內在能力改善越明顯[12]。所以，在考慮社區(qū)環(huán)境對老年人健康的影響時，需要充分考慮基礎設施是否配備到位，尤其是農村地區(qū)。

3.2 社交活動與老年人內在能力的關系 本研究發(fā)現(xiàn)，更頻繁的社交活動（如跟朋友交往、打麻將/下棋/打牌/去社區(qū)活動室、無償提供幫助、無償照顧病人、參加培訓課程）與更佳的內在能力相關，社交活動每增加1項，老年人內在能力提升14.8%，說明了鼓勵老年人多走出房間，參與更多社會活動的重要性?？赡苁怯捎诶夏耆祟l繁去公園或者其他場所跳舞、健身、練氣功，以及參加社團組織活動、志愿者活動、慈善活動等，能夠進一步提高老年人的交流能力、改善其身體機能，并且有利于刺激其認知功能、改善其心態(tài)以及身體活動能力[12-13]，進而改善內在能力或延緩內在能力下降。因此，社區(qū)管理人員需要提供促進老年人進行社交活動的場所，并積極組織開展娛樂活動，以刺激老年人運動、活力、認知等方面的發(fā)展，從而促進內在能力的改善。

3.3 本研究的意義 基于老年人內在能力水平及需求，在個人、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面可以采取有針對性的、個性化的預防或干預措施，尤其是針對高風險人群。此外，關注老年人內在能力，不僅能發(fā)現(xiàn)不同維度的影響因素進而采取針對性的干預措施，還有助于預測不良結局的發(fā)生，是推動健康老年化過程的重要步驟[14-15]。隨著信息化技術和可穿戴設備的快速發(fā)展[16]，能夠實現(xiàn)多時間點連續(xù)測量老年人內在能力?；谠O備采集的大量數據，運用恰當的數據處理方法，可以更好地描述老年人內在能力的現(xiàn)狀、影響因素、干預效果以及發(fā)展軌跡等內容。社區(qū)工作者應熟悉內在能力相關定義、影響因素，基于老年人的需求制定護理計劃和措施，以達到延緩內在能力下降，進而優(yōu)化其功能發(fā)揮的目的。

4 小結

本研究明確了社區(qū)環(huán)境（物理環(huán)境和社會環(huán)境）和內在能力之間的關系。監(jiān)測老年人的內在能力及其影響因素，有利于社區(qū)、醫(yī)院和政府密切關注個體層面的需求，及早采取針對性干預措施，最大限度地減少不良結局，減輕公共衛(wèi)生負擔，并為臨床實踐、衛(wèi)生政策實施和未來研究提供重要啟示。