杜春梅（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000）

全科醫(yī)學(xué)科作為近年來新興的科室之一，主要服務(wù)于老年慢性疾病和多系統(tǒng)慢性疾病患者，由于患者疾病種類繁多、病情各異，對(duì)科室護(hù)士的綜合能力提出了較高要求[1]。臨床教學(xué)作為醫(yī)院的一項(xiàng)基本工作，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士成為一名優(yōu)秀護(hù)士的重要途徑[2]。故如何提高實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)效率，以滿足醫(yī)院科室對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)要求需引起醫(yī)院相關(guān)管理人員的重視。TBL教學(xué)法是一種基于討論的教學(xué)模式，其核心思想是在教學(xué)過程中將學(xué)生合理地分為多個(gè)團(tuán)隊(duì)，由團(tuán)隊(duì)成員共同學(xué)習(xí)并完成相關(guān)病案分析[3]。

CBL教學(xué)法是由經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師以臨床病例為基礎(chǔ)，通過點(diǎn)對(duì)面的方式來拓展知識(shí)，促使學(xué)生從案例中學(xué)到知識(shí)，進(jìn)而更有效地提高其臨床綜合能力[4]。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，在教師的指導(dǎo)下，以問題為中心，鼓勵(lì)學(xué)生積極解決問題，在此過程中掌握相關(guān)知識(shí)[5]。因此，本研究通過選取我院72名全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士作為研究對(duì)象，以分析對(duì)其采用TBLCBL-PBL融合式教學(xué)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月-2023年4月綿陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士72名作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各36名。研究組女性34名，男性2名，年齡20-26歲，平均年齡（23.75±1.51）歲，文化程度：本科23名，碩士及以上13名，入科時(shí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)評(píng)成績61-78分，平均（71.25±4.13）分。對(duì)照組女性33名，男性3名，年齡21-26歲，平均年齡（23.84±1.62）歲，文化程度：本科25名，碩士及以上11名，入科時(shí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)評(píng)成績61-78分，平均（71.65±2.23）分。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)教學(xué)模式，具體如下：①選擇1名具有至少3年或更長臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并持有主管護(hù)師或更高職稱的護(hù)士作為帶教老師，在實(shí)習(xí)護(hù)士入科當(dāng)天，向其介紹科室的相關(guān)規(guī)定和入職前的職責(zé)。②在教學(xué)活動(dòng)中，帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱精心設(shè)計(jì)出教學(xué)方案，并采用集中式的授課模式講解全科醫(yī)學(xué)科護(hù)理相關(guān)知識(shí)，并現(xiàn)場(chǎng)示范操作。③課程結(jié)束后，由護(hù)士長組織對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行出科理論考核與操作考核。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予TBL-CBL-PBL融合式教學(xué)，具體步驟如下：①在課程開始之前，為實(shí)習(xí)護(hù)士提供一次課前培訓(xùn)，詳細(xì)講解有關(guān)TBL-PBL-CBL融合教學(xué)模式內(nèi)容，使其對(duì)該教學(xué)方式有所了解。將36名實(shí)習(xí)護(hù)士分為6個(gè)小組，每個(gè)小組由6名成員組成，并選出一名組長負(fù)責(zé)組織組員進(jìn)行討論、練習(xí)及匯總觀點(diǎn)等。②帶教老師根據(jù)科室現(xiàn)有情況，制定出教學(xué)計(jì)劃，并按照教學(xué)計(jì)劃選擇具有代表性的案例，做成PPT文件，在文件中設(shè)置部分具有引導(dǎo)性的問題。在課程正式開始的前4天，將案例文件發(fā)送給每一位實(shí)習(xí)護(hù)士。告知每個(gè)小組的實(shí)習(xí)護(hù)士可以通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)探尋問題的答案，并由小組長進(jìn)行匯總。鼓勵(lì)各組成員內(nèi)部開展課前問題討論。③在課堂上，帶教老師在對(duì)案例進(jìn)行深入講解、演示后，安排各小組實(shí)習(xí)護(hù)士針對(duì)案例中設(shè)置的問題進(jìn)行組間討論，討論期間，帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)小組的討論方向。討論結(jié)束后，帶教老師依據(jù)典型案例構(gòu)建模擬練習(xí)環(huán)境，而小組成員則在組長的分配下各自扮演案例中的崗位角色開展操作練習(xí)，其間，如有疑問可隨時(shí)向帶教老師求助。④課程結(jié)束前15分鐘，帶教老師會(huì)對(duì)課程核心內(nèi)容進(jìn)行整理和概括，并給出案例中所設(shè)置問題的正確答案。此外，對(duì)于課堂上部分表現(xiàn)優(yōu)異的小組應(yīng)給予表揚(yáng)，同時(shí)鼓勵(lì)表現(xiàn)不好的小組再接再厲，幫助其分析導(dǎo)致該結(jié)局的原因，并為其提供正確的引導(dǎo)。

兩組干預(yù)時(shí)間均從入科當(dāng)天開始至出科當(dāng)天結(jié)束，其間，兩組實(shí)習(xí)護(hù)士無中途終止實(shí)習(xí)或連續(xù)請(qǐng)假超過一周情形出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）自主學(xué)習(xí)能力：依據(jù)參考文獻(xiàn)[6]中設(shè)計(jì)的自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士干預(yù)前后的自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)估。該量表共包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)（40分）、合作能力（25分）、自我管理能力（55分）、信息素質(zhì)（30分）四個(gè)維度，總分為25-150分，最終得分越高，說明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。（2）教學(xué)參與度：依據(jù)張娟娟[7]等人設(shè)計(jì)的課堂參與情況量表從認(rèn)知參與（5個(gè)條目）、思維參與（5個(gè)條目）、行為參與（5個(gè)條目）、情感參與（5個(gè)條目）四個(gè)維度對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)參與度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目以Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，從“從未”到“總是”分?jǐn)?shù)依次遞減，量表總分為20-100分，最終得分與教學(xué)參與度成反比關(guān)系。（3）出科考核成績：①采用自制試卷對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一理論考試，試卷總分為120分，其中單項(xiàng)選擇題20題，每題3分，共60分，判斷題10題，每題2分，共20分，綜述題4題，每題10分，共40分，最終得分≥90分為成績合格。②實(shí)踐能力考核：由帶教老師及全科醫(yī)學(xué)科護(hù)士長制定評(píng)分細(xì)則，總分120分，從醫(yī)護(hù)配合度、無菌操作水平、體格檢查、人際溝通四個(gè)維度對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐能力考核，每個(gè)維度30分，由全科醫(yī)學(xué)科護(hù)士長作為考核判定老師進(jìn)行考核分?jǐn)?shù)評(píng)定?？偟梅帧?0分視為成績合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合SW檢驗(yàn)的計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2或校正χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較 干預(yù)前，兩組自主學(xué)習(xí)能力各維度評(píng)分及總分組間比較，無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組自主學(xué)習(xí)能力各維度評(píng)分及總分均較對(duì)照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自主學(xué)習(xí)能力各維度及總分比較(,分)

表1 兩組自主學(xué)習(xí)能力各維度及總分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組教學(xué)參與度比較 干預(yù)前，兩組教學(xué)參與度各維度評(píng)分及總分組間比較，無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組教學(xué)參與度各維度評(píng)分及總分均較對(duì)照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學(xué)參與度各維度及總分比較(,分)

表2 兩組教學(xué)參與度各維度及總分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組出科考核成績比較 干預(yù)前，兩組出科理論考核成績、出科操作考核成績比較，無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組出科理論考核成績、出科操作考核成績均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出科考核成績得分比較(,分)

表3 兩組出科考核成績得分比較(,分)

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3 討論

隨著我國社會(huì)發(fā)展速度的不斷加快，人們生活質(zhì)量也在逐漸提升，對(duì)于醫(yī)療保健方面提出了更高要求，使得全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生[8]。與其他專科護(hù)理相比，全科醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員涉及的知識(shí)范圍更加廣泛，故需全面提升該科室護(hù)理人員的綜合素質(zhì)[9]。而在常規(guī)教學(xué)模式下，實(shí)習(xí)護(hù)士往往是被動(dòng)接受知識(shí)的傳授，很難點(diǎn)燃其學(xué)習(xí)熱情，導(dǎo)致教學(xué)成果并不如人意。故尋找一種高效的教學(xué)方法以幫助全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士能夠更好地成長顯得尤為重要。

作為近年來較為流行的臨床教學(xué)方法之一，TBL教學(xué)法是在團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，融合了教師授課和學(xué)生討論環(huán)節(jié)，能有效培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力[10]。CBL教學(xué)模式是一種以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，其以學(xué)生為中心，可明顯提升教學(xué)質(zhì)量、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[11]。PBL是一種融合了信息處理、團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)和獨(dú)立學(xué)習(xí)理念的教學(xué)方法，通過設(shè)計(jì)和提出問題以激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)思考和理解能力，進(jìn)而取得良好的教學(xué)效果[12]。本研究嘗試將上述三種教學(xué)方法融合使用，以觀察其在全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究組自主學(xué)習(xí)能力各維度評(píng)分及總分均較對(duì)照組高（P＜0.05）。提示在全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士中實(shí)施TBL-CBL-PBL融合式教學(xué)可有效增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力，究其原因是：通過在課程開始之前對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行TBL、CBL、PBL教學(xué)方法的培訓(xùn)，可以幫助實(shí)習(xí)護(hù)士深入了解其中具體內(nèi)容，做好心理準(zhǔn)備。此外，通過組織實(shí)習(xí)護(hù)士以小組的方式進(jìn)行后續(xù)的學(xué)習(xí)，可激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情；帶教老師通過選擇代表性的案例并提出相關(guān)問題，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)士查閱相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)，以尋找案例問題的答案，并開展課前討論，有助于提高其信息處理能力；在課中討論過程中，實(shí)習(xí)護(hù)士為了增強(qiáng)其觀點(diǎn)的合理性，可主動(dòng)尋找相關(guān)的知識(shí)作為支持，從而進(jìn)一步提高了自我管理和學(xué)習(xí)合作的能力。臨近課程結(jié)束時(shí)，帶教老師通過給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)士在課余時(shí)間學(xué)習(xí)，無形中增加了其自主學(xué)習(xí)動(dòng)力。以上各種因素均能對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)產(chǎn)生正面推動(dòng)作用。

一項(xiàng)研究[13]結(jié)果表明，采用PBL-TBL-CBL的教學(xué)方法可以有效促進(jìn)學(xué)生課堂參與度的提升。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究組教學(xué)參與度各維度評(píng)分及總分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。提示實(shí)施TBL-CBL-PBL融合式教學(xué)可改善全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士的教學(xué)參與度情況。與上述研究結(jié)果基本一致，分析其原因在于：TBL-CBL-PBL融合式教學(xué)模式之下，通過分組形式將實(shí)習(xí)護(hù)士劃分為若干小組，有助于提升組內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)士的團(tuán)隊(duì)精神，相互激勵(lì)、監(jiān)督，加之在課前通過對(duì)案例問題答案的尋找，亦可激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士的探知欲望，對(duì)于提高其情感參與維度評(píng)分具有促進(jìn)作用；在課中通過帶教老師對(duì)案例詳細(xì)講解及組織小組開展討論，亦可促進(jìn)其認(rèn)知參與維度評(píng)分增長；在對(duì)案例進(jìn)行模擬練習(xí)過程中，實(shí)習(xí)護(hù)士可按照分工對(duì)案例進(jìn)行操作，可強(qiáng)化行為參與效果；在課程結(jié)束時(shí)，帶教老師鼓勵(lì)表現(xiàn)不佳的小組，并給予正確引導(dǎo)，亦可提升其思維能力及參與能力。在以上原因共同作用之下，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)參與度的提升均起到積極影響。本研究還發(fā)現(xiàn)：干預(yù)后，研究組出科理論考核成績、出科操作考核成績均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采用TBL-CBL-PBL融合式教學(xué)能夠有效強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)于相關(guān)護(hù)理知識(shí)與操作技能的掌握能力。其原因可能與該教學(xué)模式可明顯提升實(shí)習(xí)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力及教學(xué)參與度，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)而提升了學(xué)習(xí)效率有關(guān)。這與馬靖媛[14]等人的研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，對(duì)全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)施TBL-CBL-PBL融合式教學(xué)可顯著提升其自主學(xué)習(xí)能力、教學(xué)參與度及出科考核成績。但本研究仍有以下不足之處：樣本量選取較少，樣本個(gè)體之間可能存在差異，進(jìn)而對(duì)研究結(jié)果造成影響，未來需擴(kuò)大研究樣本量，以期獲得更具準(zhǔn)確性的研究結(jié)果。