張山,劉璐,鄧珣,彭婷婷,吳瑛△（.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京 00069;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 0009）

我國(guó)《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)（第五號(hào)）》顯示，截至2020年11月1日零時(shí)，我國(guó)65歲及以上人口為1.91億人，占總?cè)丝诘?3.5%[1]。預(yù)計(jì)到2035年、2050年我國(guó)老年人口將分別達(dá)到4.12億人、4.80億人[2]。雖然我國(guó)人均健康預(yù)期壽命有所增加，但隨著老齡化現(xiàn)象的加重，老年人易出現(xiàn)患有多種慢性病、疾病預(yù)后差以及病死率高等不良結(jié)局[3-4]。而且隨著年齡的增長(zhǎng)和健康狀態(tài)惡化，中重度失能老年人的數(shù)量也將持續(xù)增加。2019年，我國(guó)失能老年人約為4000萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2050年，65歲及以上中重度失能老年人口將達(dá)到8304.12萬(wàn)人[5-6]。造成上述情況的部分原因可能是由于老年人及其照顧者，以及社區(qū)人員和醫(yī)護(hù)工作者對(duì)老年人內(nèi)在能力及其影響因素等知識(shí)并未充分了解，進(jìn)而影響了老年人的功能發(fā)揮。

為了促進(jìn)老年人身心健康達(dá)到最佳狀態(tài)，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《老年人整合照護(hù)：關(guān)于控制內(nèi)在能力下降的社區(qū)干預(yù)指南》[7]，該指南側(cè)重于優(yōu)化老年人的內(nèi)在能力，以促進(jìn)健康老齡化。有研究[8]表明，社區(qū)環(huán)境對(duì)于老年人認(rèn)知功能等方面具有一定的影響，但并未有研究探究社區(qū)環(huán)境對(duì)于老年人內(nèi)在能力的影響。縱向研究能夠闡明變量之間的因果關(guān)系[9]，能夠更好地理解內(nèi)在能力下降的早期環(huán)境預(yù)測(cè)因素，為臨床實(shí)踐和社區(qū)服務(wù)提供參考。因此，本研究將基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（China Health and Retirement Longitudinal Study，簡(jiǎn)稱(chēng) CHARLS）探索我國(guó)老年人社區(qū)環(huán)境與內(nèi)在能力的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究的樣本來(lái)源于CHARLS（http://charls.pku.edu.cn/en）[10]，該數(shù)據(jù)庫(kù)收集了全國(guó)代表性的45歲及以上成年人信息，包括基本信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保健與保險(xiǎn)、體檢信息等。2011年完成17705名成年人的基線(xiàn)調(diào)查，每2-3年完成一次隨訪(fǎng)調(diào)查（2013年，2015年，2018年）。本研究采用2011年和2015年的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要研究對(duì)象為60歲以上老年人。

1.2 變量測(cè)量

1.2.1 社區(qū)環(huán)境（基線(xiàn)測(cè)量） 社區(qū)環(huán)境主要分為物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境[8]。本研究中社區(qū)物理環(huán)境包括七個(gè)方面：①社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施（路的類(lèi)型、生活垃圾處理方式、是否有下水道系統(tǒng)、是否全年供電、廁所的主要類(lèi)型、是否有公共廁所）；②過(guò)去一年道路無(wú)法通行的天數(shù)；③社區(qū)內(nèi)部馬路的整潔程度；④社區(qū)內(nèi)殘疾人行動(dòng)便利程度；⑤能到達(dá)社區(qū)的公交車(chē)數(shù)目；⑥從居委會(huì)辦公室到社區(qū)居民最常去的公交車(chē)站的距離；⑦社區(qū)中心是否提供醫(yī)療服務(wù)。

社區(qū)社會(huì)環(huán)境包括社區(qū)支持、社交活動(dòng)和社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況。社區(qū)支持包含：①社區(qū)中心是否提供健身器材；②社區(qū)是否有就業(yè)服務(wù)中心；③社區(qū)是否有書(shū)畫(huà)協(xié)會(huì)、舞蹈隊(duì)或者其他鍛煉隊(duì)、協(xié)助老弱病殘的組織、老年協(xié)會(huì)；④社區(qū)是否給65歲以上老人發(fā)放補(bǔ)助。社交活動(dòng)是指過(guò)去一個(gè)月是否進(jìn)行了下列活動(dòng)（0-8分）：跟朋友交往、打麻將、無(wú)償提供幫助、健身等，參加社團(tuán)組織活動(dòng)、志愿者活動(dòng)、無(wú)償照顧病人、參加培訓(xùn)課程。社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況通過(guò)參與者主觀(guān)評(píng)價(jià)由1-7分打分，分?jǐn)?shù)越高代表社區(qū)越富有。

1.2.2 內(nèi)在能力（2011年和2015年） 參考Beard[11]等人基于CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的內(nèi)在能力測(cè)量模型，從五個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)量：運(yùn)動(dòng)能力（步速、坐起測(cè)試、平衡能力）、認(rèn)知能力、心理狀況（睡眠質(zhì)量/時(shí)長(zhǎng)、情感）、感覺(jué)能力（聽(tīng)力和視力）、活力（握力、用力呼氣量、血紅蛋白）。

1.2.3 混雜變量（基線(xiàn)測(cè)量） 混雜變量包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、居住地（0=農(nóng)村；1=城市）、是否存在慢性疾病、活動(dòng)能力（mobility）、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（instrument activities of daily living，IADL）、基線(xiàn)內(nèi)在能力水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Stata15.1軟件（StataCorp LLC）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于基線(xiàn)數(shù)據(jù)描述，連續(xù)型數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，分類(lèi)數(shù)據(jù)以頻數(shù)或率（n，%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)。采用廣義線(xiàn)性模型（generalized linear model，GLM）來(lái)檢驗(yàn)社區(qū)環(huán)境對(duì)內(nèi)在能力的影響，并校正混雜因素，以回歸系數(shù)來(lái)表示變量間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小。共構(gòu)建3個(gè)模型，模型1：物理環(huán)境+混雜因素；模型2：社會(huì)因素+混雜因素；模型3：物理環(huán)境+社會(huì)因素+混雜因素。此外，為了探索不同群體的差異效應(yīng)，本研究進(jìn)行了亞組分析，按居住地（農(nóng)村vs.城市）進(jìn)行分層，使用相同的回歸分析，但校正因素中去掉了分層變量。

2 結(jié)果

2.1 基本信息描述 17705人參與了2011年基線(xiàn)調(diào)查，最終剩余1354人納入分析，詳見(jiàn)圖1。納入總樣本平均年齡為（65.48±4.78）歲，女性451人（33.31%），農(nóng)村與城市人群在性別、教育水平、慢性病患病情況等方面存在差異，詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基本情況描述[,n(%)]

表1 研究對(duì)象基本情況描述[,n(%)]

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續(xù)表1

表1 研究對(duì)象基本情況描述[,n(%)]

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圖1 參與者納入流程圖

2.2 2011年基線(xiàn)社區(qū)環(huán)境和2015年內(nèi)在能力描述 在2011年社區(qū)環(huán)境基線(xiàn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村和城市除了“是否給65歲以上老人發(fā)放補(bǔ)助”無(wú)差異（P=0.162），其余環(huán)境因素均存在差異，具體見(jiàn)表1。2015年，老年人內(nèi)在能力均分為（8.38±2.02）分（滿(mǎn)分15分），農(nóng)村和城市的內(nèi)在能力存在差異（P＜0.001），兩組的認(rèn)知能力、感覺(jué)能力和活力得分也存在差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 2015年老年人內(nèi)在能力的情況描述[,n(%)]

表2 2015年老年人內(nèi)在能力的情況描述[,n(%)]

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2.3 社區(qū)環(huán)境對(duì)老年人內(nèi)在能力的影響 廣義線(xiàn)性模型結(jié)果顯示，在模型1中，校正了混雜因素和其他物理環(huán)境因素，更好的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施與較佳的內(nèi)在能力顯著相關(guān)（見(jiàn)表3），當(dāng)加入社區(qū)社會(huì)因素后（總樣本模型3），上述關(guān)系仍然顯著。在模型2中，校正了混雜因素和其他社區(qū)社會(huì)因素，更好的社交活動(dòng)與較佳的內(nèi)在能力顯著相關(guān)（見(jiàn)表3），當(dāng)加入物理環(huán)境因素后（總樣本模型3），上述關(guān)系仍然顯著。

表3 社區(qū)環(huán)境對(duì)老年人內(nèi)在能力影響模型的回歸系數(shù)

比較城市和農(nóng)村結(jié)果（見(jiàn)表3），物理環(huán)境中的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施指標(biāo)與內(nèi)在能力呈正相關(guān)，且此相關(guān)性在農(nóng)村老年人中表現(xiàn)得關(guān)系更加緊密（回歸系數(shù)0.193vs.0.140）。社會(huì)環(huán)境維度下的各指標(biāo)在農(nóng)村和城市分層分析時(shí)，未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。

3 討論

本研究基于全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)CHARLS的數(shù)據(jù)，探索了中國(guó)老年人居住的社區(qū)環(huán)境與內(nèi)在能力的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，生活在社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施資源配備好和社交活動(dòng)多的老年人4年后的內(nèi)在能力更好。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施對(duì)農(nóng)村老年人內(nèi)在能力提升的影響大于城市老年人。

3.1 社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施與老年人內(nèi)在能力的關(guān)系 社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施資源配備好，例如柏油路、垃圾車(chē)定期運(yùn)走處理垃圾、有下水道系統(tǒng)、全年供電、室內(nèi)沖水廁所、有公共廁所，能夠改善老年人內(nèi)在能力。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施得分每增加1分，老年人內(nèi)在能力提升15.9%，其中，農(nóng)村老年人提升19.3%，城區(qū)老年人提升14.0%。這與其他研究[12-13]結(jié)果相似，即社區(qū)內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施配備越完善，老年人的主觀(guān)幸福感越高，越有利于提高老年人的健康狀況，如心理健康、自評(píng)健康和生理健康?？赡苁怯捎谏鐓^(qū)定期處理垃圾、修建室內(nèi)沖水的廁所以及規(guī)范化管理下水道系統(tǒng)，能夠提升社區(qū)環(huán)境質(zhì)量以及改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，促進(jìn)老年人心情愉悅，進(jìn)而改善其內(nèi)在能力[12]。此外，本研究在城鄉(xiāng)差異分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施對(duì)農(nóng)村老年人的內(nèi)在能力提升幅度更大，這可能是由于城市的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)完善，而農(nóng)村的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)有限，所以當(dāng)農(nóng)村社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施配備越完好，老年人的內(nèi)在能力改善越明顯[12]。所以，在考慮社區(qū)環(huán)境對(duì)老年人健康的影響時(shí)，需要充分考慮基礎(chǔ)設(shè)施是否配備到位，尤其是農(nóng)村地區(qū)。

3.2 社交活動(dòng)與老年人內(nèi)在能力的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，更頻繁的社交活動(dòng)（如跟朋友交往、打麻將/下棋/打牌/去社區(qū)活動(dòng)室、無(wú)償提供幫助、無(wú)償照顧病人、參加培訓(xùn)課程）與更佳的內(nèi)在能力相關(guān)，社交活動(dòng)每增加1項(xiàng)，老年人內(nèi)在能力提升14.8%，說(shuō)明了鼓勵(lì)老年人多走出房間，參與更多社會(huì)活動(dòng)的重要性?？赡苁怯捎诶夏耆祟l繁去公園或者其他場(chǎng)所跳舞、健身、練氣功，以及參加社團(tuán)組織活動(dòng)、志愿者活動(dòng)、慈善活動(dòng)等，能夠進(jìn)一步提高老年人的交流能力、改善其身體機(jī)能，并且有利于刺激其認(rèn)知功能、改善其心態(tài)以及身體活動(dòng)能力[12-13]，進(jìn)而改善內(nèi)在能力或延緩內(nèi)在能力下降。因此，社區(qū)管理人員需要提供促進(jìn)老年人進(jìn)行社交活動(dòng)的場(chǎng)所，并積極組織開(kāi)展娛樂(lè)活動(dòng)，以刺激老年人運(yùn)動(dòng)、活力、認(rèn)知等方面的發(fā)展，從而促進(jìn)內(nèi)在能力的改善。

3.3 本研究的意義 基于老年人內(nèi)在能力水平及需求，在個(gè)人、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面可以采取有針對(duì)性的、個(gè)性化的預(yù)防或干預(yù)措施，尤其是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群。此外，關(guān)注老年人內(nèi)在能力，不僅能發(fā)現(xiàn)不同維度的影響因素進(jìn)而采取針對(duì)性的干預(yù)措施，還有助于預(yù)測(cè)不良結(jié)局的發(fā)生，是推動(dòng)健康老年化過(guò)程的重要步驟[14-15]。隨著信息化技術(shù)和可穿戴設(shè)備的快速發(fā)展[16]，能夠?qū)崿F(xiàn)多時(shí)間點(diǎn)連續(xù)測(cè)量老年人內(nèi)在能力?；谠O(shè)備采集的大量數(shù)據(jù)，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)處理方法，可以更好地描述老年人內(nèi)在能力的現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)效果以及發(fā)展軌跡等內(nèi)容。社區(qū)工作者應(yīng)熟悉內(nèi)在能力相關(guān)定義、影響因素，基于老年人的需求制定護(hù)理計(jì)劃和措施，以達(dá)到延緩內(nèi)在能力下降，進(jìn)而優(yōu)化其功能發(fā)揮的目的。

4 小結(jié)

本研究明確了社區(qū)環(huán)境（物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）和內(nèi)在能力之間的關(guān)系。監(jiān)測(cè)老年人的內(nèi)在能力及其影響因素，有利于社區(qū)、醫(yī)院和政府密切關(guān)注個(gè)體層面的需求，及早采取針對(duì)性干預(yù)措施，最大限度地減少不良結(jié)局，減輕公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，并為臨床實(shí)踐、衛(wèi)生政策實(shí)施和未來(lái)研究提供重要啟示。